Сахарный диабет — сложное заболевание, не поддающееся полному излечению. Однако у современной медицины есть способы предупредить тяжелое поражение сетчатки и сохранить зрение надолго. Узнайте о них вместе с Medaboutme!
Эпидемия диабета
Сахарный диабет очень распространен. На 1 января 2018 года в России насчитывалось 4 264 445 больных этой болезнью. В последние годы во всем мире отмечается стремительный рост заболеваемости диабетом. При таких темпах через 20 лет каждый десятый житель Земли будет иметь этот диагноз.
Поражение сетчатки глаза является типичным осложнением болезни. Офтальмологи называют это состояние диабетическая ретинопатия. Вероятность этого события тем выше, чем больше стаж заболевания. Так, при диабете 1 типа через 20 лет от начала болезни это осложнение встречается у всех пациентов, при диабете 2 типа — только у 2/3 больных.
При отсутствии лечения диабетическая ретинопатия постепенно прогрессирует и ведет к необратимому поражению сетчатки. Итогом болезни является слепота. Это состояние занимает четвертое место среди причин инвалидности по зрению.
Почему страдает сетчатка?
Причиной диабетической ретинопатии является поражение мелких сосудов сетчатки — капилляров. Если уровень сахара повышен, то избыток глюкозы проникает в эндотелий. Это самый внутренний слой сосуда, он контактирует с кровью. Здесь глюкоза трансформируется в сорбитол. Он способен накапливаться в клетке и существенно изменять осмотическое давление. Это ведет к нарушению функции эндотелиальной клетки и даже ее гибели.
Из-за этого на внутренней поверхности сосуда откладываются нити фибрина, легко образуются тромбы, нарушающие циркуляцию крови. Небольшие артерии сетчатки обычно делятся на две ветви. При тромбировании одной из них в «зоне ответственности» этого сосуда возникает недостаток кислорода — ишемия. Такой участок практически не снабжается кровью.
Сосуды, принимающие кровь от второй ветви, страдают от избыточного давления. Из-за этого легко образуются деформации сосудистой стенки — микроаневризмы, повышается проницаемость капилляра. Возникает локальный отек сетчатки. Обмен веществ в этой зоне также нарушается.
Когда эти изменения накапливаются, вся сетчатка начинает страдать от недостатка кислорода. Ее клетки начинают выделять вещества, способствующие росту новых сосудов. Это сосудистый эндотелиальный фактор роста. В мировой литературе используется термин VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Количество этого вещества в полости глаза возрастает примерно в 20 раз.
Его усиленная выработка ведет к росту новых сосудов. Однако они отличаются отсутствием мышечного слоя. Дефектная стенка легко повреждается даже при небольших колебаниях артериального давления. Это ведет к кровоизлияниям в сетчатку и стекловидное тело. Такое кровоизлияние может значительно снижать зрение. Кроме того, VEGF повышает проницаемость сосудов сетчатки. Это усугубляет имеющийся отек.
Кроме фактора роста сосудов, вырабатываются и другие биологически активные вещества. Они вызывают разрастание фиброзной ткани. Она отнимает остатки зрения и часто ведет к отслойке сетчатки.
В далеко зашедших стадиях диабетической ретинопатии новообразованные сосуды могут не только занять всю площадь сетчатки, но и прорасти в угол передней камеры глаза. Это небольшое пространство в месте соединения радужки и роговицы. Оно играет важную роль в поддержании нормального внутриглазного давления.
При разрастании там сосудов отток внутриглазной жидкости затрудняется. Это ведет к постоянному и значительному повышению внутриглазного давления. Такая глаукома часто сопровождается болевым синдромом и ведет к быстрой утрате зрения. Это заболевание с трудом поддается лечению.
Лазеркоагуляция сетчатки
Этот метод применяется для лечения диабетической ретинопатии на протяжении уже около 30 лет. Энергия лазерного луча превращается в тепло и поглощается сетчаткой. Здесь возникает микроожог, следствием которого является воспаление. После его стихания формируется рубцовая ткань. Это сопровождается разрушением сетчатки и сосудов на данном участке.
Объём лазерного вмешательства зависит от площади поражения сетчатки. Если она вовлечена целиком, используют панретинальную лазеркоагуляцию. Если патологические изменения сосредоточены в одном месте, то врач выполняет фокальную лазеркоагуляцию.
Лазерные коагуляты в центральной части глазного дна наносят с большой осторожностью. Эта зона отвечает за четкое видение контуров предметов при дневном свете и различение цветов. Ее повреждение грозит нарушением этих важных функций.
В итоге процедуры часть сетчатки и сосудов гибнет. Однако это мало влияет на остроту зрения. Ведь поврежденная зона отвечала за периферическое и сумеречное зрение. А фактора роста сосудов теперь вырабатывается гораздо меньше. Это значительно снижает скорость прогрессирования диабетической ретинопатии. В результате острота центрального зрения долго остается высокой.
