Вплоть до начала 90-х годов ХХ века считалось, что новорожденные не чувствуют боли, и потому множество болезненных процедур проводили без анестезии. Отголоски этого заблуждения до сих пор есть как в традициях обрезания младенцев, так и, к сожалению, в медицине. Даже специалисты считали, что младенцы из-за незрелости нервной системы боль не ощущают, а если ощущают, то не запоминают, и последствий не будет. А анальгетики связывались с повышенным риском осложнений.
Все изменилось, когда в 90-х опубликовали масштабное исследование К. Ананда из США. С тех пор проблемы контроля боли и обезболивания привлекли внимание ученых и медиков. И, разумеется, волнуют родителей.
Новорожденный и боль: когда ребёнок способен ее ощутить?
Ребёнок способен воспринимать боль еще на стадии эмбриона: система восприятия формируется на 9 неделе вынашивания и заканчивает формирование к 23-ей. Таким образом даже при преждевременном появлении на свет анатомическое и функциональное состояние ноцицептивной системы позволяет воспринимать боль всем детям, включая глубоко недоношенных.
Более того, младенческий возраст характеризуется такими свойствами неонатальной системы, как низкий болевой порог, повышенная длительность реакций, широта рецепторных областей и незрелость нисходящего контроля. А это означает, что младенцы намного сильнее, обширнее и дольше чувствуют болевое воздействие.
Сознательное запоминание и воспроизведение воспоминаний о боли в раннем возрасте, конечно, недоступно. В том смысле, как помнят события взрослые, ребёнок боль не воспринимает. Но это не означает, что она на него не действует даже в отдаленном будущем.
Исследования доказывают, что многократное ощущение боли младенцем вызывает как ближайшие, так и отдаленные негативные эффекты.
Причина – в чрезмерном отклике центральной нервной системы, который меняет и вызывает повреждения нормального развития синапсов, что способствует структурным и функциональным изменениям в тканях и работе головного мозга.
В исследовании изучали длительные последствия у малышей, долго пребывавших в отделениях интенсивной терапии. Среди нейроповеденческих изменений были отмечены нарушения нервно-психического развития, социальных аспектов, задержку формирования функции и длительности внимания, нарушения способностей к обучению.
Сильная или многократная боль у грудных детей способна вызвать внутрижелудочковые кровоизлияния, ишемию тканей головного мозга, перивентрикулярную лейкомаляцию. Она увеличивает вероятность септических инфекций, нарушений свертываемости крови, метаболического ацидоза. В итоге среди этой группы детей было выявлено повышенное количество летальных исходов в неонатальном периоде, не связанных с первичными последствиями патологии.
Как понять, что младенцу больно?
Понять, как часто возникает боль и какого она характера, непросто. Диагностируют болевой синдром у младенцев только косвенно, по таким показателям, как частотность патологий, сопровождающихся болевым синдромом, количество болезненных процедур, анализ состава препаратов и методов обезболивания, а также по мнению родных ребёнка и медперсонала, который вовлечен в лечение.
Боль возникает при соматических и хирургических патологиях, при различных манипуляциях (уколах, пункции, катетеризации, респираторной терапии, включая искусственную вентиляцию легких), при оперативном вмешательстве и восстановительном периоде.
Однако болевые ощущения у детей могут появляться также при некомфортной позе, продолжительном статичном положении, замене повязок, пластыря, в процессе промывания катетера.
Если боль долгая и/или повторяющаяся, активируется механизм роста восприимчивости к повторному раздражению, и выраженный дискомфорт могут вызывать даже обычные уходовые процедуры – переодевание, взвешивание, кормление, измерение температуры тела и т. д.
Исследования в клиниках Европы и США выявили, что новорожденный в отделении интенсивной терапии ежедневно переносит от 6 до 16 агрессивных процедур и до 372 болезненных манипуляций. А некоторые дети – более 750. При этом частота применения обезболивающих крайне низка: 0,8-32%. Без анестезии проводились и до сих пор проводятся не только процедуры, но и операции – от обрезания крайней плоти и иссечения абсцесса до пластики брюшной стенки.
Устройства, которые помогли бы определить наличие боли, отсутствуют даже для взрослых: в более старшем возрасте можно анализировать жалобы пациентов. На данный момент разработано около 40 методик выявления боли у новорожденных, но «золотой стандарт» диагностики не выработан.
Еще Чарльз Дарвин в 1872 году дал точное описание признаков боли и дискомфорта у младенцев: «...пронзительно и долго кричат, их веки плотно сжаты, так что вокруг глаз и на лбу образуются морщинки. Рот широко открывается, губы вытягиваются особым образом, так что рот становится квадратным».
Однако проблема в том, что больной ребёнок не всегда способен хоть как-то реагировать. В ближайших перспективах диагностики – технология биспектрального индекса, отслеживание динамики внутричерепного давления, церебрального кровотока, кожной проводимости и так далее.
Сегодня же специалисты настаивают: нельзя ждать, когда появятся методики для определения «больно или нет», надо действовать на опережение: контролировать и предупреждать дискомфорт, то есть использовать неинвазивные методики измерения, катетеры продолжительного использования, механические скарификаторы и иные устройства пониженной травматизации, вместо укола в пятку выбирать пункцию вены и т. п. От медицинского персонала требуется обосновывать назначенные болезненные манипуляции и привлекать к их проведению высококвалифицированных специалистов.
Сопутствующие методы предотвращения боли
Фармакологические методы анальгезии, подбор препарата, выбор дозы и времени воздействия даже локальных аппликаторов с обезболивающим – вопрос врача. Но медицинский персонал и сами родители могут использовать и иные способы профилактики боли.
К ним относят пеленание, ношение ребёнка на себе (метод «кенгуру»), контакт с матерью как комплексное обонятельное и мультичувствительное воздействие. Такие способы способствуют активизации воротного механизма, контролирующего боль, а также стимулируют высвобождение эндорфина, обладающего свойством анальгетика.
Еще один наиболее изученный, эффективный и доступный метод нелекарственного обезболивания – раствор сахарозы/глюкозы за 2 минуты до манипуляции перорально (каплями в рот через шприц без иглы или с соски). Нанесение на соску-пустышку предпочтительно из-за доминирующего положительного раздражителя акта сосания. А сладкий вкус помогает высвобождению опиоидов. Этот же метод работает и с детьми намного старше.
В комбинации лекарственных и немедикаментозных способов эффект обезболивания усиливается. Специалисты также советуют объединять и проводить болезненные манипуляции до положительного события, например, до кормления, перед контактом с матерью.
О том, что новорожденным больно, и эта боль может сильно повлиять на настоящее и будущее здоровье ребёнка, надо знать и родителям, и медицинскому персоналу, и добиваться наиболее гуманных способов терапии малыша. Он не обязан терпеть только потому, что не может рассказать о боли.
Право ребёнка любого возраста на получение эффективного и безопасного обезболивания и лечения закреплено Федеральным законом РФ 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
