Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — это нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся нарушением оттока мочи из почки в нижние отделы мочевыделительной системы.
Патология характеризуется расширением чашечно-лоханочного сегмента почки, повышением внутрилоханочного давления с прогрессирующей атрофией ее паренхимы и ухудшением всех основных почечных функций. Механизм этих нарушений - нарушение оттока мочи из лоханки и чашечки, а также изменение циркуляции крови в почечной паренхиме. После формировании гидронефроза при морфологическом исследовании тканей почки хорошо видна закономерность прогрессирующего развития склероза, изменение структуры стромы и атрофия паренхимы почек, степень выраженности которых зависит от длительности заболевания и выраженности обструкции мочевыводящих путей. Поэтому, гидронефроз, предоставленный естественному течению, в отсутствии адекватного лечения приводит к гибели почки, а при двустороннем процессе и единственной почке оканчивается почечной недостаточностью.
Гидронефроз считается одним из распространенных заболеваний мочевой системы пациентов любого возраста, часто протекает бессимптомно.
По данным статистики пороки развития мочеполовой системы составляют 30% от всех внутриутробно выявленных аномалий, а среди них гидронефроз является одной из наиболее часто обнаруживаемых патологий, наблюдаемых примерно у 1-5% всех беременностей.
Стеноз лохано-мочеточниковой части мочевыделительного тракта занимает второе место по частоте встречаемости после транзиторного гидронефроза среди причин внутриутробно гидронефроза.
Гидронефроз у новорожденных регистрируется с частотой 1:1500. Причем у мальчиков он определяется в 2 раза чаще, чем у девочек, в соотношении 5 : 2 и чаще с левой стороны.
У взрослых гидронефроз обычно выявляется в возрасте 20-40 лет у 1% обследованных, а по данным вскрытий, проводимых и по разным причинам, патология выявляется почти в 3 % случаев. У женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. При достижении 40 летнего возраста гидронефроз нередко проявляется при наличии других заболеваний, например, прослеживается связь с заболеваниями предстательной железы.
Симптомы
В преобладающем большинстве случаев гидронефроз протекает без выраженной симптоматики и лишь при появлении изменений со стороны мочеиспускательной системы является поводом обращения к врачу.
Характерными клиническими признаками сформировавшегося гидронефроза служат периодически возникающая боль в животе или поясничной области на стороне поражения, тошнота, рвота, гематурия, признаки инфекции мочевыводящих путей.
Во многих случаях невыраженные тупые боли в пояснице или в подреберье на стороне поражения почки пациенты связывают не с ее поражением, а другими причинами (например, с радикулитом или остеохондрозом). Поводом обратиться за помощью обычно служит присоединие инфекции и выраженное нарушение вывода мочи, что сопровождается заметным усилением интенсивности болей или повышением температуры тела.
Выраженность клинических проявлений зависит главным образом от стадии заболевания, причины обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте и имеющихся осложнений.
Первыми симптомами могут стать боль в поясничной области, повышение температуры тела, увеличение числа позывов к мочеиспусканию, повышение артериального давления. Боль может быть единственным проявлением гидронефроза. Она может иметь разнообразный характер в области поражения - от тупых и ноющих до выраженных как при почечной колике. Почечная колика развивается при острой закупорке мочевого протока, обычно камнем, находящихся в полости почек. При развитии инфекции мочевых путей происходит повышение температуры тела, озноб, изменения в анализах мочи. Макрогематурия развивается относительно редко (в 20% случаев) из-за резкого повышения давления внутри лоханок.
При осмотре обнаруживается пальпируемое объемное опухолеподобное образование в подреберье со стороны поражения. Двухсторонняя форма гидронефроза постепенно прогрессирует в хроническую почечную недостаточность. Пациенты предъявляют жалобы на никтурию (повышенное мочеиспускание в ночное время), жажду, тошноту, отеки и повышение артериального давления. Определяется анемия и олигоурия (уменьшение суточного диуреза менее 500 мл).
Формы
По этиологии выделяют две основных формы гидронефроза — первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный).
