Еще каких-то 7 лет назад этих крошечных младенцев называли «живорожденный плод». Теперь же их называют глубоко недоношенными новорожденными. Кто это? Эти детишки, которые родились на свет очень рано, едва перешагнув за рубеж половины положенного срока внутриутробного развития. А что же было раньше? Имели ли такие крохи шансы на жизнь, или они стали выживать совсем недавно? Что ожидает их будущем? Постараемся ответить на все эти вопросы в нашей сегодняшней статье.
Статистика по самым маленьким: радостная или печальная?
По данным Росстата в России ежегодно рождается недоношенными чуть менее 5% детей. В это число входят младенцы, рожденные ранее 37 полных недель беременности. С 2012 года врачи нашей страны стали спасать и выхаживать малышей, родившихся в сроке 22 недели беременности и старше, и весом более 500 грамм.
Сначала это казалось невозможным, но стало ежедневной практикой неонатологов, реаниматологов, квалифицированных медицинских сестер и других специалистов, выполняющих поистине «ювелирную» работу. Она не стала для них рутиной за эти годы и никогда не станет, потому что недоношенный ребёнок — большая загадка, разгадать которую пытаются врачи всего мира. Эти люди ежедневно совершенствуют свое мастерство, обмениваются опытом выхаживания и лечения самых маленьких жителей нашей планеты.
Однако вместе с научным прогрессом и возрастающим числом выживающих младенцев у нас появились новые проблемы. Они касаются тяжелых инвалидизирующих болезней, которые сопровождают многих выживших глубоко недоношенных детей их последующую жизнь. Наверняка, каждый медицинский работник, принимающий участие в выхаживании глубоко недоношенного ребёнка задавал себе вопрос: «Что я делаю: спасаю жизнь человеку или обрекаю на тяжелые испытания, а порой и страдания, ребёнка и всю его семью?»
Есть ли ответ на этот вопрос? Наверное, нет. Никогда нельзя заранее предсказать исход у недоношенного ребёнка, несмотря на то с каким весом он родился: 600 г или 2000 г. Однако с каждым годом растет число детей, родившихся с экстремально-низкой массой тела (до 1000 г), которым удается «догнать» своих доношенных сверстников и стать полноценными членами общества.
А ведь совсем недавно срок 28 недель был тем сроком, с которого только начинали выхаживать младенцев. Дети, которые рождались раньше этого срока, регистрировались в ЗАГС только в том случае, если им удавалось прожить больше 7 суток после рождения.
Сейчас же дети, рожденные в сроке от 22 недель — полноправные члены общества и у каждого 500-граммового малыша есть свидетельство о рождении. Более того, сейчас даже разработана и продается одежда для недоношенных детей, крошечные подгузники, малюсенькие пустышки. На первый взгляд кажется, что эти вещи предназначены для кукол, но на самом деле для самых настоящих детей.
Самые маленькие дети в мире
Есть ли среди недоношенных детей свои рекорды? Конечно, есть. Одним из самых маленьких детей, которым удалось выжить, несмотря на малый срок гестации и вес при рождении, является Румаиса Рахман. Хоть ее вес при рождении составлял всего 244 грамма, она родилась на 26 неделе беременности. Ее сестра-близнец при этом имела вес более 500 грамм. Сестрички родились в медицинском центре Университета Лойола в Мэйвуде, штат Иллинойс. Это произошло в 2004 г. Сестры выжили, однако им потребовалась лазерная коррекция зрения.
Немногим больше вес при рождении имел Том Тамб, который родился с весом 269 г в Германии в 2009 году. Преждевременные роды произошли на 25 неделе беременности. Благодаря достижениям современной медицины мальчика удалось выходить, и он жив до сих пор. С таким же весом как у Тома в 2013 г родилась Мелинда Стар Гвидо в Лос-Анджелесе. Роды были оперативные на 24 неделе беременности. Для ее выхаживания было затрачено много времени и сил.
Есть среди недоношенных детей и знаменитые личности. Уинстон Черчилль родился на 7 месяце беременности. Знаменитый русский полководец Александр Суворов родился недоношенным, и бабки-повитухи держали его в дрожжевом тесте, чтобы выходить. Василий Иванович Чапаев тоже родился семимесячным и помещался в рукавичку, а купали его и вовсе в деревянной кружке. Помимо этих знаменитых людей в числе рожденных раньше срока числятся талантливые Марк Твен, Альберт Эйнштейн, Чарльз Дарвин, Дмитрий Менделеев и многие другие выдающиеся личности. Кто знает, сколько их еще будет впереди!
