Тонзиллэктомия и операция: все «за» и «против»

Операция по удалению миндалин — одна из самых спорных процедур в отоларингологии. Еще в 60-х годах ХХ века в зарубежных странах тонзиллэктомию проводили практически всем детям. Теперь же эта процедура делается только в крайних случаях. Более того, некоторые врачи вообще являются противниками таких радикальных мер. В каких же случаях нужно проводить удаление миндалин, чем может помочь операция и какие новые методы предлагает современная медицина, расскажет MedAboutMe. 

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Показания и противопоказания к проведению операции

Классическое показание к тонзиллэктомии — частые ангины. Так, российские врачи рекомендуют процедуру при 7 заболеваниях в течение года, 5 обострениях в год в течение 2 лет или же при 3 ежегодных обострениях в течение 3 лет. Европейские и американские отоларингологи не назначают операцию по данным только одного года. Поэтому, например, в США такой диагноз не может стать поводом для тонзиллэктомии у 2-3-летнего ребёнка.

В случае частых ангин (тонзиллитов) миндалины нередко становятся источником хронической инфекции — здесь образуются колонии бактерий (чаще всего стрептококков), которые при малейшем ухудшении иммунитета вызывают воспаление. Однако отоларингологи все больше склоняются к мнению, что перед тем как назначать операцию, опасность нужно подтвердить при помощи лабораторных анализов.

Удаление миндалин необходимо, если тонзиллит отягощен токсико-аллергическими явлениями, поскольку они могут сказываться на сердечно-сосудистой системе, почках, щитовидной железе и других органах и системах. Тонзиллэктомию проводят также при следующих диагнозах:

• Апноэ, вызванное увеличением миндалин.
• Гнойные осложнения (паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона).
• Патологическое изменение ткани миндалин (сильное разрастание, подозрение на рак).

Со времен популярности тонзиллэктомии существенно расширился список противопоказаний. Основные из них связаны с наиболее частыми осложнениями операции — кровотечениями и инфекциями. Поэтому удаление миндалин запрещено людям с проблемами свертываемости крови (перед процедурой в обязательном порядке сдается анализ крови, в том числе и на СОЭ — скорость оседания эритроцитов). К этой группе противопоказаний относятся также:

• Болезни крови (лейкозы, геморрагические диатезы).
• Патологии сосудов глотки (аневризмы и прочее).
• Сахарный диабет в тяжелой форме.
• Менструация (временное противопоказание).

Чтобы уменьшить риск развития послеоперационной инфекции, отоларингологи не рекомендуют проводить операции в следующих случаях:

• Эпидемический период ОРВИ, гриппа.
• Острые заболевания дыхательных путей.
• Обострения хронических ЛОР-заболеваний.
• Активная форма туберкулеза легких.
• Обострения заболеваний почек, сердца, ЖКТ.
• Кариес. 

Плюсы и минусы удаления миндалин

Еще 40-50 лет назад в западных странах тонзиллэктомия наряду с удалением аппендикса рассматривалась как операция, которая может делаться превентивно — для предотвращения развития инфекций. Процедуру рекомендовалось сделать в возрасте до 5 лет и тем самым уменьшить количество пациентов с ангинами. Так, в 1959 году в Соединенных Штатах было произведено 1,4 млн таких операций.

Это число уменьшилось до 260 тыс. к 1987 году, поскольку исследования показали, что подобная практика у большинства пациентов приводит не к сокращению количества болезней, а к ухудшению здоровья. Люди с благоприятным течением хронического тонзиллита после операции оказывались более подвержены ЛОР-заболеваниям, а у некоторых развивались инфекции легких и аллергии. Кроме этого, оказалось, что у детей до 5 лет после тонзиллэктомии вероятность возникновения пищевой аллергии или дисбактериоза увеличивается до 70%.

