Альдостерома (альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника, первичный гиперальдостеронизм, синдром Конна) — гормонопродуцирующая опухоль, возникающая в коре надпочечников. Новообразование характеризуется повышенной секрецией гормона — альдостерона.
Термин «альдостерома» является морфологическим определением возникшего новообразования надпочечника, его клинические проявления в виде синдрома Конна и избыточная автономная выработка альдостерона опухолевыми клетками, определяемая как первичный гиперальдостеронизм становятся фактически синонимами этого патологического процесса.
Альдостерома формируется в клубочковом эпителии коры надпочечников и относится к гормональноактивным опухолям надпочечников. По данным статистики опухолей надпочечников при случайном выявлении новообразований этой локализации около 1% после гистологического обследования можно отнести к альдостеромам. Чаще альдостеромы обнаруживают у женщин - 2:1 по сравнению с мужчинами в возрасте 20—50 лет и редко у детей. Более чем в 90% случаев это доброкачественная опухоль, злокачественная форма — карцинома, выявляется приблизительно в 5% случаев всех альдостером.
Альдостерон — гормон, конечный метаболит в синтезе минералокортикоидов. Связываясь с минералокортикоидным рецептором в цитоплазме клеток дистальной извитой трубочки и собирательного протока нефрона, альдостерон повышает экспрессию и активирует натриево-калиевые насосы. Основным регулятором синтеза альдостерона является ренин-ангиотензиновая система (ангиотензин) и ионы калия. Возникающие клинические изменения при нарушении содержания альдостерона объясняются его влиянием на обмен электролитов — калия, натрия и воды.
Характерными биохимическими признаками альдостеромы служат возникающая при избытке альдостерона гипокалиемия (снижение содержания калия), задержка натрия и умеренный метаболический алкалоз с повышением рН крови, происходящий в результате увеличения содержания бикарбоната в крови и снижением хлоридов. В свою очередь, задержка натрия служит причиной увеличения объема циркулирующей крови и развитием артериальной гипертонии. Именно артериальная гипертония является одним из важных клинических проявлений альдостеромы.
В большинстве случаев альдостеромы локализуются в одном из надпочечников и только в 6% случаев это двустороннее поражение надпочечника.
Важность своевременной постановки диагноза и установления наличия опухолевого образования в надпочечнике заключается в том, что избыток альдостерона служит причиной развития гипертонии.
Полагают, что первичный гиперальдостеронизм (гиперальдостеронизм — это синдром, обусловленный повышенной секрецией гормона альдостерона) распространен среди пациентов с артериальной гипертонией в диапазоне от 10 до 30% .
По разным данным заболеваемость первичным альдостеронизмом может варьировать в пределах 1-2% за год, а альдостерома в 65% случаев может быть его причиной (по другим данным у 70-80% больных). Впервые это синдром был описан в 1955 году американским эндокринологом Джером Конном. Он описал течение болезни пациентки, у которой в течение 7 лет отмечались приступы выраженной мышечной слабости, доходящие до пареза нижних конечностей, мышечные спазмы и подергивания, судороги в верхних конечностях, артериальная гипертония. Впоследствии у пациентки была удалена односторонняя доброкачественная опухоль надпочечника, продуцирующего избыток альдостерона.
Синдром Конна проявляется относительно редкой формой артериальной гипертонии, он также сопровождается слабостью и полиурией (увеличение выделения мочи за сутки).
По данным литературы, у детей наиболее частой из опухолей надпочечников является нейробластома, занимающей пятое место среди всех онкологических заболеваний, а альдостерому в ранние периоды жизни выявляют крайне редко.
Симптомы
Основные клинические симптомы, формирующиеся при наличии аденомы коры надпочечников, связаны с избыточной продукцией альдостерона клетками опухоли и реализацией биохимического действия этого гормона. К таким основным проявлениям относят триаду, характеризующую синдром Конна — сердечно-сосудистые, нервно-мышечные и почечные.
Возникающая задержка натрия при первичном альдостеронизме из-за формирования аденомы вызывает повышение артериального давления, что является доминирующим клиническим проявлением синдрома Конна. Артериальная гипертензия - один из самых постоянных симптомов гиперальдостеронизма. Артериальная гипертония чаще высокая, стабильная, но у некоторых больных наблюдается кризовый вариант течения гипертонии. Повышенное содержание альдострона оказывает прямое повреждающее влияние на миокард, сосудистую стенку. При длительном течении артериальной гипертензии определяется альдостеронзависимая гипертрофия миокарда.