Историй выхаживания недоношенных со счастливым концом очень много, и их число растет. Но вместе с тем ежегодно увеличивается число детей, имеющих тяжелые заболевания, возникшие именно по причине крайней незрелости организмов недоношенных малышей. За период с 1936 по 2010 г в мире официально зафиксировано всего 110 случаев выживаемости среди детей, родившихся с весом менее 400 г. Многие из этих детей имели и имеют серьезные проблемы со здоровьем и с обучением, большинство отстают в физическом развитии от своих доношенных сверстников.
Итоги масштабного исследования
В 2010 году в США были подведены итоги масштабного анализа летальности и заболеваемости недоношенных детей. Были проанализированы истории детей, родившихся в сроке 22-28 недель гестации с весом при рождении от 401 до 1500 г. Анализ показал, что на сроке 22 недели выжили всего 6% младенцев, инвалидность в этой группе составила 100%. На сроке гестации 28 недель выжило 92% детей, инвалидность в этой группе составила 43%.
Был проведен анализ по заболеваемости всех недоношенных детей. Некоторые его итоги следующие:
- 93% детей перенесли респираторный дистресс-синдром различной степени тяжести. У 68% малышей впоследствии был выставлен диагноз бронхолегочной дисплазии — хронического заболевания легких недоношенных детей.
- Около половины детей (46%) имели открытый артериальный проток. Это очень частая патология сердца недоношенных детей, осложняющая течение других тяжелых состояний. Более 80% детей было проведено фармакологическое закрытие данного протока, 27% детей потребовалось хирургическое вмешательство по закрытию протока.
- 16% детей имели внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) различной степени. У некоторых детей ВЖК приводит к формированию гидроцефалии, часто ассоциированной с инвалидностью.
- 11% детей имели некротический энтероколит. Это тяжелое заболевание кишечника, при котором нередко приходится оперировать ребёнка и удалять часть поврежденной тонкой кишки.
- 36% детей перенесли поздний неонатальный сепсис. Это тяжелый инфекционный процесс, который вызван комбинацией многих факторов. Ведущим фактором является крайняя незрелость иммунной системы недоношенных детей.
Как это удается: выходить самых маленьких?
Еще не прошло и 10 лет, как врачи стали бороться за жизнь самых маленьких пациентов. Что же такого появилось в арсенале современной медицины, что позволяет совершать невозможное? Вот лишь некоторые достижения современной неонатологии и реаниматологии:
- Сурфактант — это то «спасительное лекарство», которое помогает незрелым легких начать выполнять возложенную на них функцию. У глубоко недоношенных младенцев отмечается его дефицит, из-за чего легкие слипаются на выдохе, нарушая газообмен. Введение сурфактанта извне помогает ребёнку наладить процесс альвеолярной вентиляции. Вводится сурфактант недоношенным детям по показаниям. Но есть одно «но»: сурфактант помогает ребёнку выжить, но он не спасает от формирования бронхолегочной дисплазии, ведь в причинах развития этого заболевания лежит крайняя незрелость легких, а не только дефицит сурфактанта.
- Респираторная терапия — искусственная вентиляция легких (ИВЛ), использование методики СРАР (спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в легких), щадящая кислородотерапия. Разработка методик респираторной терапии, ее ежегодное совершенствование и обмен опытом позволяют достигать все лучших результатов.
- Кувезы и другая аппаратура для выхаживания (тоненькие внутривенные катетеры и линии, инфузионные насосы, зонды для питания и др.)— хоть и отдаленно, но они помогают воссоздать для малыша условия, близкие к внутриутробным. Что наиболее важно: оптимальная температура и влажность, физиологичная поза, постоянное поступление питания и жидкости в организм.
- Медикаментозное закрытие открытого артериального протока. Мало кто знает о том, что внутривенный аналог знаменитого Нурофена, спасает многие детские жизни и помогает закрыться открытому артериальному протоку без операции.
- Совершенствование методик ухода за малышом — это то, что не менее важно, чем дорогая специализированная аппаратура. Сюда относится следующее: питание грудным молоком или специализированными смесями, дотация питания специальными добавками, щадящий уход, метод «кенгуру», привлечение родителей к уходу, развивающий уход и многое другое.
Что важнее всего в исходе болезней недоношенных?
Это очень сложный и очень важный вопрос, волнующий каждого врача и каждого родителя маленького «торопыжки». Будет ли он видеть и слышать? Сможет ли малыш говорить и общаться? Будет ли он ходить в школу, научится ли читать? Будет ли он ходить вообще? Сможет ли он в будущем получить профессию и устроиться на работу?