Эффективность лазеркоагуляции подтверждена многочисленными исследованиями. На большом количестве больных показано, что после вмешательства хорошее зрение сохраняется гораздо дольше, чем без него.
Как проходит процедура?
Лазеркоагуляция начинается с закапывания капель для расширения зрачка. Затем проводится местная анестезия также с помощью капель. Однако некоторые врачи предпочитают обезболивание с помощью инъекции в пространство позади глаза.
Офтальмологический лазер всегда совмещен со щелевой лампой. Больной располагается за прибором. Врач подносит к глазу пациента специальную линзу, позволяющую видеть все детали глазного дна. Затем он наносит коагуляты в намеченную зону. Если их требуется много, то процедуру делят на 3-4 этапа с интервалом в 1-2 недели.
У большинства пациентов лазеркоагуляция сопровождается легким дискомфортом. После ее выполнения также могут быть неприятные ощущения. Возможно снижение остроты зрения на 1-2 строки. Как правило, эти явления проходят после стихания воспалительного процесса в глазу.
Медикаментозное лечение диабетической ретинопатии
Наиболее часто применяются анти-VEGF препараты. Это антитела, которые связываются только с сосудистым фактором роста, блокируя его действие. Результатом является прекращение роста новообразованных сосудов, обратное развитие уже имеющейся неоваскуляризации, заметное уменьшение отека сетчатки. При этом пациент чувствует улучшение зрения. По данным одного из исследований, примерно 40% больных отмечали повышение остроты зрения на несколько строк.
В России разрешены к применению лишь два препарата из этой группы. Это ранибизумаб и афлиберцепт. Стоимость этих лекарств немалая, однако в некоторых клиниках эту процедуру можно получить по полису ОМС. Некоторое время для введения в полость глаза использовался бевацизумаб, однако при этом отмечалось много негативных эффектов. Сейчас это средство не рекомендовано к применению в офтальмологии, о чем есть указание в инструкции к лекарству.
Препараты вводятся в полость глаза. Эта процедура выполняется в операционной под местной анестезией. Так как метод используется относительно недавно, то единых рекомендаций по количеству инъекций и срокам введения еще нет. Зарубежные офтальмологи рекомендует делать не менее 5 инъекций с интервалом 1-2 месяца.
Метод хорошо зарекомендовал себя при диабетическом отеке макулы. Обычно он является следствием ишемии сетчатки и ее распространенного отека. При этом сдавливаюся нейроны макулярной области и заметно снижается острота зрения.
Введение анти-VEGF препаратов используют и при диабетическом поражении всей сетчатки. В этом случае его комбинируют с лазеркоагуляцией. Сочетание этих методов также эффективно при неоваскулярной глаукоме.
При наличии противопоказаний к введению этих препаратов или отсутствии результата возможно назначение кортикостероидов. Эти лекарства оказывают мощное противовоспалительное действие, уменьшают отек макулы. Чтобы получить долговременный эффект, в полость глаза вводят специальный препарат. Действующее вещество высвобождается из него в течение 3 месяцев.
Как сохранить зрение при диабете
Поражение сетчатки напрямую связано с повышением уровня глюкозы в крови. Поэтому для сохранения зрения очень важно контролировать этот показатель. Можно определять уровень сахара несколько раз в течение дня.
Но более достоверным показателем является уровень гликированного гемоглобина. Так его назвали из-за прочной связи с избыточной глюкозой крови. Поэтому его количество прямо пропорционально среднему уровню сахара крови. У больных диабетом этот показатель не должен превышать 7%.
В противном случае надо немедленно обратиться к эндокринологу для коррекции лечения. Кроме гликированного гемоглобина, следует регулярно контролировать липидный спектр крови и артериальное давление.
Зачем нужны осмотры глазного врача
Регулярные осмотры офтальмолога обязательны. К сожалению, это происходит далеко не всегда. Согласно опросу, проведенному в одном из российских регионов, некоторые больные диабетом со стажем до 10 лет никогда не осматривались глазным врачом. Примерно половина пациентов не знала, что это следует делать, вторая половина не могла получить консультацию по причине отсутствия врача по месту жительства.
Если выявлены начальные изменения сетчатки, все усилия должны быть направлены на стабилизацию уровня глюкозы. При достижении этой цели возможно обратное развитие патологического процесса в глазу.
Главная же задача осмотра — своевременное выявление неоваскуляризации. На этой стадии обратное развитие процесса уже невозможно даже при нормализации уровня сахара. Своевременно выполненное лечение надолго останавливает прогрессирование ретинопатии и стабилизирует зрение.
Больные без признаков поражения сетчатки должны быть осмотрены офтальмологом один раз в год, при начальных изменениях — раз в полгода. При обнаружении неоваскуляризации осмотры следует проводить не реже 4 раз в год. Такие пациенты обязательно должны быть направлены на лазеркоагуляцию сетчатки и/или внутриглазное введение препаратов. Другие методы лечения этой патологии не эффективны.
