Первую беременность у женщин старше 35 лет врачи всегда ведут с особым вниманием, ведь в этом возрасте риск развития осложнений увеличивается в несколько раз. При этом большинство исследователей считают неблагоприятным фактором не конкретные цифры возраста будущей мамы, а сопутствующие хронические заболевания и состояния, именуемые экстрагенитальными. Например, артериальная гипертензия, сахарный диабет, избыточная масса тела и многие другие. Также женщины старшей возрастной группы, как правило, имеют различные гинекологические заболевания, отягчающие беременность.
Выбор тактики родоразрешения «возрастной» пациентки – нелегкая задача для врача акушера-гинеколога. При нормальном течении беременности специалист может вести роды естественным путем, а вот при наличии каких-либо сомнений, скорее всего, выберет кесарево сечение. В настоящее время перечень показаний к проведению операции настолько велик, что в 5-6 раз чаще мамы среднего возраста оказываются на операционном столе. Существует мнение, что таким образом можно избежать многих осложнений. К сожалению, последние исследования это не подтверждают, и мнение специалистов меняется. MedAboutMe рассказывает, о чем важно знать, если вы планируете беременность старше 35 лет.
Кесарево сечение – эволюция показаний к операции
В настоящее время кесарево сечение является одной из наиболее часто выполняемых хирургических операций. В первую очередь это обусловлено большим списком показаний, который расширялся по мере совершенствования техники проведения родоразрешения, используемых материалов, инструментария и вспомогательных пособий.
Первые достоверные данные о проведении кесарева сечения датируются VII веком до н. э. В то время существовал закон: умершую беременную или роженицу нельзя хоронить прежде, чем будет проведена операция. Это делалось с целью спасения возможно еще живого ребёнка. По сути, этот закон можно считать первым абсолютным показанием.
Вплоть до середины XIX века операция кесарева сечения выполнялась в основном для спасения ребёнка, при этом женщина почти всегда погибала от кровотечения и сепсиса. Постепенно, с внедрением в практику принципов асептики и антисептики, анестезиологического пособия и наступления эры антибиотиков оперативное родоразрешение стали выполнять чаще, и пациентки начали выживать.
В 1870 году допускались только абсолютные показания к операции кесарева сечения – ситуации, при которых рождение ни живого, ни мертвого ребёнка естественным путем невозможно.
Уже через 20 лет начал формироваться перечень относительных показаний, когда роды через естественные родовые пути сопряжены с высоким риском для жизни матери или ребёнка (эклампсия, кровотечение в связи с отслойкой или предлежанием плаценты, выпадение петель пуповины и другие).
Еще через 50 лет относительные показания стали столь обширными, что их стали объединять в «совокупность показаний». По отдельности они несут умеренный риск, а при суммировании значительно увеличивают вероятность неблагоприятного исхода.
Кульминацией развития показаний к оперативному родоразрешению стало выполнение кесарева сечения по желанию женщины.
Пик операционной активности акушеров произошел в последние 25-30 лет, когда частота кесарева сечения увеличилась с 3% до 30% во всех развитых странах. Аналогичный процесс наблюдался и в России, но на десять лет позже. Согласно рекомендациям ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) количество операций кесарева сечения необходимо держать в пределах 15%, поскольку именно такова статистика беременностей с осложнениями, при которых естественные роды вредят здоровью.
Кесарево сечение: абсолютные и относительные показания
В наши дни в России показания к операции кесарева сечения определяются состоянием беременной или роженицы и ее ребёнка. Среди абсолютных показаний не только состояния, при которых рождение естественным путем невозможно, но и когда естественные роды потенциально опасны последующей инвалидностью:
- полное предлежание плаценты;
- узкий таз и/или несоответствие размеров головки плода размерам таза;
- кровотечение, обусловленное неполным предлежанием плаценты или отслойкой нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;
- опухоли органов малого таза, рубцовые изменения шейки матки, влагалища;
- угрожающий или начинающийся разрыв матки, несостоятельность рубца на матке;
- тяжелая экстрагенитальная патология;
- тяжелая преэклампсия при неэффективном консервативном лечении.
Абсолютные показания требуют обязательного проведения операции, а вот относительные нуждаются в веском обосновании. Беременным старшей возрастной группы, ожидающим появление на свет первенца, часто проводят кесарево сечение по относительным показаниям, таким как аномалии родовой деятельности, многоплодная беременность, искусственное оплодотворение, внутриутробная гипоксия плода, тазовое предлежание.
Риск осложнений кесарева сечения у женщин старше 35 лет
Назначая возрастной беременной кесарево сечение по относительным показаниям, врач стремится избежать осложнений, которые могли бы возникнуть в ходе естественных родов. Однако согласно результатам исследования, опубликованного в журнале CMAJ в апреле 2019 года, кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений, чем естественные роды. И особенно у женщин в возрасте 35 лет и старше.
Ученые представили многочисленные сравнительные данные между группами женщин, которые рожали естественным путем, и теми, кому была проведена операция кесарева сечения без строгих показаний. При этом случаи неотложных операций по абсолютным показаниям (преэклампсия и предлежание плаценты) были исключены. В 85,3% случаев оперативное родоразрешение осложнилось острым кровотечением, преимущественно из-за плохого сокращения матки.
Уровень осложнений кесарева сечения начинает возрастать после 25 лет и достигает значительных показателей у женщин после 35 лет. Так что список относительных показаний для женщин с 25 лет необходимо пересматривать.
Кесарево сечение и микробиом детей
Результаты еще одного исследования в области акушерства и неонатологии были опубликованы в журнале Nature. Британские и австралийские медики отметили существенное различие микробиома детей, рожденных естественным путем, и в результате кесарева сечения. Если в первом случае новорожденный получал бактерии от матери при прохождении по родовым путям, то во втором случае частично присутствовала больничная патогенная флора.
Поскольку микрофлора отвечает за самые разные аспекты здоровья вплоть до работы иммунной системы организма, то ребёнку крайне важно уже с рождения встретиться с «правильными» бактериями. К сожалению, при проведении кесарева сечения нарушается передача микробиоты от матери к ребёнку. Тем не менее, стоит отметить, что уже через месяц после родов состав флоры выравнивается.
Для коррекции такого состояния сегодня рассматривается возможность обсеменения ребёнка после оперативных родов бактериальной флорой из материнского влагалища. Однако этот метод на данный момент считается спорным: естественное заселение кожных покровов и слизистых детей при естественных родах оказывается намного более эффективным, чем обтирание малышей марлевым тампоном с вагинальными выделениями матери. Причины пока неясны, но совершенно точно понятно: к вопросу о родоразрешении при помощи кесарева сечения необходимо подходить более корректно, учитывая не общие показания, а индивидуальные особенности материнского организма.