Такая ситуация объясняется несколькими фактами о миндалинах:

• Они способны задерживать значительную часть болезнетворных организмов, которые вдыхает человек (формируют так называемое иммунологическое кольцо). Поэтому частично препятствуют инфицированию легких, бронхов, гортани.
• Ученые США установили, что углубления в миндалинах работают как своеобразный индикатор, распознающий и оценивающий попадающие к нему с воздухом и пищей вещества. Миндалины участвуют в синтезе защитных белков, которые помогают организму бороться с инфекциями, а также предотвращают развитие аллергической реакции на получаемые с пищей компоненты.
• Аденотонзиллэктомия у детей может провоцировать ожирение. К такому выводу пришел доктор Элиот Катц (Eliot S. Katz, MD) из детской больницы Бостона. Вместе со своими коллегами он провел исследование, в котором участвовало 464 ребёнка, нуждающихся в лечении миндалин, в возрасте от 5-10 лет. Пациенты были разделены на две группы: первой удалили миндалины и аденоиды, вторую лечили медикаментозно. Через 7 месяцев избыточный вес в прооперированной группе был отечен у 52%. Тогда как у детей, принимавших медикаментозное лечение, ожирением страдал только 21% пациентов.

Также существуют данные о том, что люди с миндалинами в три раза реже болеют раковыми заболеваниями верхних дыхательных путей. При этом тонзиллэктомия все же остается достаточно популярной операцией в отоларингологии для взрослых, а для детей — вообще наиболее распространенной. Связано это с плюсами, которые несет подобная процедура:

• Если миндалины стали очагом инфекции, они будут постоянно провоцировать ангины. А этот диагноз опасен своими осложнениями, в частности, развитием ревматизма и вследствие его приобретенных пороков сердца.
• Хронический очаг инфекции сказывается на работе почек, поскольку вызываемая им интоксикация дает на эти органы дополнительную нагрузку.
• Миндалины становятся источником болезнетворных бактерий, которые приводят к частым респиратором заболеваниям бактериального характера, также ухудшают течение вирусных болезней дыхательных путей.
• Затрудненное дыхание при гипертрофированных миндалинах приводит к гипоксии и поражению сердечно-сосудистой системы.

Учитывая такие достаточно тяжелые осложнения, полностью отказаться от проведения тонзиллэктомии ни зарубежные, ни отечественные врачи не смогли, хотя и существенно сократили число проводимых операций.

Также, несмотря на то, что новые технологии позволяют проводить такую процедуру совсем маленьким детям, врачи не рекомендуют спешить с операцией. По данным BMJ Clinical Evidence, дети с удаленными миндалинами действительно в первые 2 года после тонзиллэктомии болеют реже своих сверстников. Однако и у детей без хирургического вмешательства с возрастом частота ЛОР-заболеваний также снижается. У взрослых статистика говорит о другом: если операция прошла удачно, они действительно реже страдают от заболеваний горла. 

Классическая операция тонзиллэктомии

Несмотря на разнообразие современных методов, на постсоветском пространстве наибольшей популярностью пользуется классическая хирургия. При ней миндалина удаляется с помощью скальпеля, ножниц или специальной проволочной петли. Таким способом, как правило, проводится тотальная тонзиллэктомия — полная резекция органа. Для частичного удаления миндалины применяются другие методы.

Наиболее популярным способом классической хирургии является использование петли — из всех перечисленных инструментов именно она дает наименьшее количество осложнений. К тому же это достаточно быстрый способ резекции. После того, как с помощью проволоки миндалина удаляется, место ее крепления зажимается большим ватным тампоном на 5-10 минут.

Тонзиллэктомия с помощью ножниц или петли, кроме прочего, не требует особых навыков от врача и каких-либо дорогостоящих инструментов. Поэтому технология все еще активно используется в государственных клиниках России. Частные учреждения и специализированные медицинские центры стараются отходить от такого типа операции и предлагают альтернативные методы. 

