Все чаще врачи приходят к выводу, что с миомой можно жить долго и счастливо, и не обязательно срочно ложиться на операцию. Что влияет на выбор терапии?
Организм человека состоит из большого количества клеток, выполняющих определенные функции, однако в ряде случаев под влиянием различных факторов происходит нарушение их дифференцировки с формированием как злокачественных образований, к которым относят рак и саркому, так и доброкачественных, одним из разновидностей которых является миома. Развитие этого новообразования происходит из клеток мышечной ткани, регулирование функционирования которой обеспечивается гуморальными факторами и нервной системой. Клетки гладкой мускулатуры распространены по всему телу и вносят существенный вклад в работу организма. В связи с этим развитие миомы может стать серьезной причиной нарушения здоровья.
Миома
Хотя более распространена информация о миомах матки, но это далеко не единственный вариант патологии.
Миомой называют опухоль, развивающуюся из мышечых клеток и имеющую признаки доброкачественного новообразования. В зависимости от происхождения новообразования делят на эпителиальные и соединительнотканные, к которым и относится миома.
По типам строения и выполняемых функций выделяют гладкомышечные и поперечнополосатые клетки, находящиеся, соответственно, в клетках гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. В связи с этим при анализе гистологического строения опухоли выделяют:
- лейомиомы (состоящие из гладкомышечных клеток);
- рабдомиомы (состоящие из поперечно-полосатых клеток).
Клетки гладкой мускулатуры представлены во всех частях тела и активно принимают участие в функционировании желудочно-кишечной, мочеполовой и дыхательной систем. Также эти клетки представлены в кожных слоях, кровеносных сосудах, половых органах и аккомодационной системе глаза.
Механизм функционирования данных органов тесно связан с сокращением этих клеток. Например, спазм кровеносных сосудов определяет регулирование кровотока, в то время как сокращение продольных и кольцевых слоев мышц желудочно-кишечной системы определяет возникновение перистальтических волн, передвигающих пищевой комок и каловые массы в кишечнике.
В зависимости от локализации миомы гладкомышечного происхождения соотношение сократительных белков в клетках может значительно варьироваться (так, при локализации в сосудистом русле в новообразованиях из гладкомышечной ткани практически отсутствует десмин). Это в первую очередь будет сказываться на их функционировании. Тем не менее, это нельзя считать клеточной атипией, так как клетка остается мышечной.
Клетки поперечно-полосатой мускулатуры являются важной основой скелетно -двигательного аппарата, благодаря которому возможны произвольные и непроизвольные движения. Также эти клетки входят в состав миокарда, благодаря чему возможна его насосная функция, языка, глотки и других органов.
В значительной степени частота локализации той или иной доброкачественной опухоли гладкомышечного происхождения в организме определяется распределением мышечной ткани.
Так, довольно часто миомы гладкомышечного происхождения встречаются в мочеполовом и желудочно-кишечном трактах, в то время как гораздо реже представлены в коже и глубоких мягких тканях.
Согласно проведенному А.Г. Фарманом исследованию с изучением 7748 случаев лейомиом, примерно 95% из них находились в женской половой системе, в то время как остальные наблюдались по всему телу — коже, органам ЖКТ, мочевого пузыря.
Так как исследование основывалось на полученном хирургическом материале, то есть на случаях, когда пациенты обращались к врачу и патология требовала оперативного лечения, существует высокая вероятность существования большого количества невыявленных бессимптомных опухолей в органах пищеварительной и мочеполовой систем. Можно сделать вывод, что заболеваемость миомами (за исключением поражающих мочеполовую систему у женщин) достаточно низкая.
Чаще всего рабдомиомы локализованы в языке и сердце, но могут локализовываться и в других частях тела.
Миома у детей
У детей может формироваться достаточно широкий спектр как поверхностных, так и глубоко расположенных опухолей соединительнотканного происхождения, среди которых можно выделить гамартомы, воспалительные опухоли, реактивные пролиферативные опухоли и доброкачественные или злокачественные новообразования, поражающие мальчиков и девочек примерно с одинаковой частотой.
Детские новообразования соединительных тканей, к которым относится и миома, отличаются от опухолей взрослых частотой, локализацией, гистологическим типом и прогнозом.
Кроме того, доброкачественные опухолевые процессы у детей носят преобладающий характер, в то время как только 7-10% опухолей соединительной ткани — злокачественные.
Часто бывает сложно определить, что стало причиной тканевой атипии у ребёнка — истинное новообразование или нарушение развития. В то же время в истории имеется лишь несколько документально подтвержденных случаев фетальных рабдомиом. Однако даже доброкачественные опухоли могут значительно сказываться на жизни детей до 10 лет.
В ходе многочисленных исследований было выяснено, что новообразования из скелетной мускулатуры у детей встречаются намного чаще, чем из гладкомышечной ткани. Они составляют 13% от соединительнотканных образований в этой возрастной группе и, кроме того, имеют наибольшую вероятность малигнизации, озлокачествления (порядка 98%).
