Со всех экранов страны слышно, что у нас для улучшения качества медобслуживания сделано все, и вопрос только во врачах. Пишите жалобы скорее, проверяйте их, пусть лечат, как надо! Пациенты верят, пишут, выговоры и судебные процессы идут один за другим. А ситуация обостряется, болеют все больше, и пишут, опять же, все больше. Возникает замкнутый круг, змея, тот самый символ медицины, начинает кусать себя за хвост.
В чем же дело? Надо ли больше жаловаться, снимать прием у врача на камеру, голосовать за уголовную ответственность медиков? В День здоровья MedAboutMe предлагает выслушать мнение людей в белых халатах: что же мешает правильно лечить пациентов в условиях отечественной медицины?
У нас не скорая, у нас «больничное такси»
Фельдшер, до сокращения — врач-кардиолог, Тульская область
Нас уже в народе называют «больничным такси»: клинику отремонтировали, а специалистов не стало, сократили ставки. Аппаратуры тоже, есть три кардиографа, кое-как работает один, остальные хлам. Перчатки одноразовые — дефицит, шприцы говорим больным, чтобы сами покупали, зато есть модный аппарат для анализа мочи, не надо сидеть над микроскопом. Такой странный перекос.
Мы, оказывается, после ремонта стали «нерентабельные». На вызове сделать толком тоже ничего не можем — врача в бригаде скорой нет, ездят фельдшер и водитель, медикаментов мало. Сельские дороги — отдельная боль, машины часто ломаются. А вызывают на все: и с сердцем плохо, и «непонятная сыпь» от комаров, и «плохое самочувствие» после праздников — это особенно часто. Кто палец сломал, кто внимания хочет — мы обязаны ехать и разбираться.
Бывает, что скорая у нас ездит уколы ставить к тем, кто далеко от клиники живет и имеет связи, чтобы надавить на руководство сверху. А если нужна госпитализация — везем в другой город, к нам можно только на «санаторное обслуживание», и то, если больной — не критичный, а так: ребёнок температурит, у бабушки стенокардия — надо полежать, чтобы поухаживали. Уход у нас хороший.
Официально мы — больница с подразделением скорой помощи, неофициально — не знаю, как это назвать. Сфера сопутствующих услуг без гарантий для здоровья. Выполняем требования по правилам: делаем то, что доступно на местах, причины отсутствия нужного лечения обосновываем, на бумаге рекомендуем все правильно, по факту почти бездействуем. Бумажки заполняем эффективно, это да. С ними свои особенности: население в селах в основном пожилое, а диагнозов «по старости» в списке нет. Обычно пишем про ишемию сердца или про нарушение кровоснабжения головного мозга, хотя причина может быть в банальной возрастной деменции. Как таким официально помогать, чтобы не получить выговор? Хорошо, если фельдшер в машине уже с местным стажем, пациенты его знают, можно на словах одно сказать, в талоне другое написать. А если нет?
Роддом в нашем городе тоже закрыли, теперь беременные ездят в другие города, и рожают там же, тоже мы везем, а оборудования в машинах, напоминаю, нет. Всем девочкам в итоге советуем ложиться в роддом заранее, путь неблизкий, мало ли. Результат — роды стимулируют чаще, больше кесаревых. У них в тех роддомах теперь мест не хватает.
Зато представители фармкомпаний к нам по-прежнему ходят, хирург-травматолог всем назначает не нимесулид, как теперь положено, а Найз на фирменных листочках, это при местных-то зарплатах. Диспетчеры скорой сотрудничают с похоронным бюро, сообщают, где умер пациент, чтобы эти шакалы тут же начали атаковать родственников. Получает диспетчер за это в карман 2-3 тысячи в месяц. По-человечески это низко, но при зарплате в 8 000 их можно понять.
Я бы сказала, что мы живем в прошлом веке, но даже в конце 1990-х было получше.
Хауса за это не посадят
Врач-реаниматолог, Калужская область
Мы сейчас работаем так, как врагу не пожелали бы. Вот начали говорить о профессиональном выгорании врачей, о ранней смертности среди реаниматологов. Все это, говорят, следствие стрессов на работе. Это правда. Но при этом стрессов добавляет система. Если пациента невозможно спасти — это горе, но если можно, а потом за это придется отвечать, как за преступление, то выбор в 99,99% у врача в пользу своей безопасности. Мы тоже люди и не хотим в прокуратуру ходить каждый месяц, потому что «давали клятву Гиппократа».
Вот совсем простой пример: нужен закрытый массаж сердца для пожилого пациента. Норма прогиба грудной клетки для запуска сердца — 5 см. У пожилых такой прогиб с высокой вероятностью приводит к перелому ребер, можно и легкое повредить. Когда я почти 30 лет назад начинал работать, перелом ребер при непрямом массаже негласно считался показателем качественной процедуры. Реанимация проводится на человеке, который уже умирает, на пороге стоит, и хуже не будет.