Исходя из локализации, гидронефроз может быть одно- или двухсторонним.
По наличию или отсутствию микроорганизмов гидронефроз подразделяют на асептический (неинфекционный) или он может быть инфицированным.
В течение гидронефроза выделяют три стадии:
1-я стадия — начальный гидронефроз, расширение лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением почечной функции или без нарушений;
2-я стадия — ранний гидронефроз, при котором происходит расширение лоханки и чашечек почки (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы и значительным нарушением ее функции, начинающимися признаками атрофии.
3-я — финальная стадия гидронефроза, характеризуется выраженным
расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. Ряд авторов подразделяют эту стадию на стадию гидронефроза, которая потенциально обратима и стадию гидронефроза, при которой почечная паренхима атрофируется и изменения носят необратимый характер.
Предложена классификация гидронефроза по оценке состояния чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек: I степень — расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия); II степень — расширение почечной лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия); III степень — расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы; IV степень — расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы.
Причины
Основным механизмом, приводящим к развитию гидронефроза служит препятствие к оттоку мочи из почки вследствие сужения в области лоханочно-мочеточникового сегмента различного характера. Причины нарушения оттока мочи довольно разнообразны — их подразделяют на врожденные и приобретенные.
К основным врожденным (первичным) причинам относят: аномалии сосудов (аномалия развития почечной артерии) или мочевыводящего тракта; высокое отхождение мочеточника; аберрантный сосуд почки; врожденные клапаны в мочеточнике; врожденные стриктуры (сужение) мочеточника.
Вторичный (приобретенный) гидронефроз является следствием рубцовых изменений лоханочно-мочеточникового сегмента различного происхождения, а также результатом осложнений различных заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи из почки. К таким основным причинам относят — воспалительные заболевания мочевого тракта, новообразования в мочевых путях, мочекаменная болезнь, опухоль в лоханке и в предстательной железе, опухоли шейки матки, метастазы в брюшной полости, заболевания спинного мозга или его травмы, травмы, приводящие к сужению мочевых путей. Не редким случаем является развитие признаков гидронефроза во время беременности, когда увеличивающаяся матка может давить на мочевыводящие пути.
Патогенез гидронефроза описывают следующим образом. Вследствие нарушенного оттока мочи происходит увеличение давления внутри лоханок, что, в свою очередь, приводит к затруднению выделению мочи из сосочков в чашечки и развитию пиелоренальных рефлюксов. Эти изменения затем вызывают отек с воспалением почечной паренхимы и интерстициальной ткани, сдавление почечных вен с нарушением внутрипочечной гемодинамики. Как итог (при отсутствии лечения) развивается атрофия паренхимы почек, сморщивание почки и полное нарушение ее функциональных свойств.
Методы диагностики
Диагностика гидронефроза проводится врачом-урологом, нефролог и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, применения инструментальных методов обследования.
При осмотре пациента (особенно у астеников) при значительном увеличении почки на стороне поражения пальпируется объемное образование и может быть заметна деформация.
Лидирующими инструментальными методами диагностики гидронефротической трансформации являются — ультразвуковое исследование (УЗИ), а наиболее точными и достоверными методами служат обзорная и экскреторная урография и компьютерная томография (КТ) почек, верхних мочевыводящих путей с болюсным контрастированием. Данные методы позволяют определить причину гидронефроза, установить локализацию обструкции мочевых путей.
Гидронефроз часто выявляется при ультразвуковом исследовании, которое проводили по другим поводам и не редко уже на стадиях, требующих немедленного лечения.
Функциональные способности почек определяют при помощи почечной ангиографии, ренографии и сцинтиграфии. После введения фармпрепарата меченого радиоактивной меткой он выводится с почками по мочевыводящим путям, что позволяет визуализировать процесс прохождения мочи. Методом, обладающим высокой разрешающей способность, является магнитно-резонансная томография (МРТ) почек и мочевых путей.
Микционная контрастная цистография используется при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс и инфравезикальную обструкцию.