Рабдомиома является относительно редкой доброкачественной опухолью мышечной ткани, чаще развивающуюся у детей до 3 лет. Как правило, преимущественная локализация этих миом в области головы и шеи на глубине дермы или подкожной жировой клетчатки. При биопсии удается определить незрелые мышечные волокна с несколькими ядрами и поперечной исчерченностью.
Если выявляется клеточная атипия и гиперклеточность, то говорят о рабдомиосаркоме (злокачественном новообразовании).
Миомы с локализацией в сердце являются наиболее часто встречающейся первичной опухолью сердца у детей и подростков. В большинстве случаев имеется ассоциация с туберозным склерозом, являющимся редким мультисистемным генетическим заболеванием, при котором наблюдается рост доброкачественных новообразований в жизненно важных органах, таких как почки, сердце, печень, глаза, легкие и кожа.
К симптомам туберозного склероза относят судороги, снижение когнитивных способностей, задержку развития, проблемы с поведением, а также нарушение функционирования кожных покровов, легких и почек.
Причиной развития туберозного склероза является мутация в одном или двух определенных генах, отвечающих за кодирование белка туберина, действующего в качестве супрессора опухолевого роста путем регулирования пролиферации и дифференцировки клеток. Также при этом заболевании есть вероятность регресса опухолевого новообразования вплоть до полного исчезновения.
Миомы, образованные из поперечно-полосатой ткани, могут малигнизироваться с развитием рабдомиосарком.
Также у детей возможно развитие и лейомиом или миом из гладкомышечной ткани, однако это является очень редким явлением.
Миома у взрослых
Как правило, в связи с высокой распространенностью миом гладкомышечного происхождения с локализацией в матке, можно сказать, что лейомиомы у взрослых встречаются гораздо чаще, чем рабдомиомы.
Однако миомы гладкомышечного происхождения поражают не только репродуктивную и половую системы. Они являются наиболее частыми доброкачественными новообразованиями пищевода, желудка, тонкого кишечника и внепеченочных желчных путей. Также могут быть расположены в коже, полости живота или ретроперитонеума (забрюшинного пространства).
При больших миомах нередко симптомы связаны с нарушением проходимости органа, в котором они расположены.
- У взрослых миома поперечнополосатого происхождения является самым частым типом экстракардиальной рабдомиомы (в то время как кардиальная характерна для детского возраста), однако все же встречается она достаточно редко.
- Кардиальная рабдомиома чаще всего встречается в сочетании с туберозным склерозом в детском возрасте и имеет склонность к регрессии. Первично выявляется у взрослых достаточно редко
Миома у мужчин
Наиболее часто от экстракардиальной рабдомиомы страдают взрослые старше 40 лет, преимущественно в возрасте от 60-ти. Данная форма миомы у мужчин встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин.
Опухоль обычно всего представлена округлыми массами в области головы и шеи, иногда вызывающими болевые ощущения. Однако чаще отмечается не болевой синдром: экстракардиальная рабдомиома сжимает или вытесняет язык, а также может выступать в глотку или гортань, нередко приводя к обструкции верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта.
Как правило, все это медленный процесс, развивающийся в течение многих лет.
В редких случаях экстракардиальная рабдомиома имеет другую локализацию.
Как правило, эти опухоли расположены единично, однако примерно в 20% случаев может наблюдаться мультифокальный характер. Согласно данным статистики, опухоли хорошо определяются.
Размеры миомы варьируются от 0,5 до 10 см (в среднем к моменту диагностики около 3 см).
Миома у женщин
Типичным видом миомы у женщин является лейомиома с локализацией в матке, что составляет более 90% всех случаев этого диагностированного доброкачественного опухолевого процесса.
У женщин, по различным данным, миома матки встречается в 50% случаев (по данным патологоанатомических исследований). Это является довольно серьезной медицинской проблемой в связи с наличием вероятности развития возможных осложнений.
Наиболее подвержены развитию миомы матки женщины в возрасте 40 лет:
- не имеющие детей;
- с ранним менархе;
- с повышенным артериальным давлением;
- с нарушениями липидного обмена;
- с наличием этого патологического процесса у родственников, что говорит о роли наследственной предрасположенности.
Согласно большому количеству статистических данных, к факторам, уменьшающим вероятность развития миомы матки, относят:
- менопауза — сопровождается уменьшением размеров миом;
- курение — выявлена обратная связь между курением и ростом доброкачественного новообразования, что, возможно, связано с более низкой массой тела и указывает не на пользу курения, а на вред избыточной массы тела при миоме у женщин;
- регулярные физические нагрузки, которые снижают концентрацию половых гормонов и инсулина, оказывающих положительное влияние на пролиферацию клеток миометрия;
- употребление зеленых овощей и рыбы.
Миома при беременности
Согласно данным статистики, миома при беременности встречается в 5-10% случаев. В 50% случаев возраст беременных, имеющих эту патологию, составляет 20-30 лет, а в 30% — 30-35 лет. Продолжительность беременности у пациенток с миомой составляет в среднем от 37 до 40 недель, что соответствует норме. Однако миома у женщин может повлиять как на зачатие, так и на вынашивание и процесс родов.
