Нарушение полового развития, к которым относится женский псевдогермафродитизм, диагностируют редко: менее, чем у 1% младенцев. Основная причина подобных интерсексуальных нарушений — врожденная гиперплазия коры надпочечников, аутосомно-рецессивное расстройство, протекающее с ферментативной недостаточностью и, как следствием, избыточным синтезом стероидных гормонов. В результате воздействия андрогенов у плода женского пола формируются биморфные наружные гениталии. Как диагностируют ложный женский гермафродитизм и какое необходимо лечение — разбирался MedAboutMe.
Первые симптомы
При появлении на свет ребенка с явно неоднозначными гениталиями в идеальном варианте первоначально определяют половую принадлежность. Однако степень выраженности изменений вариативна: от увеличения клитора до формирования маскулинизированной губчатой части мочеиспускательного канала и мошонки. Ранняя диагностика особенно важна, поскольку биморфные наружные гениталии могут быть следствием врожденной гиперплазии коры надпочечников или адреногенитального синдрома. При сольтеряющей форме заболевания существует высокий риск обезвоживания организма, судорог и летального исхода.
Согласно установленному кариотипу — женскому (46ХХ) или мужскому (46ХУ) — будет происходить воспитание малыша. Однако при ложном женском гермафродитизме из-за схожести у девочки наружных половых органов с мужскими не всегда можно заподозрить проблему, поэтому такой ребенок попадает к эндокринологу чаще в период пубертата и позже, когда на первое место выходят вопросы, касающиеся качества жизни, возможности межполовых отношений или фертильности (плодовитости).
Женский псевдогермафродитизм ассоциирован с гипертрофией клитора, приобретающего пенисобразную форму, сращением больших половых губ по типу мужской мошонки, смещением уретры или формированием урогенитального синуса — при сохранности влагалища, матки, фаллопиевых труб и яичников.
Нарушается психическое самовосприятие: женщина с кариотипом 46ХХ может идентифицировать себя, как мужчину.
При адекватном медицинском сопровождении и гормонотерапии некоторые женщины с ложным гермафродитизмом могут самостоятельно выносить и родить здорового малыша.
В ряде клинических наблюдений аномалиям развития гениталий сопутствуют патологии мочеиспускательного канала, почек и прямой кишки, требующие хирургического лечения.
При женском псевдогермафродитизме сразу после рождения диагностика может быть затруднена — девочку могут принять за мальчика со всеми вытекающими последствиями. Из-за чего в дальнейшем страдает психосоциальная адаптация ребенка.
Причины женского псевдогермафродитизма
Неправильное — биморфное — развитие наружных половых органов плода в период гестации вызывают:
- прием женщиной андрогенов и прогестинов, причем при употреблении лекарств в первом триместре изменения более выражены;
- наличие опухоли яичника, продуцирующей мужские половые гормоны;
- врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) на фоне дефекта в генах, ответственных за стероидогенез;
- злоупотребление алкоголем, психотропными веществами, радиоактивное воздействие.
Ферментопатии с недостаточностью синтеза 21-гидроксилазы, 11-бета-гидроксилазы или 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы приводит к дефициту альдостерона и кортизола — основных биологически активных веществ, которые продуцируют надпочечники. Недостаток гормонов провоцирует компенсаторное повышение уровня АКТГ — адренокортикотропного гормона, избыточное развитие ткани надпочечников и усиленную выработку андрогенов. Итогом каскада реакций является вирилизация.
Как проявляется женский ложный гермафродитизм
Клинические проявления зависят от патогенетического фактора и срока беременности, на котором на плод воздействовали андрогены.
Даже несмотря на женский кариотип, при отсутствии адекватной гормональной терапии у девочек обнаруживают признаки вирилизации
- более грубый тембр голоса за счет неправильного строения гортани;
- избыточный рост волос в области груди, паха, лица;
- телосложение по мужскому типу;
- выраженную мускулатуру;
- недоразвитые молочные железы;
- «слепое» влагалище;
- гиперпигментацию ореол, гениталий.
Для данного нарушения полового развития типично раннее соматическое созревание. Быстрое закрытие эпифизарных щелей приводит к низкорослости, менструальный цикл отсутствует.
У новорожденного в пользу адреногенитального синдрома свидетельствуют гипертензия и состояние дегидратации.
Диагностика ложного женского гермафродитизма
Амниоцентез с цитогенетическим анализом генетического дефекта позволяет проводить раннюю пренатальную диагностику, однако углубленное исследование назначают женщинам, которые уже имеют детей с нарушением полового развития. Иногда заподозрить проблему можно при ультразвуковом скрининге беременных.
При рождении ребенка с биморфными гениталиями диагностические мероприятия включают:
- физикальный осмотр с установлением степени вирилизации;
- определение кариотипа, полового хроматина для установления половой принадлежности ребенка;
- исследование гормонального профиля — смотрят уровни кортизола (кровь, моча), альдостерона, андрогенов, гормоны гипофиза;
- оценку концентраций прекурсоров (предшественников) гормонов, электролитного баланса (калий, хлор, натрий), ренина плазмы, глюкозы крови и пр.;
- консультации эндокринолога, генетика, хирурга, детского гинеколога.
Для подтверждения диагноза значимы:
- Ультразвуковое сканирование органов малого таза, забрюшинного пространства. Исследование визуализирует матку и яичники, аномалии развития почек, гиперплазию надпочечников, опухоли.
- Рентгенография кистей для установления закрытия эпифизарных зон роста — в более старшем возрасте.
- Генитография.
Лечение
Терапевтические мероприятия коррелируют с причинами. При врожденной гиперплазии коры надпочечников (сольтеряющей форме) сразу после рождения поддерживают нормальный водно-солевой баланс, назначают глюко- и минералокортикоиды при их дефиците.
Половые органы корректируют посредством хирургических вмешательств — генитопластики (клиторопластики, вагинопластики, при которой разобщают мочевые и половые пути). Большинство специалистов придерживаются мнения, что гонадный пол должен соответствовать кариотипу, и этот принцип считается приоритетным. Некоторые западные врачи рассматривают вопрос о назначении мужского пола ребенку с кариотипом 46ХХ и выраженной вирилизацией, полагая, что имплантировать протезы яичек в сформированную из больших половых губ мошонку менее травматично, чем проводить многоэтапные операции.