В биохимическом анализе крови при двустороннем гидронефрозе и развитии почечной недостаточности может определяться повышение содержание мочевины и креатинина, гиперкалиемия.
В клиническом анализе крови изменения могут не определяться. Увеличение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), сдвиг лейкоцитарной формулы и ускорение СОЭ, скорее всего, признаки присоединения инфекции мочеполового тракта. При подозрении на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей. Инфицирование мочевых путей может проявиться лейкоцитурией, бактериурией, пиурией (гной в моче).
В анализах мочи наряду с макрогематурией чаще определяется микрогематурия, что служит признаком наличия мочекаменной болезни.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови.
- Общий анализ мочи. Микроскопическое исследование мочи.
- Биохимическое исследование мочи (белок, глюкоза).
- Биохимическое исследование крови (включая креатинин, мочевину, калий, натрий).
Основные инструментальные методы исследования
- Ультразвуковое исследование почек (УЗИ).
- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Ангиография, ренография, сцинтиграфия, микционная контрастная цистография.
Лечение
Лечение гидронефроза в основном подразумевает хирургическое вмешательство для восстановления оттока мочи, сохранение функции почки — способности образовывать мочу и ее выделение.
Консервативное лечение/наблюдение возможно у больных в начальных стадиях развития патологии. Оно допускается при отсутствии любых осложнений и прогрессирующего нарушения функции почки, что может быть при небольшом увеличении лоханок почки и при нормальном тонусе чашечек. Считается, что при легком течении гидронефроза он может разрешиться самостоятельно. У возрастных пациентов с врожденной формой гидронефроза не приводящего к сморщиванию почки оперативное лечение может не потребоваться. Такая терапия направлена на улучшение проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента, ее сократительной способности и кровоснабжения. При необходимости проводят антибактериальную терапию.
Тем не менее, медикаментозное лечение не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке пациента к оперативному лечению и предотвращению осложнений гидронефроза.
Основными показаниями для хирургической коррекции мочевых путей и лоханок почки считают ухудшение функционального состояния почки, что развивается из-за постепенно прогрессирующей расширении чашечно-лоханочной системы почки, хронизацию и рецидивы пиелонефрита, наличие камней.
При тяжелом течении гидронефроза необходимо хирургическое вмешательство, цель которого - устранение причины гидронефроза.
Оперативное лечение заключается в удалении участка сужения и создание анастомоза между лоханкой и мочеточником для возобновления нормального прохождения мочи. При структуре мочеточника или уретры для отвода мочи на первых этапах операции проводят их стентирование.
При гидронефрозе, развившемся в результате мочекаменной болезни, проводят удаление камней или их разрушение методом литотрипсии.
Хирургический доступ во многих случаях проводят лапароскопически, поскольку открытый доступ травматичен.
Нефрэктомия (удаления почки) проводится пациентам в терминальной стадии, когда почка уже не выполняет свою функцию.
Осложнения
Основными осложнениями гидронефроза являются — пиелонефрит (воспаление преимущественно интерстициальной ткани почек, лоханки и чашечек), почечная недостаточность, нагноение почки (пионефроз), сепсис, разрыв почки, полная атрофия/сморщивание почки.
Профилактика
При первичной форме гидронефротической трансформации (врожденный гидронефроз) мер профилактики не существует.
Профилактика приобретенной формы гидронефроза состоит в удалении причин, приводящих к развитию патологии, например, удаление камней, снижение нагрузок на почки — соблюдение водно-солевого баланса, исключение чрезмерного употребления соли и сладкого. Необходимо исключить причины, вызывающие воспалительные процессы в мочевыделительном тракте — при позывах на мочеиспускание «не терпеть», исключить алкоголь и курение, вести подвижный образ жизни.
Советы
Поскольку в начале гидронефроз часто протекает без выраженных клинических признаков, а у Вас уже имеются какие-либо патологии мочевыводящих путей — проводите мониторирование своего состояния и обращайтесь к врачу для профилактических осмотров.
