Традиционные методики лечения онкологических заболеваний в последние годы постепенно совершенствуются. Например, химиотерапия становится более точечной или, если использовать медицинский термин, «таргетной». Об истории появления таргетной терапии, о ее применении на практике, о результатах, которых она позволяет добиться, мы беседуем с руководителем Онкологического центра «СМ-Клиника», врачом-онкологом, гематологом, радиотерапевтом высшей категории, доктором медицинских наук, профессором, отличником здравоохранения РФ Александром Серяковым.
— Александр Павлович, можно ли сказать, что со временем таргетная терапия постепенно заменит «классическую» химиотерапию и станет стандартом лечения определенных видов рака?
— Главный плюс таргетной терапии - минимум побочных эффектов при высокой результативности лечения. Если химиотерапия «бьет» не только по опухолевым, но и по здоровым клеткам, обладая токсическим действием, то есть фактически влияет на весь организм, то таргетная терапия позволяет «вести огонь» прицельно. Другой важный момент: химиотерапия назначается в соответствии с принятыми клиническими стандартами, но при лечении некоторых пациентов она оказывается бесполезной: можно проводить курс за курсом, и всё зря. Уходит время, пациент слабеет. Связано это с особенностями заболевания, механизмами развития рака. Тогда как таргетная терапия изначально подбирается индивидуально, «под пациента». В настоящее время уже достаточно большое количество таргетных препаратов включению в клинические рекомендации по лечению различных злокачественных новообразований.
Однако у таргетной терапии есть и свои минусы: со временем опухолевая ткань приспосабливается к препарату даже при применении новейшего типа лекарств. Появляются новые мутации. «Дочерняя» опухолевая ткань отличается от «материнской». Значит, нужно снова подбирать подходящий препарат. Но метод, действительно, очень перспективный.
— Когда он был открыт?
— Впервые таргетная терапия была применена в начале семидесятых годов прошлого века — речь о таком препарате, как тамоксифен, блокирующем рецепторы эстрогенов при гормонозависимом раке молочной железы. Гормоны стали первыми препаратами таргетной терапии. Это вполне объяснимо: о влиянии гормонов на заболевания женской репродуктивной системы узнали еще сто лет назад. Но сейчас гормонотерапию выделяют в отдельный вид противоопухолевого лекарственного лечения.
Бурное развитие таргетной терапии пришлось на рубеж XX-XXI веков. Микробиологами, иммунологами, онкологами был накоплен большой объем информации: определены «мишени» в опухолевых клетках при различных видах рака, подобраны препараты, уничтожающие эти клетки.
На примере таргетной терапии видно, как онкология в частности и медицина вообще постепенно идут по пути персонализации. Вся современная история таргетной терапии — это поиск так называемых «драйверных» (т.е. ведущих) мутаций, определяющих развитие опухолевого процесса у конкретного больного. Когда нам удается выявить эти мутации, мы начинаем воздействовать на опухоль лекарствами, и тем самым если не побеждаем рак (признаем честно, это не всегда удается), то по крайней мере, добиваемся ремиссии заболевания или хотя бы продлеваем пациенту жизнь.
— Пожалуй, мы приблизились к самом интересному. Как происходит процесс подбора таргетной терапии?
— У пациента берутся фрагменты опухолевой ткани. Обычно это делается при помощи биопсии. Далее образцы запаиваются в парафиновый блок и отправляются в специальную лабораторию. Такие лаборатории, где опухолевые клетки тестируются на определение их индивидуальной чувствительности к различным видам препаратов, стали появляться одновременно с развитием таргетной терапии. Мы, например, сотрудничаем с платформой « ONCOBOX». В течение 1,5-2 месяцев с момента получения образцов там проводят необходимые анализы и готовят заключение почти по 200 основным препаратам, которые могут быть использованы для лечения рака.
— То есть на время исследования тканей процесс лечения прекращается?
— Нет, останавливаться нельзя. Пока ждем результаты, лечение ведется по принятым клиническим стандартам. Но, как я уже сказал, оно не всегда дает эффект, поэтому мы каждый раз с нетерпением ожидаем данные от коллег из «ONCOBOX». Подчеркну, что важнейшее значение имеет ранжирование лекарственных препаратов. Мы знаем, что в опухолевой ткани присутствует очень много онкогенов — то есть генов, вызывающих развитие рака. Одни из них менее агрессивны, другие более. И мы должны понять, какие из них - самые опасные. Не просто иметь список (подобные перечни и так известны), но ранжирование - тогда мы можем надеяться успешно блокировать клетки, являющиеся инициаторами онкогенеза.
На примере наших пациентов мы видим, как хорошо это работает. Во время контрольных ПЭТ/КТ получаем обнадеживающие результаты.
— Какой-нибудь интересный пример приведете?
— Пожалуйста. Мужчина семидесяти восьми лет обратился к нам в клинику, когда в других медицинских учреждениях ему было отказано в специфической противоопухолевой терапии — из-за тяжелой сердечно-сосудистой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, дефекты митрального клапана, атеросклероз брахицефальных артерий, гипертония, нарушение ритма) — то есть существовал очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, когда начнется лечение.