Холодноплазменный скальпель (коблация)

Поскольку еще в середине ХХ века тонзиллэктомия была широко распространена по всему миру, врачи активно разрабатывали и внедряли различные методы ее проведения. Последним и сегодня наиболее популярным в США и странах Европы является холодноплазменный скальпель.

Коблация остается относительно новым методом проведения операций — первый прототип холодноплазменного скальпеля был внедрен в 1998 году. Это разработка американских ученых, которая относится к так называемым холодным методам проведения операции. То есть манипуляции проводятся холодной плазмой (температура около 55°С), значит, инструмент не нагревает и не повреждает тем самым соседние ткани. А это существенно сокращает срок реабилитации пациентов в послеоперационный период.

С помощью коблации хирург может:

• Полностью удалить миндалину.
• За счет малой толщины рабочего плазменного слоя точно рассчитывать объём удаляемых тканей. То есть можно провести частичную тонзиллэктомию с сохранением части органа для выполнения им иммунных функций.
• Коагулировать поврежденные сосуды. Это сокращает объём кровотечения.

Частичное удаление миндалин вошло в практику после повального увлечения тотальной тонзилэктомией. Однако у врачей возникали серьезные опасения по поводу развития осложнений при проведении такой процедуры. Эксперты Great Ormond Street Hospital в Лондоне провели аудит почти 40 тысяч тонзиллэктомий, сделанных в Англии и Ирландии, и пришли к выводу, что нет существенной разницы между развитием кровотечений после полной и частичной тонзиллэктомии методом коблации. Однако доктор Дэвид Альберт (David Albert), детский педиатр госпиталя Great Ormond Street, отмечает, что риски развития вторичных кровотечений при холодноплазменной хирургии в принципе сокращаются в 5 раз.

Удайан Шах (Udayan Shah), доктор медицины, хирург-визионер и директор программы инновационных технологий отоларингологии в Детской больнице Филадельфии (штат Пенсильвания), отмечает также, что боль в послеоперационный период после применения холодноплазменного скальпеля существенно меньше, чем при других методах.

Другие методы тонзиллэктомии

Как уже говорилось, все альтернативные методы классической хирургии можно условно разделить на «холодные» и «горячие». При первых здоровые ткани повреждаются минимально, при вторых может развиваться ожог и зона некроза. Несмотря на это, популярным все еще остается метод электрокоагуляции — ткань миндалины иссекается с помощью электрического тока высокой частоты с температурой, доходящей до 400°С. Преимуществом метода долгое время считался минимальный риск кровотечений — с помощью высокого тока сосуды полностью коагулировались. Современные исследования показывают, что плазменный скальпель также сокращает количество осложнений, поэтому электрокоагуляция в западных странах используется все реже.

Среди других методов:

• Криодеструкция.

Несмотря на использование жидкого азота сверхнизких температур, этот метод оказывал такие же негативные последствия, как и «горячие». Миндалина не вырезалась, а вымораживалась и после сама отпадала. Несмотря на бескровность операции, а значит и отсутствие рисков кровотечений, существенный минус у криодеструкции все же был. На месте миндалины образовывалась обширная некротическая ткань, которая приводила не только к сильным болям, но и к интоксикации. В результате увеличивалась вероятность вторичных инфекций, а также наблюдались повреждения почек.

• Лазерная тонзиллэктомия.

Различные технологии позволяют проводить как полное, так и частичное удаление миндалин. Причем именно этот метод чаще используется для уменьшения размеров органов. Классический карбондиоксидный (углеродный) лазер как бы испаряет ткани (процесс вапоризации), а миндалина достаточно крупная, чтобы можно было таким образом удалить ее полностью. Метод термической сварки (Thermal Welding) предполагает применение инфракрасного лазера. С его помощью ткани можно не только рассекать, но и соединять. Это позволяет проводить очень точные и бескровные операции. Но все же метод не очень распространен, поскольку уступает в простоте выполнения холодноплазменному скальпелю.

