Диагноз «истмико-цервикальная недостаточность», или ИЦН во время беременности пугает будущих мам, и не зря. Это достаточно распространённая проблема, которая способна привести к невынашиванию и преждевременным родам. К счастью, сегодня врачи умеют с ней эффективно справляться. Почему развивается ИЦН, как её вовремя обнаружить и лечить, что лучше — наложение швов на шейку матки или установка пессария, и какие новые методы лечения предлагает медицина будущим мамам?
Шейка матки при беременности: такая маленькая и такая важная!
Длина шейки матки всего около 4 см длиной. Она продолговатая и вся состоит из соединительной ткани, мышечных волокон и слизистой поверхности.
Назначение шейки матки — закрывать саму матку внешнего влияния, немного приоткрываться во время месячных, чтобы отлаивающийся слой эндометрия и кровь могли покидать внутреннюю полость, а во время родов — сглаживаться и раскрываться на 10 сантиметров, чтобы выпустить ребёнка.
У шейки матки два зева: внутренний, между полостью матки и шеечным каналом, и внешний — со стороны влагалища. Именно его врач осматривает при оценке влагалища с помощью гинекологического зеркала.
Один из первых признаков беременности, который может увидеть врач при осмотре, — изменение влагалищных выделений. Уже на первом этапе вынашивания в шейке сформировывается «пробка» из густой слизи, которая защищает плод от патогенных микроорганизмов.
Эта пробка отходит перед родами или в процессе схваток, когда шейка размягчается, становится короче и начинает раскрываться. Вместе с этим процессом околоплодный пузырь спускается и вклинивается в шейку, помогая раскрытию, и в итоге ребёнок рождается на свет.
Если процесс размягчения и укорочения шейки матки начинается до 22-х недель, диагностируют угрозу выкидыша.
В норме такие изменения шейки начинаются при доношенной беременности — после 37 недель. Но при истмико-цервикальной — эти термины означают «перешеек» и «шейка матки» — недостаточности нарушения состоятельности шейки начинаются раньше. Шейка не может удерживаться в сжатом состоянии и удерживать ребёнка внутри. Почему так может происходить?
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Проблема несостоятельности шейки матки при беременности врачам хорошо известна с XIX века, хотя ещё в XI веке выдающийся учёный и врач Абу Али Ибн Сина (Авиценна) описывал эту патологию невынашивания.
Причин у ИЦН несколько, и порой сложно понять, что же стало триггером недостаточности шейки матки. Нередко срабатывают сразу несколько факторов:
- травматическая группа.
около 70% всех случаев ИЦН спровоцированы разрывами шейки в родах, последствиями хирургического вмешательства (конизации, прижигания шейки), абортами с выскабливанием и расширением цервикального канала, диагностическими процедурами в полости матки, гитероскопией, предыдущими родами с плодом в тазовом предлежании, крупным ребёнком и т. д.;
- функциональная группа причин ИЦН.
В почти 30% случаев причина — в эндокринных нарушениях гормональной системы при гиперандрогении, синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и т. д.;
- врождённая истмико-цервикальная недостаточность — присутствующие с рождения патологии строения шейки матки, нарушения соединительной ткани.
Частота таких причин — менее 1%;
- повышенные нагрузки на шейку матки.
Такие причины подозревают у здоровых беременных с многоплодной беременностью, многоводием, крупным плодом, а также избыточной физической нагрузкой — прыжками, поднятием тяжестей и т. д.
По данным исследования учёных из Алтайского государственного медицинского университета, частота ИЦН при беременности составляет 0,8—1%, и в 15—40% её причиной становится травматическое воздействие при предыдущей беременности, а именно — поздний самопроизвольный выкидыш.
ИЦН — состояние хроническое. Если при одной беременности диагностирована истмико-цервикальная недостаточность, она не пройдёт сама, и риск при следующих вынашиваниях будет весьма высок.
- Если на фоне ИЦН при беременности было самопроизвольное прерывание в 23-28 недель, то риск рецидива без профилактики — 25%.
- Если было прерывание беременности во втором триместре (аборте по медицинским показаниям или искусственные роды), риск возрастает в 10 раз.