Как мы видим, больше всего волнует именно неврологический прогноз. Может быть, есть статистические данные относительно неврологических исходов у недоношенных с экстремально-низкой массой тела при рождении (менее 1000 г)? Да, они есть. Вот лишь некоторые из них:
- До 70% детей, рожденных с экстремально-низкой массой, тела имеют трудности в усвоении школьной программы. В школе трудности чаще возникают с письмом, счетом, чтением, освоением мелкой моторики. 20% этих детей обучаются в специализированных школах.
- К 5 годам у многих детей с ЭНМТ отмечаются поведенческие нарушения, трудности с восприятием информации (в том числе устной речи), дефицит рабочей памяти. До четверти детей имеют проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Около половины детей с ЭНМТ при рождении имеют нарушения координации движений.
- К полутора годам около 40% детей имеют задержку речевого развития. К подростковому возрасту почти у 11% детей остаются нарушения речи.
- У недоношенных с ЭНМТ при рождении подмечены и такие интересные особенности как измененная реакция на боль (повышенная чувствительность), застенчивость, тревожность, нарушение пищевого поведения, затрудненная адаптация в обществе, частая недооценка своих способностей.
- Более 40% глубоко недоношенных новорожденных имеют проблемы со зрением к возрасту 5 лет (косоглазие, близорукость, амблиопия и даже слепота). Ведущей причиной данных проблем является ретинопатия недоношенных.
- Почти половина детей, родившихся с весом менее 1500 г к возрасту 8 лет имеют различные нарушения слуха. Чем меньше вес ребёнка при рождении, тем выше риск его инвалидизации по слуху. От 1,5 до 9% детей с ЭНМТ нуждаются в применении слухового аппарата.
- До 44% детей с ЭНМТ перенесшие внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 3-4 степени (11% от всех детей с ЭНТМТ), имеют проявления церебрального паралича. 90% детей, перенесших ВЖК 4 степени, имеют грубые неврологические расстройства.
- Юноши, родившиеся глубоко недоношенными, реже получают высшее образование и меньше зарабатывают в будущем по сравнению со сверстниками, родившимися доношенными.
Недоношенный ребёнок: перспективы развития медицины
И все-таки: что представляет из себя выхаживание глубоко недоношенных младенцев? Это борьба за жизнь или трагедия семьи? Где та грань, которая разделяет два этих понятия? Кто может взять на себя ответственность за принятие решения о выхаживании младенца?
В нашей стране по действующему законодательству выхаживаются все живорожденные дети, которые появились на свет в сроке 22 недели и позже и с весом 500 г и более. Это распространяется на всех живорожденных детей независимо от того, в каком состоянии они родились. Меньший вес допускается для детей из двоен или троен такого же раннего срока. Этих же критериев придерживается еще одна европейская страна — Турция.
Другие страны придерживаются несколько другой тактики. Активная реанимационная помощь применяется к детям, рожденным в сроке 24 недели и более. Малышам, родившимся в 22-23 недели проводится лишь обычная поддерживающая терапия. Активно выхаживаются эти младенцы только после информированного согласия родителей на выхаживание, которым объясняются все возможные исходы их родившихся детей.
Есть две основные причины такого решения.
- Во-первых, обсуждается вопрос гуманности всех проводимых реанимационных мероприятий по отношению к ребёнку и его семье. Мало его просто выходить: важно дать ему шанс на достойную жизнь и здоровье. А в отношении столь критичных сроков вопрос о здоровье на данный момент остается очень сложным.
- Во-вторых, выхаживание каждого ребёнка с ЭНМТ при рождении является очень затратным мероприятием. Причем материальные затраты касаются не только реанимационной помощи, но и всего последующего наблюдения детей, а также абилитации и реабилитации.
Что будет дальше? Однозначно, что в ближайшем будущем мы не сдвинем сроки живорождения и не начнем выхаживать еще меньших младенцев. А будем ли мы придерживаться тактики большинства европейских стран, пока неизвестно.
Сейчас очень важно продолжать дальнейшие исследования в отношении выхаживания недоношенных младенцев, изучать их прогнозы, обмениваться опытом и совершенствовать уже имеющиеся знания и умения. Кто знает, может через несколько лет выхаживание и здоровое будущее у крохотных младенцев будет обычным явлением, и эти дети будут не просто получать право на жизнь, а они получат и жизнь, и достойное будущее.