• Радиочастотная хирургия.

Проводится с помощью специального прибора «Сургитрон» фирмы Ellman International (США). Сама методика получила широкое распространение для различных мелких хирургических вмешательств. Так, например, она считается наиболее прогрессивной для удаления папиллом и бородавок. Что же касается миндалин, то применяется «Сургитрон» только для частичной тонзиллэктомии. С помощью высокочастотных радиоволн ткань миндалин во время операции повреждается и в восстановительном периоде рубцуется. Это приводит к уменьшению размера органа, но при этом не сказывается на его функциях — иммунной и противоаллергической. Операция рекомендуется в тех случаях, если есть патологическое разрастание миндалин (и исключен злокачественный процесс). А вот для лечения хронического тонзиллита, основного показания к тонзиллэктомии, она не подходит.

• Микродебридер.

Операция проводится с помощью специального прибора с быстровращающимся лезвием, которое делает до 6 тыс. оборотов в минуту. Таким образом ткань миндалины постепенно срезается, а удаленные остатки тут же отсасываются. Используют такой метод для частичного удаления органа, при котором не иссекается капсула миндалины. После процедуры у пациентов отмечается меньше болей, а восстановление проходит быстрее.

Несмотря на многообразие методов тонзиллэктомии, современные отоларингологи используют преимущественно три: иссечение проволочной петлей (распространено в бывших странах СССР), холодноплазменный скальпель (США, Европа) и электрокоагуляцию. Среди всех методов наиболее перспективным и универсальным является именно коблация, поскольку позволяет проводить разные виды тонзиллэктомий. На сегодняшний день это наиболее надежный и наименее травматичный способ.

Нужен ли наркоз?

Как и любое другое оперативное вмешательство, тонзиллэктомия связана с болью, поэтому при ней всегда используется анестезия. Однако сам подход к обезболиванию в России и зарубежных странах кардинально отличается.

По сути, удаление миндалин не требует общего наркоза, а вполне может проводиться под местной анестезией. Именно такой подход превалирует в российских клиниках. Преимущества такого обезболивания:

• Меньший риск осложнений, в том числе и летальных исходов. Так, даже американские исследования, проводимые в 70-80-х годах ХХ века, указывали, что среди смертей, связанных с общим наркозом, 15% случаев приходится на тонзиллэктомию.
• Меньший перечень противопоказаний. Например, местную анестезию можно применять у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При этом педиатры клиник США и стран Европы используют исключительно общий интратрахеальный наркоз (с интубацией). У взрослых выбор типа обезболивания может обсуждаться, однако в большинстве случаев рекомендуется такой же наркоз. Поскольку интубация может приводить к опасным повреждениям гортани и требовать последующей трахеотомии, в некоторых клиниках практикуется газовый наркоз. Но все же он распространен не так широко.

Выбор способа обезболивания в России — это скорее вопрос личного выбора пациента, а также оснащения медицинского центра. Если позволяет здоровье и вблизи есть клиники, которые предлагают тонзиллэктомию под общим наркозом, такой подход будет идеальным для мнительных людей и детей. Именно нежелательные реакции пациента во время проведения операции под местной анестезией являются главной причиной использования общего наркоза в зарубежных клиниках. 

Основные осложнения операции: кровотечение и другое

Среди главных осложнений после проведения тонзиллэктомии отоларингологи выделяют кровотечения. Причем врачи обращают внимание на два опасных периода — сразу после операции и через 5-10 дней (вторичные кровотечения). Первые возникают непосредственно в результате хирургического вмешательства, вторые связаны с неправильным периодом реабилитации — на тот момент, когда начинают отходить пленки, сосуды снова повреждаются.

Кровотечения, по статистике, встречаются в 1-3% случаев (по некоторым данным, до 10%), характерны как для детей, так и для взрослых. Потеря крови при таких осложнениях может быть достаточно существенной, в этом случае пациент попадает в реанимацию и нуждается в переливании крови. Также вторичные кровотечения опасны аспирацией крови во время сна и развитием асфиксии (наиболее часто встречается у детей младшего возраста).