А теперь этот перелом — повод для судебного иска за «оказание услуг, не отвечающим требованиям безопасности». То есть, чтобы не получить взыскание, я должен выполнять эту реанимационную процедуру с легким нажимом на грудную клетку, чтобы не сломать там вдруг чего. Шанс выжить у пациента стремится в таком случае к нулю, зато «ятрогенного преступления» не выявят.
Работать приходится, исходя из сегодняшних реалий. Это значит — в приоритете для врача не интересы пациента, а инструкции, документы, статистика, бумажки, которые, кстати, отжирают массу времени. Нормальные пациенты и родственники ждут, что если возникнет противоречие между законом и моралью, то во благо пациента врач пойдет на уступки и личного плана, и юридического характера. Как тот самый доктор Хаус, со всеми перессорится, возьмет на себя ответственность, надо будет — дверь в дом взломает.
Не ждите доктора Хауса. У нас такое не пройдет. Мы, может быть, и ломали бы двери — но Хауса за это не посадят. А нас осудят моментально. И чем сильнее давят на врачей юридически, тем меньше желания подставляться, даже если цена — жизнь пациента. Единой методики проведения экспертизы врачебных ошибок нет, нет четких критериев оценки качества лечения в стране. И под угрозой репрессий врачи становятся очень законопослушными. Те, кто еще почему-то хочет работать в медицине и спасать жизни.
Татьяна Соломатина, член Комитета Госдумы по охране здоровья, поднимает еще одну проблему: «Что происходит тогда, когда выполнено все, что положено, предприняты все меры, но человеческий организм отреагировал на вмешательство врача не так, как нам бы хотелось и как написано в правилах? Тогда мы начинаем употреблять термин «врачебная ошибка», хотя на законодательной основе он нигде не утвержден. Действия врача обсуждаются юристами, следователями, теми, кто не имеет базовых знаний ни в системе здравоохранения, ни в системе оказания медпомощи».
Вот еще пример: привозят пациента с обширным кровотечением, нужна массивная гемотрансфузия, а нужное количество донорской крови отсутствует, группа редкая. Больших запасов у нас в больнице нет, крови вообще маловато, и выдают ее обычно «под пациента». То есть надо ждать, а ждать нельзя, не успеем. Что делать? В коридоре сидят друзья пациента с подходящей группой и резусом, готовы сдать кровь. Согласно существующим приказам Минздрава переливать необследованную кровь мы не можем, реактивов для экспресс-анализа нет. Что делает совестливый доктор?
Он берет кровь у добровольцев, проводит гемотрансфузию, спасает жизнь молодому парню. Все счастливы? Ан нет, позже оказывается, что один из доноров был с бессимптомным гепатитом С. Пациента тоже инфицировали вирусом, и он при выписке подает жалобу на врача. Результат — уголовное дело, двум дежурантам — сроки лишения свободы и запрет врачебной деятельности.
Об этом случае нам из Минздрава присылали специальное «информационное письмо», чтобы все врачи делали выводы. Мы сделали. Теперь в аналогичных условиях пациент умрет, потому что рисковать своей свободой, карьерой и жизнью врач не будет. От нас требуют работать только «по закону», мы работаем, даже если ценой будет гибель больного. Потому что реальность такова, что лучше пациент умрет по правилам, чем поправится вопреки.
Любая операция — потенциальная опасность. Вплоть до удаления зуба и обрезания пениса. Правила пишут на основании учебников, а в любом учебнике по анатомии хорошо, если описана четверть того, как на самом деле бывает. Вот и результат — правила есть, а с реальностью они связаны на 25% максимум. Например, катетеризация подключичной вены: пневмоторакс по официальной статистике случается в 1% случаев, в частности, при высоком стоянии верхушки легкого. Теперь это считается нарушением, за которое врача могут наказать.
Кстати, экспресс-тесты на ВИЧ, сифилис и гепатиты, которые делают за минуту в платных медцентрах, при гемотрансфузии не пройдут. Их можно сделать только для спокойствия рискового врача, но оправдаться ими не выйдет: экспресс-диагностика донорской крови в суде не принимается. Только этикетка с отметками о полноценном клиническом обследовании, а сколько такую кровь можно ждать в регионах?
Вот в 90-х был такой же случай: надо срочно переливать кровь, да не простую, а четвертой группы с отрицательным резусом. Я обзванивал все областные города: ресурса нет. У пациента профузное кровотечение из пептических язв в зоне анастамоза после операции. Можно перелить первую группу, она есть, но лимит чужой группы — 200 мл, а надо литра 2. Пациенткой была мать нашего же врача. Он отыскал в списках запасных доноров наших медсестер. Вызвали, объяснили, в чем дело, под страхом нарушения приказа о запрете переливания непроверенной крови провели гемотрансфузию, остановили кровотечение.
