Современная медицинская практика свидетельствует о том, что схема написания истории болезни должна оформляться индивидуально для каждого пациента, причем в каждой медицинской отрасли имеются свои нюансы.
Методика написания истории болезни по наркологии
Так методика написания истории болезни по наркологии в обязательном порядке должна включать общие сведения о больном – это Ф.И.О., возраст, место работы, адрес прописки, дата поступления в стационар или обращения к врачу, диагноз при первичном осмотре, клинический диагноз (основной недуг, сопутствующие патологии, осложнения), дата выписки. Если во время лечения пациенту была проведена операция, то схема написания сестринской истории болезни будет включать все подробности хирургической манипуляции – название, дата и т.д.
Схема написания истории болезни инфекционного больного
Как правило, схема написания истории болезни инфекционного больного, кроме вышеупомянутых данных, должна включать в себя перечисление жалоб, которые непосредственно связаны с заболеванием. Также учитывается динамика развития недуга.
Клиническая картина прослеживается с момента поступления больного в стационар. Упоминается история жизни больного – место рождения, состояние здоровья родителей, социальное положение в семье, работа, основное питание и т.д.
Часто схема написания истории болезни включает в себя настоящее состояние пациента. Рассматривается активность человека, состояние общего типа (тяжелое, удовлетворительное, средней тяжести и т.д.), телосложение и многое другое. Фиксируются любые изменения на кожных покровах – аллергия, экзема, крапивница, язвы и т.д. Как правило, стандарт написания истории болезни может меняться в зависимости от типа амбулатории.
Все о схеме написания истории болезни
Часто схема обследования больного терапевтической клиники и написание его истории болезни – это компетенция лечащего врача. А вот написание сестринской истории болезни предусматривается лишь некоторыми медицинскими учреждениями. Такие бумаги могут заполняться при первичном осмотре. Медсестра обязана учесть все личные данные пациента – характер госпитализации, предположительный врачебный диагноз, требуемая транспортировка, проблема больного и т.д.
Многие медицинские центры считают обязательным фактором написание сестринской истории болезни, сестринский диагноз часто в таком случае ставится условно.
Приказ МЗ РК о написании истории болезни
Все бумаги в амбулаторных стационарах, предполагающие собой историю болезни, являются законными. Так, например, приказ МЗ РК о написании истории болезни свидетельствует о том, что медицинский документ составляется или выдается при поступлении/выписке пациента и подлежит длительному хранению. Соответствующая бумага является юридическим документом.