Для того чтобы избежать такого осложнения, пациент перед операцией должен пройти обследование, а также исключить за 10 дней до процедуры прием разжижающих кровь препаратов. Например, аспирина.

Другим тяжелым осложнением тонзиллэктомии является развитие вторичных инфекций. Так, через 4-5 часов может возникнуть септицемия — генерализованное поражение организма. В первую неделю после операции у некоторых пациентов наблюдаются:

• бронхит,
• пневмония,
• вторичный плеврит,
• абсцесс легкого (связан также с кровотечениями и аспирацией крови).

Для того чтобы исключить бактериальное поражение, после операции раньше всем пациентам повсеместно назначались антибиотики. Теперь же медицинское сообщество больше склоняется к отказу от применения этих лекарств в целях профилактики. Поэтому обычной стала ситуация, когда после операции с применением новых технологий антибиотики не назначаются. Но при этом пациент находится под постоянным контролем. И если в послеоперационный период у него повышается температура до фебрильных показателей (38°С и выше), антибиотикотерапия назначается незамедлительно.   

Послеоперационный период: особенности восстановления

Основные правила поведения пациента в послеоперационный период продиктованы уменьшением рисков развития осложнений. Прежде всего, речь идет о кровотечениях. Для их предотвращения пациентам рекомендуется:

• Уменьшить физическую активность в первые 3-4 дня после операции. Нагрузки повышают артериальное давление, что может спровоцировать кровотечение.
• Не посещать бани и сауны, избегать воздействия высоких температур. Под их действием сосуды расширяются, а значит, даже коагулированные могут начать кровить.
• Ни в коем случае самостоятельно не удалять струпы, которые образуются на заживающих участках. Они должны отпасть сами на 5-6-й день.

Важной частью профилактики является правильное питание и питье. Все отоларингологи сходятся в таких рекомендациях:

• В первую неделю исключается твердая пища, острое, жареное, кислое.
• Предпочтение лучше отдавать кашеобразной еде, супам-пюре, сокам с нейтральным вкусом.
• Исключаются кофе, крепкий чай, газированные воды, кислые соки, горячие напитки.
• В первые две недели исключается алкоголь.

По поводу режима питья в первый день после операции рекомендации отечественных и зарубежных врачей разнятся. Российские специалисты рекомендуют вообще исключить любые жидкости и даже максимально сократить глотание (слюна должна сплевываться), а вот педиатры США, напротив, настаивают на том, что увлажнение поврежденных участков — важная часть реабилитации. Поэтому в их рекомендациях значится питье воды в небольших количествах буквально сразу после операции.

Такая разница может объясняться двумя причинами:

1. Тип операции. После классической резекции с помощью проволочной петли минимальное воздействие на поврежденные участки вполне оправдано. А вот плазменный скальпель и электрокоагуляция не требуют такого жесткого подхода.
2. Выбор анестезии. После общего наркоза у людей часто наблюдается обезвоживание и сильное чувство жажды. Исключение питья на сутки, особенно для детей, может привести к критическим последствиям.

Тонзиллэктомия у взрослых

Тонзиллэктомия традиционно считается детской операцией — большую часть пациентов во всех странах составляют дети до 12 лет. Однако поскольку была доказана связь зараженных миндалин с развитием ряда других заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы и почек, операция назначается и взрослым пациентам. Удаление хронического очага инфекции часто является решающим фактором в общей терапии. Например, при полиартрите, который связан с наличием воспалительного процесса, улучшения состояния могут наблюдаться уже в первые сутки после тонзиллэктомии.