Снижение содержания калия в крови (гипокалиемия) из-за его потери с мочой служит причиной нейромышечных проявлений альдостеромы, из которых наиболее частым является мышечная слабость. В большинстве случаев на фоне прогрессирующей гипокалиемии мышечная слабость мышц (гипокалиемические параличи) становится более выраженной. Она возникает в отдельных группах мышц, чаще в конечностях, в области шеи. Больные предъявляют жалобы на слабость во всех мышцах тела, им трудно поднять руки или голову, некоторые даже не могут передвигаться, возникают судороги в икроножных мышцах. Мышечная слабость может возникать в любое время суток, отмечается внезапное развитие приступов пароксизмальных параличей (миоплегии). Пациенты также могут предъявлять жалобы общего характера — повышенная утомляемость, головная боль.
Снижение содержания калия приводит к развитию гипокалиемической нефропатии, которая становится причиной появления почечных симптомов — избыточного выделения мочи (полиурия), усиленной жаждой (полидипсия), увеличением выделения мочи в ночное время (никтурия). В тяжелых случаях при потери калия выявляются парастезии (ощущение мурашек на коже, жжения, покалывания) и тетания (судорожные приступы) с высокой вероятностью развития рабдомиолиза.
Развитие метаболического алкалоза (защелачивания крови), как полагаю, является результатом выведения почками калия и ионов водорода.
Формы
По гистологическому строению альдостерома представляет собой доброкачественную опухоль. В 5% случаев это альдостеронсекретирующая карцинома.
Причины
Основная причина избыточного синтеза корой надпочечников альдостерона служит одиночная аденома надпочечников. В большинстве случаев это одиночные четко очерченные новообразования диаметром до 3 см с односторонней локализацией. Они нечувствительны к ангиотензину II и не практически зависят от уровня секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ). Помимо альдостерона опухолью избыточно синтезируются и другие промежуточные минералокортикоиды —дезоксикортикостерон, кортикостерон.
До настоящего времени причины, вызывающие опухолевое перерождение клеток не выяснены.
Размеры такой опухоли обычно находятся в пределах 0,5-3 см, поэтому иногда ее называют малой аденомой надпочечника. В редких случаях причиной первичного альдостеронизма может быть злокачественная опухоль — карцинома коры надпочечника.
Повышение синтеза альдостерона надпочечниками при первичном альдостеронизме вызвано только патологией надпочечника, а не повышением активности ренина, поскольку увеличение объема циркулирующей крови при первичном альдостеронизме приводит к подавлению выработки ренина и, следовательно, ангиотензина II, вызывающего быстрое повышение артериального давления. Поэтому увеличение синтеза альдостерона и понижение активности ренина возникают только при первичном альдостеронизме.
Следует сказать, что причиной развития первичного гиперальдостеронизма/синдрома Конна и его клинических проявлений помимо образования аденомы, секретирующей альдостерон, могут быть и другие патологические состояния надпочечников: 1. Односторонние надпочечниковые гиперплазии; 2. Альдостеронсекретирующие карциномы; 3. Эктопическая продукция альдостерона (выработка гормона опухолями других органов — яичников, яичек, щитовидной железы, кишечника и др.); 4. Идиопатический гиперальдостеронизм с наличием двусторонней гиперплазии надпочечников; 5. Семейный первичный гиперальдостеронизм 4-х типов (редкие формы, наследственной этиологии, часть из их с аутосомно-доминантным типом наследования).
Методы диагностики
Диагностика обычно осуществляется врачом-кардиологом, терапевтом, хирургом на основании данных клинического осмотра, жалоб больного. Подтверждение диагноза обязательно проводится при помощи лабораторных и инструментальных методов исследования.
Большое значение в диагностике гиперальдостеронизма имеют наличие характерных клинических признаков — повышение артериального давления (выявляется у всех больных), мышечный синдром (регистрируется у 35-75% пациентов), нарушение функции почек.
Часто у пациентов единственным симптомом может быть только повышение артериального давления и выставляется диагноз — гипертоническая болезнь, без уточнения причины.
Важно отличить первичный гиперальдостеронизм, вызванный аденомой от индуцированного гиперплазией коры надпочечников. Это важно для выбора лечения. При аденоме, как правило, эффективно хирургическое лечение, а при гиперплазии надпочечника лечение терапевтическое.