Утром мне объявили выговор. Через месяц выдали благодарность с записью в трудовую, коллектив был хороший, но вот так пришлось прикрываться. Хорошо, что свои, никто в прокуратуру не писал. А так — 200 мл первой группы бы влили пациентке по правилам, и прощай.
Мы в ловушке, и выхода не видно
Участковый терапевт, г. Иваново
Приписки, которые все теперь отлавливают в своих картах, — наша реальность. У нас дикие планы, я должен иметь почти 300 посещений больных в месяц. Нет плана — нет стимулирующих выплат. Причем не нам, а поликлинике.
Более того, на одного пациента на приеме я имею право потратить 10 минут. Что за это время можно сделать, поздороваться и справку выписать? А если случай неоднозначный или больной тяжелый, благодаря этим припискам я смогу выкроить еще минут 10 на сбор анамнеза и осмотр.
Еще один момент: у нас вот в области действует президентский указ, что зарплата врачей должна в два раза превышать среднюю зарплату в регионе. А как это сделать? Так что у нас негласный указ заведующей — приписывать побольше, но так, чтобы не поймали. Если поймают — сам виноват. Вот так и появляются записи об осмотрах, которые вы не проходили, направления на вакцинацию, на уровне повыше участковых врачей «принимают» пациентов из другого региона.
Формально у нас «стимуляция» и «самоокупаемость», неформально — приписки. Без положенного количества посещений, к примеру, я не выполню план. Не выполню план — у нас будет меньше возможностей, как у поликлиники, не хватит тех же реактивов на базовые анализы для пациентов. Мы фактически в ловушке, и выхода не видно.
Не выписал — виноват в неоказании помощи, выписал — не соблюдаешь требования безопасности
Педиатр, Архангельская область
У каждого опытного врача есть свое кладбище, и я — не исключение. С детьми это особенно сложно переживать, а что делать? У нас в практике с препаратами все сложно: огромный список лекарственных средств не разрешен (зато фуфломицины и иммуностимуляторы назначать положено), потому что детский возраст идет противопоказанием. А альтернативы порой не бывает. В итоге если не применить лекарство, будешь виновата по статье «за неоказание медицинской помощи», если назначишь — окажешься виновата, как несоблюдающая требования безопасности терапии. Что делать? И то, и то по уму — врачебная ошибка, как ни крути. В западных странах, кстати, нет понятия «врачебной» ошибки, есть медицинская, то есть причиной может быть не только врач, но и пациент.
А теперь у нас в планах не только лечение, но и социальная работа. После случая в Кирове, где трехлетняя девочка умерла от истощения одна в квартире, мы перелопачиваем списки семей и проверяем, кто давно не был на приеме, ставим на контроль. Звонят родителям наши медсестры, кстати, чаще всего со своих мобильных, и сами за это платят. Если кто давно не приходил — обязаны вызвать к педиатру, чтобы ребёнка показали или оставили заявление, что наблюдаются в другом месте. Дополнительная нагрузка за счет времени, которое отбирают у наших пациентов.
Невролог, г. Тольятти
У нас постоянно выбор цели: соответствовать методикам или лечить пациента. Например, люмбалгию с ущемлением нерва (как вариант — радикулит) отлично можно лечить глюкокортикостероидами. Но в наших устаревших методиках написано: терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, спазмолитиками, витамином В. Так что если я посоветую негласно кортикостероиды или вдруг даже впишу их в карту, то буду виноват. Если у пациента начнутся выраженные побочные эффекты от гормональной терапии — буду виноват вдвойне. А если начнутся от диклофенака — то я молодец, все сделал правильно. Пусть даже радикулит не проходит. Так что я лечу в соответствии с указаниями.
По этой же причине я больше не делаю эпидуральных блокад пациентам, больно-не больно, по бумажкам не положено. Мне моя безопасность важней.
Я наконец чувствую себя врачом
Рентгенолог, частная клиника, г. Москва
Я ушел из государственной клиники в регионе из-за зарплаты, что скрывать. Хотя де-факто сейчас рабочий день у меня длиннее, но нагрузка кажется меньше. А еще, оказывается, моя работа может приносить удовольствие. Вроде бы пациенты все те же, и диагнозы встречаются очень серьезные. Но удовольствие есть. И дело даже не в деньгах или аппаратуре. Сейчас смысл моей работы помогать здоровью, а не заполнять бумажки и встраивать всех и себя в жесткие рамки инструкций. Я могу разбираться с каждым случаем столько времени, сколько нужно, и чем точнее диагноз, тем лучше мне и всем. Мы недавно нашли аневризму у известного артиста, которую никто не видел, это гордость за работу.
Пациенты приходят с мотивацией найти проблему и вылечить, а не потому, что их кто-то послал куда-то в надежде на что-то. И эта отдача тоже важна. Мы делаем общее дело, чтобы клиент ушел здоровым, а не лавируем между расписанием, предписанием, выбиванием расходников, забывая, зачем это все было надо. Я наконец чувствую себя врачом, а не придатком к медицине.