Как правило, многих женщин с таким новообразованием волнует, можно ли при миоме беременеть. Это волнение связано в первую очередь с информацией в интернете о возможных осложнениях.
Согласно статистике, риск развития осложнений со стороны плода, если у матери имеется единственная маленькая миома при беременности, не повышается.
Однако в случаях, когда у пациентки имеется несколько миом больших размеров, а также при имплантации плодного яйца в области миомы существенно растет вероятность:
- самопроизвольного прерывания беременности с развитием выкидыша (на 15% чаще, чем у пациенток без миом;
- отслойки плаценты с развитием тяжелого кровотечения;
- приращения плаценты;
- повышения сократительной способности матки при нарушении ее координационных свойств, что удлиняет процесс родов и вызывает патологии родоразрешения, влияющие на мать и ребёнка;
- задержки роста и развития плода, пороков плода, если узел большого размера мешает ребёнку.
В связи с этим женщины с миомой матки требуют более тщательного наблюдения.
Иногда миома при беременности увеличивается на фоне повышения количества эстрогена и прогестерона в крови. Хотя также есть версия, что увеличение размеров миомы во время беременности может быть обусловлено относительным растяжением стенок матки.
Кроме того во время беременности может отмечаться уменьшение размеров новообразования на фоне некроза тканей, что может проявляться:
- болью в области поражения;
- повышением тонуса матки;
- лихорадкой;
- воспалительными изменениями общего анализа крови.
Продвижение ребёнка через естественные родовые пути в норме осуществляется благодаря хорошо скоординированным сокращениям гладкой мускулатуры матки. Поэтому большая миома матки при беременности может уменьшить силу сокращений из-за нарушения последовательности сокращения гладкомышечных волокон.
Из-за возникшей дискоординации родовой деятельности есть риск развития тяжелой гипоксии плода, что может стать причиной тяжелых осложнений вплоть до летального исхода.
При больших миомах после рождения ребёнка повышается вероятность развития кровотечений из места прикрепления плаценты после ее отделения, что связано с нарушением сокращения матки. При приращении плаценты на фоне сильного послеродового кровотечения может возникнуть необходимость в удалении матки.
Миома и киста яичника
Миома и киста яичника относятся к доброкачественным новообразованиям женщин репродуктивного возраста. Обе патологии чаще всего возникают на фоне гормональных нарушений и обе, миома и киста яичника могут проявляться похожими симптомами: частым мочеиспусканием, боли в нижней части живота, нарушениями менструального цикла.
Но между миомой и кистой яичника есть и значительная разница.
Кистой называют полость в том или ином органе, заполненную, как правило, жидкостью. В зависимости от строения выделяют истинные (выстланные эпителием) и ложные кисты.
Истинные носят, как правило, врожденный характер, в то время как ложные — приобретенный. Нередко кисты локализуются в миоме и обусловлены дегенеративными изменениями этого доброкачественного образования. Процесс, в ходе которого происходит разрушение миомы с образованием кист, называют кистозной дегенерацией.
Что же касается кист яичника, то приблизительно в 30% процентах случаев обнаруживаются фолликулярные кисты, образование которых связано с нормальным менструальным циклом. В большинстве случаев этот вид кист не имеет клинических проявлений, в связи с чем их обнаружение происходит случайно. Обычно через 2-3 менструальных цикла они подвергаются резорбции.
Но как и миома, киста яичника может иметь опухолевую природу. Так, гладкостенная серозная цистаденома, представленная однокамерной полостью с признаками патологической пролиферации ткани, может напоминать фолликулярную кисту.
В таких ситуация следует проводить УЗИ для осуществления дифференциального диагноза. Так, внутри цистаденом чаще встречается несколько перегородок и содержимое носит неоднородный характер, в то время как фолликулярные кисты однокамерные с однородным содержимым.
Проведение дифференциальной диагностики имеет большое значение, так как на ее основе строится тактика лечения заболевания. Так, если киста является ретенционной, то выбирается консервативное лечение.
Если же киста, как и миома, имеет опухолевое происхождение, пусть даже и доброкачественного характера, возможные осложнения а также вероятность малигнизации определяют отдание предпочтения хирургическому вмешательству. В то же время, миома озлокачествляется лишь в 0,1% случаев. Часто этот процесс ассоциирован с быстрорастущими или очень большими новообразованиями.
Наряду с эндометриозом и врожденными аномалиями развития половых органов, миома и киста яичников являются довольно распространенными факторами, влияющими на фертильность. Как правило, это обусловлено тем, что большая миома матки может вызывать компрессию маточных труб с нарушением миграции плодного яйца в полость матки. Также при существенном изменении формы матки может нарушаться имплантация плодного яйца в эндометрий.
В то же время киста яичника способна приводить к бесплодию, как правило, при присоединении инфекции или путем развития гормональных нарушений.
