Критические болезни: 7 вопросов о страховке от смерти

Медицинское страхование — одна из самых востребованных услуг в настоящее время. Полис ДМС давно стал нормой не только как весомый бонус для работников крупных корпораций, но и как гарантия быстрой и в большинстве случаев качественной медицинской помощи для обычных людей. Но до недавнего времени страховые компании очень придирчиво подходили к отбору своих клиентов, особенно в плане их потенциальных проблем со здоровьем. Это не удивительно. Цель обычного человека, покупающего платный медицинский полис — свести к минимуму расходы на лечение незапланированной болезни. Цель страховой компании — заработать. То есть, получить денег больше, чем выплатить. Поэтому за бортом интересов страховщиков очень долго оставались действительно тяжелые и дорогостоящие заболевания и состояния: заражение ВИЧ, рак, пересадка органов и др.

Но времена меняются. В последние годы, один за одним, крупные страховщики вводят новые программы страхования от потенциально смертельных заболеваний, расходы на лечение которых ставят на грань банкротства не только самого пациента, но и его близких. MedAboutMe разбирался в нюансах страхования критических болезней.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Что такое критические болезни?

Понятие критических заболеваний ввели в практику именно страховые компании. Сегодня под этим термином подразумевается болезнь, которая существенно меняет образ жизни человека, при этом однозначно и объективно диагностирована, и по ней накоплена достаточная статистическая база. Список критических болезней пока не очень велик, но с каждым годом он постепенно увеличивается. Например, сейчас в него входят следующие болезни, состояния и медицинские процедуры:

• инсульт;
• операция АКШ (аортокоронарное шунтирование);
• инфаркт миокарда;
• злокачественные опухоли (рак);
• пересадка органов;
• терминальная почечная недостаточность;
• паралич;
• утрата конечностей;
• утрата слуха или речи;
• болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона, при условии, что больной младше 60 лет;
• рассеянный склероз и др.

На сегодняшний день этот список, в зависимости от возможностей страховой компании, может включать в себя более 40 заболеваний. Все эти болезни и состояния объединяет то, что при отсутствии своевременного лечения они смертельны или приводят к тяжелой инвалидности. При ранней диагностике излечению поддаются 90% случаев. Самыми частыми страховыми случаями, согласно статистике, являются инсульт, инфаркт и рак.

Кому нужно страхование от критических болезней?

Когда обычный рядовой гражданин впервые сталкивается с недугом из этого списка, перед ним встает целый частокол проблем:

• Проблемы диагностики — особенно, если речь идет о провинции.
• Задержка начала лечения — по причине все тех же проблем с диагностикой, или отсутствия специалистов, или дефицита лекарств, или невозможности сразу попасть в клинику, где проводят необходимую терапию.
• Нехватка информации о лечении такой сложной болезни.
• Дефицит и иные проблемы с доступом к эффективным лекарствам.
• Проблемы с проведением и оплатой реабилитационных мероприятий.

При этом благосостояние наших сограждан падает, а заболеваемость раком и сердечно-сосудистыми болезнями растет. И, конечно, хочется быть уверенным, что если такая беда коснется тебя или твоих близких, «тылы будут прикрыты», и денег и сил хватит на то, чтобы побороть недуг.

Лекарства и лечение: что обещает страховая компания?

Выделяют следующие виды страховой помощи пациентам, у которых выявили критическое заболевание:

• денежные выплаты;
• организация лечения в России или в зарубежной клинике.

Возможные также различные варианты сочетаний этих двух основных форм.

Среди дополнительных услуг:

• Организация консилиума для повторной диагностики и проверки правильности диагноза. Крупные страховые компании обещают консультации у лучших врачей страны.
• Оплата приобретения медикаментов, не входящих в рамки стандартной терапии данного заболевания. Так, некоторые страховые компании предлагают оплату таргетной терапии — самых современных технологий, которые работают по принципу узконаправленного целевого действия на процессы, лежащие в основе заболевания. При этом побочное действие на здоровые клетки минимизировано. Такое лечение может стоить значительно дороже.
• Оплата реабилитационных расходов. Многие дорогостоящие виды терапии оказываются бесполезными без долгих месяцев последующей реабилитации, включающей в себя значительные расходы на лекарства и дополнительные медицинские услуги. Иногда реабилитация стоит в несколько раз дороже самой терапии.

Кто не может быть застрахованным?

Но страховые компании не готовы обещать поддержку и деньги всем подряд. Их цель — минимизировать собственные риски. Поэтому стать клиентом по договору страхования от критической болезни может не каждый. В список ограничений входят:

• Возраст. Потенциальный клиент не должен быть старше 55 лет.
• Наличие инвалидности I-III групп, связанной с наличием рака или некоторых заболеваний крови. Дети-инвалиды также не попадают в список потенциальных клиентов страховых компаний.
• Диспансерный учет по поводу рака, болезней крови или заражения ВИЧ.
• Уже имеющиеся онкологические заболевания или подозрительные новообразования, которые могут таковыми оказаться.
• Тюремное заключение.
• Наличие сахарного диабета.
• Ранее перенесенные тяжелые болезни сердца и сосудов, а также такие заболевания как цирроз печени, гепатиты В и С, болезнь Крона, язвенный колит и терминальная почечная недостаточность.
• Учет у нарколога или психоневролога.
• Наличие венерических болезней.
• Наличие недугов, потенциально требующих трансплантации органов или тканей.