В биохимическом анализе крови определяется гипокалиемия (снижение содержания калия в крови), содержания натрия может быть нормальным. Содержание альдостерона при первичном гиперадостеронизме, как правило, повышено, при одновременном снижении активности ренина. Снижение активности ренина исключает диагноз вторичного альдостеронизма, при котором повышение синтеза альдостерона корой надпочечников происходит в результате причин, исходящих не из надпочечников, а в повышенном синтезе ренина почками. Часто решающим критерием для постановки диагноза становится именно определение альдостерон-ренинового соотношения. Для наиболее точной постановки диагноза забор крови для определения содержания альдостерона проводят из надпочечников вен исходящих от левого и правого надпочечников. Повышение содержания альдостерона в одном надпочечнике, скорее указывает на наличие адомомы, повышение в образцах двух вен — наиболее характерно для гиперплазии надпочечников.
В общем и биохимическом анализе мочи выявляется гипоизостенурия, щелочная реакция мочи и альбуминурия.
Для подтверждения диагноза — первичный альдостеронизм, проводят определение содержания альдостерона в суточной моче после натриевой нагрузки. Повышение экскреции альдостерона при содержании в моче натрия более 150 мэкв будет свидетельствовать в пользу первичного альдостеронизма.
После установления диагноза первичный альдостеронизм, проводят ортостатическую пробу (забор крови в положении лежа и стоя), которая позволяет дифференцировать его причину — наличие аденомы или наличие идиопатического гиперальдостеронизма.
Для установления локализации опухоли назначают визуализирующие методы диагностики — ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Обычно доброкачественная альдостерома (аденома надпочечника) имеет размеры до 3см, в то время как злокачественные новообразования — карциномы превышают это размер. Следует учитывать, что доброкачественные аденомы имеют средний размер 0,8-2 см, поэтому размерность срезов КТ должна быть менее 1 см. Опухоли могут очень небольшие, поэтому визуализировать их затруднительно. Для уточнения локализации опухоли проводят также сцинтиграфию с мечеными фармпрепаратами (131I метилнорхолестерин), осуществляют также аортографию.
Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, протекающих с повышение артериального давления — артериальной гипертонией различного генеза, вторичным альдостеронизмом, феохромоцитомой, гиперплазией коры надпочечников, болезнями почек.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови (включая определение содержания альдостерона, ренина, калия, натрия, кислотно-основного состояния крови).
- Поведение ортостатической пробы.
- Определение содержания альдостерона в суточной моче (нагрузка с натрием).
- Общий анализ мочи.
- Определение альбумина в моче.
- Основные используемые инструментальные исследования
- Компьютерная томография (КТ) надпочечника.
- Магнитно-резонансная томография надпочечников (МРТ).
- Сцинтиграфия надпочечников.
- Ангиография.
Лечение
С начала 2000 года лапароскопическая адреналэктомия (удаление надпочечников) была принята как золотой стандарт для лечения доброкачественных опухолей надпочечников. Этот метод наиболее предпочтителен, поскольку отличается меньшим количеством раневых осложнений и более быстрым периодом восстановления. Хирургическое удаление альдостеромы у 50—60% больных приводит к нормализации или значительному снижению артериального давления через несколько месяцев. У большинства оперированных происходит нормализация содержания калия через неделю после операции, однако артериальная гипертония в ряде случаев сохраняется, и они нуждаются в гипотензивных препаратах, но уже в меньшем количестве, чем до адреналэктомии. Прогноз при адекватном лечении в целом благоприятный.
Осложнения
Осложнения при альдостероме являются фактически клиническими проявлениями болезни — повышение артериального давления, нарушение нейромышечной проводимости (мышечная слабость, парастезии, судороги, тетания), нарушения со стороны функции почек (никтурия, полиурия). Повышение артериального давления может привести к ретинопатии и отеку диска зрительного нерва. При наличии рака надпочечника с повышенной выработкой альдостерона пятилетняя выживаемость составляет 35%.
Профилактика
Профилактики от развития новообразований надпочечника не существует.
Какие вопросы следует задать врачу
Есть ли отличительные признаки течения гипертонии при альдостероме от гипертензии, возникшей от других причин ?
Советы
Если Вы определили у себя повышение артериального давления, заметили повышенную мышечную слабость — не занимайтесь самолечением. Пройдите диагностику, не исключена возможность развития аденомы надпочечника.