Небольшая миома и киста яичников в большинстве случаев, протекают без внешних проявлений, обнаруживаясь, как правило, на инструментальном обследовании.
Однако иногда симптомы миомы и кисты яичника могут совпадать и быть представлены:
- болями в нижней части живота;
- визуальным увеличением брюшной полости;
- симптомами нарушения функционирования кишечника и мочевого пузыря (как правило, при больших размерах новообразования или полости).
Миома у пожилых
Появление рабдомиомы у пожилых происходит очень редко. В настоящее время имеется лишь несколько официально зарегистрированных случаев.
У пожилых миомы гладкомышечного происхождения с локализацией в матке после наступления менопаузы претерпевают дегенеративные изменения.
На сегодняшний день примерная заболеваемость женщин миомой матки в перименопаузе составляет 6,2 пациента на 1000. После наступления менопаузы в 90% случаев происходит снижение риска развития миом матки. Если же миомы матки уже присутствуют, их размеры уменьшаются из-за изменения гормонального фона. Это обусловлено, в первую очередь, высокой чувствительностью миомы к гормональным раздражителям.
Миомы гладкомышечного происхождения у пожилых людей с локализацией в толстом кишечнике могут подвергаться малигнизации, однако это происходит очень редко, так как лидирующие позиции в структуре злокачественных новообразований тонкого и толстого кишечника занимают эпителиальные опухоли.
Виды миом
Рабдомиомы в зависимости от локализации делятся на:
- кардиальные, расположенные в сердце;
- экстракардиальные (миоматозные узлы мягких тканей, часто половых органов, языка, конечностей).
Миомы гладкомышечного происхождения в зависимости от тканевой атипии делятся на:
- лейомиому (преобладают гладкомышечные волокна);
- фибромиому (наряду с гладкомышечными, в опухоли содержится большое количество соединительнотканных волокон).
Миомы матки
Миома матки — женская патология детородного возраста. Она редко встречается после наступления климакса, и еще реже — до начала полового созревания.
Миомы матки различаются в зависимости от размеров, локализации, количества и положения миоматозного узла относительно стенки матки. Как правило, это нередко сказывается на внешних проявлениях заболевания.
Матка в норме состоит из:
- периметрия (серозной оболочки);
- миометрия (состоящего из трех слоев);
- эндометрия (слизистой оболочки);
- шейки матки.
В связи с этим в зависимости от того, в каком слое преимущественно локализован узел, миомы бывают субсерозными, интерстициальными, субмукозными и, иногда, миоматозным узлом на отдельной ножке.
Субсерозная миома
Субсерозная миома развивается на внешней части стенки матки. По мере увеличения размеров узла нарастает давление на окружающие органы. Из-за того, что эндометрий и миома не контактируют напрямую, симптомы этого типа новообразований отличаются отсутствием проявлений со стороны эндометрия по сравнению с миомами матки другой локализации.
Субсерозная миома может быть как на широком основании, так и соединяться с маткой через тонкую ножку. В ряде случаев этот вид новообразований может полностью отделяться, оставаясь в пространстве, окружающем матку.
Интрамуральная миома
Интрамуральные миомы, как правило, развиваются в стенке матки и расширяются оттуда. Этот вид миом является самым распространенным.
При увеличении интрамуральной миомы происходит увеличение внешних размеров матки, из-за чего по ошибке это можно связать с беременностью, асцитом живота или повышенной массой тела.
Именно с этим типом миом у женщин связывают характерные для них симптомы: боль, учащенное мочеиспускание и т. д.
Субмукозная
Субмукозные миомы являются наименее распространенным типом доброкачественных новообразований миометрия. Как правило, нормальный миометрий практически не вовлекается в процесс, в связи с чем сократительная функция практически не нарушается.
В то же время большая миома может занимать практически всю полость матки, блокировать маточные трубы и серьезно повлиять на половую функцию. Хотя при маленьких размерах новообразования может не развиваться никаких симптомов и осложнений.
Миома шейки матки
Миоматозные узлы могут располагаться в верхней части матки (она находится внизу) или ее шейке. Однако часто такой вид узлов сопровождается миомами в других местах.
Большая миома этой локализации практически всегда вызывает компрессию мочевых путей, а также пролабирует во влагалище. Иногда происходит ущемление узла с развитием инфекции, кровотечения и болевого синдрома.
Миомы другой локализации
Варианты миом других локализаций и их проявления широко варьируются. В зависимости от места расположения признаки миом могут определяться размерами и дегенеративными процессами в этих доброкачественных новообразованиях.
В особую группу следует выделить опухоли гладких мышц с первичной локализацией в коже, что сопровождается сильной болью. Нередко они локализуются в области половых органов.
Симптомы миомы
Наиболее характерными признаками миом миометрия в теле матки являются:
- нарушения, связанные с менструальным циклом (к которым относят чрезмерные менструальные кровотечения и увеличение продолжительности менструаций);
- признаки компрессии рядом расположенных органов (сопровождаются ощущением давления и тазовыми болями, учащенным мочеиспусканием, нарушениями работы кишечника).