При этом американские исследователи Университетского госпиталя в Филадельфии (University Hospital in Philadelphia) говорят о том, что у взрослых развитие осложнений встречается чаще, чем у детей. Ученые проанализировали 36 тыс. операций у пациентов старшего возраста за 2002-2007 годы. Результаты таковы:

• У 11% были выраженные боли.
• У 6% — кровотечения.
• У 2% — дегидратация (на фоне которой могли развиваться более серьезные осложнения, например, бактериальные инфекции).

Доктор Крейг Деркей (Craig Derkay) из Eastern Virginia Medical School, который стал автором исследования, объясняет это таким образом: «Хирурги должны очень внимательно подбирать методы обезболивания для взрослых пациентов. Также важно давать четкие рекомендации по поведению и образу жизни в послеоперационный период».

Однако не все врачи согласны с тем, что частота осложнений связана исключительно с техникой проведения процедуры и действиями самого пациента. Так, доктор Линда Дал (Linda Dahl) из Lenox Hill Hospital в Нью-Йорке, отмечает: «Повышенная вероятность кровотечения у взрослых связана с тем, что их миндалины более воспалены, а ткань часто имеет другие повреждения».

При этом группа финских ученых из Университета Оулу (Oulu University) под руководством доктора Тимо Коскенкорва (Timo Koskenkorva) заверяет, что тонзиллэктомия является наиболее разумным методом лечения хронического рецидивирующего фарингита у взрослых. В исследовании участвовали 260 пациентов старше 18 лет с соответствующим диагнозом, который фиксировался 3 и более раз за год. Полученные результаты говорят о следующем:

• У 41% уменьшилось количество рецидивов (по сравнению с контрольной группой пациентов).
• Уменьшилась продолжительность течения болезни.
• Фарингиты, если и встречались, то имели вирусную природу. Только у одного исследуемого развилась тяжелая форма болезни.

Связь псориаза и воспаления миндалин

Тонзиллэктомия рассматривается также в аспекте лечения различных кожных заболеваний. Вот уже более 100 лет врачи тем или иным образом подтверждают связь воспалительного процесса в миндалинах и обострений псориаза. Объясняется это тем, что в большинстве случаев горло поражают стрептококки (именно они являются причиной почти 95% ангин). Сегодня доказана связь этих бактерий с обострениями псориаза — по статистике, люди, страдающие этой кожной болезнью, в 10 раз чаще болеют ангинами.

Еще в 1967 году в Германии было проведено исследование с участием 92 пациентов с псориазом и хроническим тонзиллитом. Среди 56 человек, прошедших тотальную тонзиллэктомию, у 61% дерматологические симптомы стали менее выраженными. В ходе исследований в Японии было выявлено, что клинические признаки исчезают лучше у женщин (84% прооперированных отмечали разную степень ремиссии) и у молодых пациентов (в группе прооперированных в возрасте до 20 лет положительный результат наблюдался у 83%).

В 2014 году Журнал Американской Академии Дерматологии (Journal of the American Academy of Dermatology) опубликовал данные, собранные за период с 1960 по 2013 год. Материал доказывал положительное влияние тонзиллэктомии на пациентов с псориазом. Так, среди 410 случаев операций у людей с этим диагнозом у 290 впоследствии наступила ремиссия дерматологического заболевания.

Тонзиллэктомия в клиниках России и других стран 

Минимальная цена на самую простую операцию тонзиллэктомии в зарубежных клиниках в среднем составляет:

• Германия — €2300.
• Израиль — €5600.
• Польша — €550.
• США — €6200.
• Турция — €1800.

При этом нужно учитывать, что это лишь часть стоимости всего лечения. Пациенту перед процедурой необходимо пройти обязательные обследования, которые в среднем обходятся в €1500. В зависимости от клиники, в цену процедуры может не входить стоимость анестезии (работа анестезиолога будет рассчитываться отдельно) и пребывание в стационаре (поскольку практикуется общий наркоз, амбулаторное лечение не предусмотрено). Поэтому при относительно низких ценах на саму манипуляцию общая стоимость операции может доходить до $50 000—70 000.