Симптомы и диагностика ИЦН
Симптомы ИЦН по ощущениям определить практически невозможно — настолько они похожи на обычные признаки беременности. Ощущения могут полностью отсутствовать или проявляться как тянущая или покалывающая боль внизу живота и/или пояснице.
ИЦН может проявлять себя специфическими ощущениями покалывания и распирания в нижней части живота, отдающими во влагалище или прямую кишку. С такими симптомами — срочно к врачу!
При беременности риск ИЦН у здоровых будущих мам без несостоятельности шейки в анамнезе оценивается на УЗИ-скринингах в 11-14, 16-17, 20-22, 30-32 недели. На УЗИ специалист смотрит не только ребёнка, но также записывает длину шейки, состояние внутреннего зева и цервикального канала.
При риске ИЦН УЗИ после первого скрининга проводят каждые две недели.
Лечение ИЦН: покой, наложение швов, установка пессария
В лечении истмико-цервикальной недостаточности рекомендованы два эффективных метода:
- Ограничение режима с обязательной установкой акушерского пессария на шейку матки — на сроке до 22 недель.
- Наложение швов на шейку матки (серкляж) — наиболее эффективно до 18 недель.
Ранее в акушерской практике использовались пессарии-бабочки, плохо гнущиеся кольца с «ручками», отличавшиеся болезненной установкой. Теперь врачи устанавливают силиконовые пессарии с практически незаметными ощущениями при установке и ношении.
Швы на шейку матки при ИЦН накладывают в стационаре с обезболиванием (спинальной или внутривенной анестезией). Круговые подслизистые швы «запирают» цервикальный канал и не дают шейке раскрываться.
Швы накладывают только пациенткам без признаков угрозы прерывания беременности и инфекционно-воспалительных. При наличии таких состояний сначала нужна целенаправленная терапия.
Что лучше при ИЦН — шов или акушерский пессарий — решать врачу. Акушерские пессарии хорошо себя зарекомендовали в профилактики при риске ИЦН и при ранней диагностике несостоятельности шейки. Швы считаются более надёжными.
А в некоторых сложных случаях ИЦН будущей маме проводят двойную профилактику: накладывают швы на шейку, а затем устанавливают пессарий.
Если ИЦН выявлена на сроке более 25 недель, когда вмешательства на шейке уже невозможны, назначают постельный режим.
И швы, и пессарии удаляют в 37 недель в кабинете гинеколога или в роддоме — анестезия для этого не требуется. Чаще всего роды не начинаются сразу после удаления — хотя может быть и иначе.
Учёные из Астраханского государственного медицинского университета запатентовали новый способ лечения ИЦН — сужение расширенного цервикального канала с помощью гибкой ленты с фиксирующим замком на шейке матки.
По результатам клинического исследования этот метод показал высокую эффективность, сравнимую и даже превосходящую установку акушерского пессария.
Лечение ИЦН гормонами
В последние годы учёные проводят масштабные исследования гормональной терапии при ИНЦ — введения прогестерона вагинально, в капсулах, гелях и влагалищных суппозиториях. Такой метод показал эффективность при эндокринных факторах ИЦН, когда организм не вырабатывает достаточно собственного «гормона беременности».
Кроме того, гормональная терапия применяется также и при ИЦН с другими факторами как вспомогательный метод поддержки.
Результаты исследований достаточно позитивны: риск невынашивания или преждевременных родов при лечении ИЦН гормоном прогестероном снижается на 42%. Однако, для сравнения, установка пессария снижает его на 85%.
Учёные считают: если при втором скрининге выявлено укорочение шейки матки, врачам нужно рассмотреть возможность назначения прогестерона. Однако эта терапия официально не одобрена и не входит в Клинические рекомендации по терапии истмико-цервикальной недостаточности во время беременности как единственный способ лечения — только в комбинации с основными подходами.
Чтобы случайно не навредить себе и малышу в погоне за здоровьем, читайте статью «Что важно знать о занятиях спортом во время беременности: советы врачей».
Использованы фотоматериалы GigaChat