Симптомы субсерозной миомы, как правило, не связаны с нарушениями менструального цикла, однако при локализации в области маточных труб опухоль может оказывать влияние на развитие беременности. Гораздо чаще возникают признаки сдавления расположенных в малом тазу органов, однако для этого размеры новообразования должны стать существенными.
При небольшом узле симптомы миомы могут полностью отсутствовать.
Как размеры миомы влияют на клиническую картину
Размеры миомы оказывают значительное влияние на клиническую картину заболевания. Например, при миоме матки это связано с тем, что органы малого таза находятся внутри костного кольца, и по мере увеличения новообразования происходит значительное сужение просвета полых органов и сосудов.
Так как размеры миомы матки могут отличаться в сотни раз, от узла в несколько миллиметров до десятков сантиметров в диаметре, то симптомы и проявления патологии тоже очень различны.
Нередко по мере роста узла миомы сосуды не успевают за нарастанием массы тканей. Это приводит к ишемии с развитием некроза мышечных волокон в области новообразования, что приводит к образованию полостей внутри миомы. Этот процесс называется дегенерацией. В дальнейшем, с возрастом происходит кальцификация миоматозного узла, что часто определяется на УЗИ или рентгенографии.
При маленьких размерах узла признаки миомы по большей части определяются местом расположения опухоли и, как правило, наиболее часто проявляются при локализации в области углов и нижних отделов матки, а также при большом количестве мелких узлов.
Признаки большой миомы появляются достаточно часто и характеризуются:
- учащением мочеиспускания по мере увеличения давления на мочевой пузырь;
- частичным сдавлением мочеточников (как правило, правого);
- полной обструкцией уретры из-за оттеснения мочевого пузыря вверх и сдавления шейки мочевого пузыря;
- сдавлением сигмовидной или прямой кишки, что проявляется нарушениями пищеварения, запорами и механической непроходимостью;
- хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и тромбозами;
- избыточными менструальными выделениями.
Всегда ли имеются внешние признаки миомы
Симптомы миомы имеют клинические проявления менее, чем у половины страдающих от этого заболевания, в связи с чем их выявляют случайно. Тем не менее, в ряде случаев все же имеются внешние проявления процесса.
Внешние признаки миомы в большинстве случаев связаны с нарушением репродуктивных функций (изменением менструального цикла или бесплодием). Также при увеличении размеров узла миомы возможно увеличение нижних отделов живота, а также сдавление окружающих тканей.
Всегда ли миомы представлены узлом
В большинстве случаев можно обнаружить отдельный узел миомы, который четко отграничен от нормальных тканей миометрия, хоть и не имеет отдельной капсулы. Его наличие является обязательным для интерстициального типа заболевания.
При субмукозных и субсерозных типах патологического процесса возможно развитие заболевания в форме узла на ножке, внешне напоминающего полип. Тем не менее, даже в этом случае имеется узел миомы, однако он не заключен в стенке.
Можно ли при миоме матки рожать через естественные родовые пути
Многих беременных волнует, можно ли при миоме рожать через естественные родовые пути. Это обусловлено возможным влиянием образования на беременность (наличие вероятности приращения плаценты и другие возможные осложнения).
Ответить на то, можно ли при миоме рожать самостоятельно, можно только оценив конкретный клинический случай, так как размеры, локализация, количество и ранее перенесенные на матке оперативные вмешательства могут значительно влиять на ход родового процесса.
При небольших единичных узлах противопоказаний нет. Большие или множественные миомы матки требуют внимательного наблюдения, опасны осложнениями на схватках и в потужном периоде, так что можно ли при миоме рожать самостоятельно, решает врач-гинеколог в каждом отдельном случае.
Что влияет на решение о естественных родах с миомой, если она не удалена до зачатия?
Когда операции по удалению не проводилось
Если миома не удалена до беременности, учитывают возможность проведения самостоятельных родов, а также выявляют основные противопоказания к ним. Это имеет большое значение в связи с тем, что нередко беременность при наличии новообразования в стенке матки сопровождается развитием тазового предлежания, фетоплацентарной недостаточностью и неготовностью организма к родам.
Эти факторы являются показанием к проведению терапии, направленной на компенсацию возникающих расстройств, при них может быть противопоказано проведение родов естественным способом даже у женщин без миоматозных узлов.
В ряде случаев, у пациенток проводится операция по удалению миомы уже в период беременности. Это обусловлено как неблагоприятным влиянием новообразования на плод, так и нарастающими симптомами сдавления органов малого таза.
Миомэктомия в данной ситуации проводится на 16-19 неделях (связано с благоприятным влиянием прогестерона на плод и его развитие) и является одним из мероприятий, направленных на сохранение беременности.
Если миома не удалена и нет прямых показаний к родоразрешению путем кесаревого сечения, кроме как наличие миомы, определяющим фактором являются ее размеры и локализация.
- Так, при больших размерах и шеечной локализации миом создается препятствие для естественного родового процесса, что в сочетании с имеющейся вероятностью развития дискоординации родовой деятельности создает показания к родоразрешению с помощью хирургического вмешательства.