Основным заболеванием у мужчины был рак (аденокарцинома) антрального отдела желудка IV стадии. При этом у пациента наблюдался канцероматоз брюшины (образование метастазов в брюшине) и асцит (в животе скапливалась жидкость).
Возможность проведения операции первоначально не обсуждалась, так как мы столкнулись именно с IV стадией онкологического процесса, на которой оперативное лечение, согласно стандартам, не входит в клинические рекомендации. В этой ситуации мы решили применить командный подход, как это часто делается в сложных случаях.
На первом этапе пациенту была подобрана персонализированная таблетированная и затем внутривенная таргетная антиHER2-терапия (применение конъюгата - комбинации таргетного и химиопрепарата off-label впервые в мире, по результатам анализа, выполненного в лаборатории). При введении онкопрепаратов и между курсами мужчину постоянно наблюдал кардиолог (проводил сопроводительную терапию, стараясь максимально снизить кардиотоксичность).
На фоне таргетной терапии начался регресс заболевания, и в апреле 2024 года пациенту была выполнена циторедуктивная операция (удалена опухоль). Нашим хирургам удалось успешно удалить большую часть желудка и прилегающие лимфатические узлы, а также отдаленные метастазы в брюшине.
В послеоперационном периоде пациент продолжил принимать антиHER2-терапию для профилактики рецидива злокачественного новообразования. По ПЭТ/КТ 28.10.2024 сохранялся полный регресс заболевания. Признаков кардиотоксичности на фоне антиHER2-терапии нет. Одной фразой этот случай можно описать так: пациент с аденокарциномой желудка IV стадии живет 22 месяца (на февраль 2025 г.), в полном регрессе опухоли. Это же чудо!
— Сегодня он по-прежнему принимает таргетные препараты?
— Да, мы продолжаем ему поддерживающую таргетную терапию трастузумабом, хотя данный препарат относят к кардиотоксичным, но наши кардиологи делают все возможное для минимизации побочных эффектов. В свои юбилейные 80 лет пациент ведет активный образ жизни, трудится на даче.
Хочу отметить, что главный прогностический показатель при онкологических заболеваниях - пятилетняя выживаемость. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет с момента диагностики и начала лечения злокачественной опухоли. Для IV стадии рака желудка этот показатель составляет 4%. Это значит, что в течение пяти лет 96 больных из 100 погибают, лишь четверо остаются в живых. Но такая удручающая статистика — не повод сдаваться. И мы не сдаемся. А главное — не сдается пациент.
И таких клинических случаев у нас уже довольно много. Случаи успешного лечения пациентов с IV стадией рака мы публикуем в ведущих онкологических журналах мира, об этом узнают многие онкологи из разных стран, от которых мы получаем обратную связь — вопросы, комментарии и т.д. [1].
Секрет в правильном подборе таргетной терапии заключается в первую очередь в проведении молекулярно-генетических исследований клеток опухоли, чтобы разобраться, какие мутации в них присутствуют, какие вещества необходимы для их роста и выживания. Эти вещества можно заблокировать при помощи таргетных препаратов, тем самым остановив рост опухоли, уменьшив ее размеры и в ряде случаев получив полный регресс опухоли и сохранение длительной ремиссии.
— Завершая нашу беседу, хочу вернуться к ее началу: все-таки, как часто необходимо повторно тестировать опухолевую ткань на чувствительность к таргетному препарату?
— В идеале, один раз в 12-18 месяцев. Однако бывают случаи, и их немало, когда лечение первым препаратом выводит заболевание в стадию полной ремиссии.
— Большое Вам спасибо.
— Добавлю, что сегодня онкологи могут сделать намного больше, чем даже 15-20 лет назад. Кстати говоря, пациенты, которым не помогают стандартные методы лечения, могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов. Есть и такой механизм. И он часто оказывается эффективным.
Берегите себя и будьте здоровы!
[1] Профессор А.П. Серяков является соавтором статей и главы в монографии, посвященной персонализированной таргетной терапии:
- Журнал Frontiers of Oncology, August 2021, vol. 11, pp. 1-9. «RNA Sequencing of Personalized Treatment of Metastatic Leiomyosarcoma: Case Report».
- Журнал «Computational and Structural Biotechnology Journal» Vol. 21, 2023, P.3964-3986, от 03.08.2023 «Large-scale assessment of pros and cons of autopsy-derived or tumor-matched tissues as the norms for gene expression analysis in cancers».
- Журнал «Biomedicines», vol 10, N 8, 1866, от 02.08.2023 «Experimentally Deduced Criteria for Detection of Clinically Relevant Fusion 3' Oncogenes from FFPE Bulk RNA Sequencing Data».
- Журнал «Front.Genet.» от 27.05.2024, Vol.15 — 2024 «Pan-cancer experimental characteristic of human transcriptional patterns connected with telomerase reverse transcriptase (TERT) gene expression status».
- Журнал «Cancers», 2024, 16, 3851 «A new approach of detecting ALKfusion oncogenes by RNA sequencing exon coverage analysis».
- Журнал «Elsevier» от 01.2025 «Prospective trial of the Oncobox platform RNA sequencing bioinformatic analysis for personalized prescription of targeted drugs».
- Монография «Molecular pathvay analysis using high-throughput omics molecular data», 2024, 410 p.
Использованы фотоматериалы iStock