У каждой компании свой список, но в большинстве случаев туда входят вышеперечисленные состояния и недуги. Многие из них являются повышенными факторами риска развития страхового случая, поэтому страховые компании сразу исключают данную категорию пациентов из числа лиц, кому могут быть выплачено страховое возмещение. Яркий пример — миелопролиферативные или миелодиспластические болезни крови. Это еще не рак. Но часто они маскируют под собой злокачественные заболевания. Аналогичная ситуация с уже вылеченным раком — слишком высок риск рецидива и т. п.

Что считается нестраховым случаем?

Следует понимать, что в каждой компании свои программы и тарифы. Например, есть программы по страхованию только от онкологических заболеваний, а есть так называемая общая страховка и т. п. Кроме того, при заключении договора страхования от критических болезней нужно быть очень внимательным к каждой строчке документа. Страховые компании разработали стратегию защиты себя от мошенников, но она в значительной степени ограничивает права и добропорядочных граждан.

Страховые компании откажут в страховой выплате, если болезнь, указанная в договоре страхования наступила в следующих случаях:

• попытка суицида;
• алкогольное отравление;
• умышленные действия пациента;
• наличие психического расстройства;
• стихийные бедствия;
• военные действия, включая гражданскую войну, и последствия воздействия радиации (и ядерного взрыва в целом);
• управление автомобилем без прав или в состоянии алкогольного опьянения;
• самостоятельный прием лекарств без назначения врача;
• профессиональные занятия спортом;
• тюремное заключение и др.

Кроме того, существует длинный список исключений — болезней и состояний, наличие которых делает страховой случай недействительным. Их можно разделить на две основных группы:

• Недуги, которые, по словам представителей страховых компаний, должны лечиться только в специализированных государственных клиниках. Это СПИД, некоторые виды особо опасных инфекций (например, чума, сибирская язва, вирусные геморрагические лихорадки, натуральная оспа и др.), туберкулез и т. п.
• Болезни, которые оказывают воздействие на весь организм, и их лечение тесно связано с основным заболеванием. Кроме того, перечисленные недуги являются хроническими и практически неизлечимыми в пределах действия страхового договора. Им требуется цикличное и дорогостоящее лечение. В этот перечень входят: ВИЧ-инфекция, хроническая почечная и печеночная недостаточность, различные врожденные аномалии и пороки развития, гепатиты, дегенеративные болезни нервной системы, детский церебральный паралич, паркинсонизм и др. В некоторых компаниях вообще не возьмутся страховать людей, с ВИЧ в крови.

Это далеко не полный перечень исключений, у каждой компании он свой, поэтому следует тщательно изучить ситуации, в которых на помощь страховщиков нельзя будет рассчитывать.

Когда можно начинать болеть?

Но, даже приобретая полис ДМС, человек не оказывается в тот же момент под его защитой. При заключении договора страхования от критических болезней используется так называемая временная франшиза. Это значит, что нельзя приобрести полис ДМС и на следующий день лечь в больницу с инфарктом или раком. Существует определенный период с момента заключения договора, когда страховщик все еще не несет ответственность за страховой случай — это время еще называют «периодом ожидания».

Например, в одном из крупных страховых агентств период ожидания для онкозаболеваний и кардиохирургических проблем (АКШ и т. п.) составляет полгода. Для болезней позвоночника — год, а для заболеваний суставов — целых 3 года. То есть, заключив такой договор, не стоит начинать болеть в период временной франшизы — страховку получить не удастся.

На какой размер выплат можно рассчитывать?

Ежегодные страховые взносы по таким договорам начинаются от 3 тысяч на детей и примерно от 6 тысяч на взрослого человека. Семейная страховка может обойтись в два раза дешевле на человека.

Учитывая реальную стоимость диагностики, лечения и реабилитации критических заболеваний, выплаты страховщиков невелики. В зависимости от полноты перечня заболеваний и дополнительных условий, выплата составит от 300 тысяч до 2 млн рублей. И надо понимать, что для страховой компании приоритетом является не здоровье клиента, а сэкономленные деньги. Поэтому, конечно, юристы компании будут отстаивать уменьшение суммы выплат всеми возможными путями.

Деньги страховые компании выплачивают на руки своему клиенту, сами они распределением страховых средств по врачам и клиникам не занимаются. Сумма, которую придется выплачивать ежегодно, зависит от условий договора и тарифов компании. Страховку можно приобрести на 3, 5, 7 или 10 лет. Срок, который прошел с момента заключения договора, тоже влияет на величину выплат. Чем дольше человек платит страховой компании и при этом остается здоровым, тем больше он получит денег при наступлении страхового случая.