- Если же миома имеет незначительные размеры, расположена интрамурально, то при возрасте беременной младше 35 лет и отсутствии других патологий можно рожать самостоятельно, через естественные родовые пути.
Однако решение о том, можно ли при миоме рожать без кесаревого сечения, должен определять врач, так как он обладает необходимыми знаниями и в состоянии адекватно оценить конкретную клиническую ситуацию.
Когда миома удалена
Тактика ведения родов, когда миома удалена, также определяется в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Наибольшее влияние на выбор того или иного решения оказывает объём хирургического вмешательства по удалению миомы.
Так, после удаления субсерозной или субмукозной форм доброкачественных новообразований миометрия возможно сохранение основной массы мышечного слоя матки. Это при родах позволит сохранить координацию родовой деятельности.
Однако после удаления миомы интрамуральной локализации существует высокий риск повреждения миометрия матки на большую часть мышечного слоя (как правило, при больших миомах, прорастающих на всю толщину стенки).
После операции поврежденная мышечная ткань замещается фиброзной тканью, не имеющей способности к сокращению. Также во время увеличения матки при беременности реакция соединительной ткани в области рубца иная по сравнению с изначально имеющейся мышечной тканью.
Таким образом, во время родов после удаления миомы в области поврежденной стенки не только нарушается сократимость миометрия, но и возникает риск разрыва матки. Это создает предпосылки для проведения родоразрешения путем кесарева сечения.
Однако при отсутствии противопоказаний все же возможно проведение родоразрешения через естественные родовые пути.
Лечение миомы
Лечение миомы осуществляется врачом при тесном сотрудничестве с пациенткой. После тщательного физикального и инструментального обследования женщине рассказывают о болезни, ее течении, возможных исходах и методах лечения.
Лечение миомы, как и практически любого патологического процесса, в зависимости от используемых методов подразделяется на:
- консервативное;
- хирургическое (включает методики прямого воздействия на новообразование с целью его удаления или деструкции).
Миома, операция
Хирургическое лечение миомы является наиболее целесообразным, так как практически всегда позволяет избавиться от симптомов заболевания и связанных с ним осложнений.
Однако если не имеется никаких внешних проявлений в момент, когда обнаружена миома, операция может быть отсрочена на неопределенный срок при условии регулярного контроля за течением болезни (посещение гинеколога, проведение УЗИ).
Согласно исследованиям российских ученых, в 25% случаев миома матки растет медленно и может не требовать вмешательства совсем или ограничиваться медикаментозной терапией до этапа менопаузы.
Нередко до того, как будет проведена операция, миома подвергается предварительному медикаментозному воздействию с целью:
- снижения кровоснабжения миометрия с последующим уменьшением размеров новообразования;
- получения возможности эндоскопического вмешательства;
- уменьшения интраоперационного кровотечения, что благоприятно сказывается на перенесении травматического воздействия.
Таким образом предоперационная подготовка значительно облегчает удаление миомы, однако существует и побочный эффект. Его проявление связано с уплотнением тканей вокруг узла в миометрии, что затрудняет вылущивание доброкачественного новообразования во время хирургического вмешательства.
Операция по удалению миомы показана при:
- обильных вагинальных кровотечениях, что приводит к выраженной анемии, не поддающейся компенсации путем приема медикаментозных средств;
- постоянных болях в нижней части живота — тяжелой альгоменорее, диспареунии;
- нарушении работы органов, расположенных рядом с маткой;
- перекруте ножки миомы или ущемлении выпавшего из шейки узла;
- обструкции мочевых путей;
- быстром росте миомы матки у женщины в детородном возрасте;
- любом росте миомы в менопаузе;
- бесплодии;
- гигантских размерах миомы.
Если у пациентки ранее не было беременностей и обнаруживается субмукозная миома, рекомендуется операция по ее удалению. Так, при субмукозной локализации новообразования проводят гистероскопическую миомэктомию. В то же время при миомах другой локализации осуществляется консервативная миомэктомия.
Операция по удалению миомы при планируемой беременности может быть рекомендована в качестве профилактического мероприятия еще до ее наступления. Это в первую очередь обусловлено наличием риска развития связанных с миоматозным узлом осложнений.
Однако сегодня далеко не всегда требуется хирургическое удаление миомы, что особенно актуально при возможности проведения альтернативных методов лечения.
Локализация и размер миомы для операции оказывают влияние на выбор способа по удалению или, при наличии противопоказаний, уменьшения миоматозного узла. Однако нередко и для консервативного лечения имеются противопоказания.
Предпочесть хирургическое вмешательство альтернативным методам лечения следует при:
- гигантских размерах узла;
- беременности на сроках более 25 недель;
- узлах на ножке;
- подслизистых узлах размером более 5 см.
Какой должен быть размер миомы для операции
Для проведения операции размер миомы не всегда является определяющим, хотя и оказывает значительное влияние на выбор тактики лечения. Это связано с тем, что даже опухоли маленьких размеров могут приводить к ярко выраженным симптомам при расположении в определенных частях матки.
В настоящее время хирургическое лечение миомы позволяет удалять как маленькие, так и большие опухоли с минимально выраженным эффектом на здоровье. Как правило, не существует договоренности о размерах миоматозного узла, при которых обязательно показано проведение операции (кроме гигантских новообразований).
Скорее при принятии решения о выборе хирургического лечения миомы предпочтение отдается внешним проявлениям и возможным осложнениям болезни
Всегда ли при большой миоме показана операция
Если определяется большой размер миомы, то для операции в большинстве случаев уже имеются показания, сопряженные с компрессией органов малого таза или болевыми ощущениями. Тем не менее, если у женщины наблюдается тяжелое общее состояние, не связанное с миомой, что мешает проведению операции, а симптомы опухоли выражены слабо, возможно проведение консервативной терапии на период лечения остальных заболеваний.
При определении показаний для удаления большой опухоли также учитывается время, в течение которого миома достигла крупных размеров. Чем быстрее развивается патология, тем быстрее требуется хирургическое вмешательство.
Какие бывают виды операций по удалению миомы
Операции по удалению миомы в зависимости от конкретной клинической ситуации и используемого оборудования бывают следующих видов:
- гистерэктомия (удаление матки);
- абдоминальная миомэктомия;
- лапароскопическая миомэктомия;
- гистероскопическая миомэктомия;
- лапароскопическая вагинальная миомэктомия;
- лапароскопическая миомэктомия с мини-лапаротомией;
- роботизированная миомэктомия;
- миолиз;
- эмболизация маточных артерий.
Гистерэктомия — это хирургическое удаление матки. В связи с травматичностью проводимой операции требуется:
- использование общей анестезии;
- 4-6 недель для восстановления.
Однако проведение этой операции делает невозможным дальнейшую беременность, в связи с чем выбор этого объёма хирургического вмешательства должен быть тщательно обоснован.
- Абдоминальная миомэктомия от лапароскопической отличается особенностями доступа. В первом случае проводится лапаротомия, в то время как во втором случае используется лапароскопическое оборудование. Для лапароскопической операции размер миомы должен быть небольшим.
Несомненными преимуществами высокотехнологичных операций являются хороший косметический эффект и малая травматичность хирургического вмешательства, что положительно сказывается на восстановлении организма после удаления миомы. Однако при лапароскопической технике не всегда имеется возможность полноценного удаления миом, в связи с чем приходится переходить на открытую операцию.
- При гистероскопической миомэктомии удаление миомы осуществляется с помощью гистероскопа, вводимого через влагалище и шейку матки в ее полость. Плюсом этой операции являются хороший косметический эффект и высокая скорость восстановления, однако ее выполнение ограничено субмукозной локализацией новообразования.
- Лапароскопическая миомэктомия с минилапаротомией представляет сочетание открытой и лапароскопической техники и позволяет осуществить удаление миом большого размера, которые затруднительно или невозможно удалить с помощью лапароскопа.
- Роботизированная миомэктомия похожа на лапароскопическую, однако технически является более сложной. Преимуществами этой техники являются высокая обзорность и точность оборудования.
- Миолизом называют лапароскопическую процедуру, в основе которой лежит прямое воздействие на миоматозный узел радиочастотной энергией (электрическим током или лазером), что приводит к прижиганию узла и разрушению миомы. Также проводится обструкция питающих сосудов с целью нарушения питания. Аналогичная техника операции миомы с использованием жидкого азота называется криомиолизом.
- Эмболизация маточных артерий позволяет существенно повлиять на миому без традиционной операции, так как проводится путем эндоваскулярного вмешательства под рентгенологическим контролем. В основе этого метода лечения лежит развитие локальных нарушений кровотока путем введения эмболизирующих препаратов в артерии, кровоснабжающие узел. Это приводит к частичному некрозу миоматозного узла и существенному уменьшению его размеров. Осложнения, связанные с этим методом лечения, могут развиваться при развитии нарушений кровоснабжения яичников или других органов.
Вероятность развития рецидива после удаления миомы
К сожалению, даже после хирургического удаления миомы существует достаточно высокий риск повторного развития рецидива. Единичные миомы интраоперационно удаляются у 65% пациенток, в то время как у других пациенток количество доброкачественных новообразований широко варьируется.
Согласно исследованиям, проведенным зарубежными учеными, вероятность повторного возникновения миомы после удаления в течение 10 лет составляет 20%, то есть рецидив возникает у каждой пятой женщины. Намного чаще миома возникала повторно при большом количестве узлов и семейном анамнезе заболевания.
Однако известны и протективные, защитные факторы. Так, использование оральных контрацептивов после удаления миомы значительно снижают вероятность рецидива .
Чем опасно удаление миомы
Как и любое хирургическое вмешательство, удаление миомы может сопровождаться развитием различных осложнений. Это связано с тем, что практически любая инвазивная процедура сопровождается повреждением не только патологически измененных тканей, но и здоровых.
Операция по удалению миомы может осложняться:
- чрезмерной потерей крови (у многих женщин оперативное вмешательство проводится уже на фоне тяжелой анемии, вызванной длительными менструальными кровотечениями, в связи с чем вероятность осложнений намного выше);
- рубцовой тканью и спаечной болезнью (спайки могут образовываться как внутри брюшной полости, так и внутри матки, приводя к снижению фертильности, в связи с чем предпочтение по возможности следует отдавать лапароскопическому вмешательству);
- влиянием на беременность и роды (кроме повышения вероятности разрыва тела матки непосредственно во время родов также повышается риск послеродового удаления матки из-за неконтролируемого кровотечения);
- вероятностью расширения объёма операции до гистерэктомии (полного удаления матки);
- распространением опухоли (очень редко за истинный миоматозный узел принимают злокачественное новообразование, что, в связи с пренебрежением правилами абластики во время операции, способствует диссеминации процесса; как правило, вероятность развития такого осложнения коррелирует с возрастом женщины).
Средство, избавляющее от миом без операции
Большинство пациентов, в связи с боязнью хирургического вмешательства интересует, какие средства от миом без операции можно использовать для лечения. Как правило, такой подход в лечении заболевания называется консервативным и включает:
- выжидательную тактику;
- прием лекарственных препаратов.
Выжидательная тактика возможна при полном отсутствии симптомов или боязни женщины инвазивных манипуляций. Также нередко выжидательная тактика проводится для уточнения состояния и определения показаний к приему лекарственных препаратов или оперативному лечению. Если нет симптомов и осложнений, первое, что назначает врач при выявлении миомы небольших размеров — наблюдать за своим состоянием и регулярно проходить обследования.
В настоящее время наиболее эффективное медикаментозное средство от миом — гормональная терапия, включающая прием низко- и микродозированных оральных контрацептивов, прогестагенов и релизинг гонадолиберина. Однако их применение имеет временный эффект, так как после прекращения их приема размеры миомы возвращаются к прежним значениям.
При миомах, сопровождающихся симптомами, может применяться транексамовая кислота, имеющая негормональную природу. Как правило, этот препарат позволяет значительно облегчить симптомы, сопровождающие тяжелые кровотечения во время менструаций.
Следует помнить: если проводить лечение только препаратами и без операции, миома полностью не исчезнет, хотя возможно значительное уменьшение ее размеров на фоне успешной терапии. Также следует учитывать, что в постменопаузе происходит естественная деградация этого доброкачественного новообразования.
В настоящее время все большее распространение получает неинвазивная методика ФУЗ-аблации миоматозных узлов. При этом методе лечения миома без операции подвергается разрушающим влияниям.
В основе этого метода лечения лежит сфокусированное воздействие на узел миомы ультразвуком. При соблюдении всех необходимых условий в области миоматозного узла происходит некроз, уменьшающий его размеры. В ряде случаев удается добиться практически полной деградации образования, однако это возможно лишь при небольших интрамуральных миомах.
Однако применение этого метода для лечения миом значительно ограничен в связи с узким спектром показаний.
Народное лечение миомы
Народное средство для лечения миом вызывает интерес у женщин в связи с высокой распространенностью заболевания и нередким отсутствием альтернатив для полного выздоровления без прибегания к оперативным методикам, особенно в запущенных случаях. В интернете же имеется огромное количество положительных отзывов, обещающих быстрое и безболезненное избавление от миом.
Альтернативные, народные средства для лечения миом могут включать различные виды гомеопатических средств, фитотерапии и даже гирудотерапии, лечения пиявками. В ряде случаев может наблюдаться эффект, связанный с улучшением самочувствия и облегчением симптомов заболевания, однако положительная динамика в лечении основного патологического процесса практически не наблюдается. То есть миома в размерах не улучшается. Кроме эффекта плацебо народные средства для лечения миом могут значительно навредить. Этим отличается бесконтрольный прием трав и особенно гирудотерапия!
Народное лечение миомы является альтернативным, неэффективным и потенциально вредным процессом, не имеющим отношения к терапии новообразований матки.
Всем женщинам доступны более эффективные средства, механизм действия которых известен, а эффект — доказан (например, гормонотерапия). Если же от консервативного лечения нет эффекта, с успехом применяются методики, направленные на деструкцию миомы.
В феврале 2013 года было опубликовано исследование, в котором изучалось, насколько эффективно народное лечение миомы с применением растения трехкрыльника. Это клиническое испытание единственное. В нем отмечено, что, наряду с временным положительным эффектом на размеры миомы (что не было подтверждено УЗИ-контролем), более чем в половине случаев отмечалось появление побочных эффектов: дискомфорт в животе, тошнота, приливы и снижение аппетита. Для того, чтобы с уверенностью говорить об эффективности лечения, требуется провести еще ряд исследований.
В связи с этим не следует слепо верить обещаниям альтернативной и народной медицины, а при обнаружении заболевания или странных симптомах обратиться к врачу и не заниматься самолечением.
