Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание распространенное, в России оно диагностируется у каждого шестого взрослого. Лечение ЖКБ, или холелитиаза, включает в себя консервативные и оперативные методы. В нашей стране более популярны вторые, особенно — в случае прогрессирования заболевания. При этом холецистэктомия — удаление желчного пузыря — проводится как в плановом порядке (при наличии высокой вероятности развития осложнений), так и экстренно (в том случае, если осложнения уже развились).
Однако опыт других стран доказывает: органосохраняющие методики, при которых удаляют только камни, а сам орган сохраняют, не только возможны, но и вполне эффективны. MedAboutMe разбирается, в чем причина отсутствия выбора у российских пациентов.
Время собирать камни
Камни, или конкременты, образуются в желчном пузыре под влиянием двух причин: застоя желчи и изменения ее состава при нарушении обмена веществ. Движущими факторами развития данной патологии могут стать самые различные заболевания и физиологические состояния, например:
- беременность;
- прием гормональных препаратов, в том числе — оральных контрацептивов;
- несбалансированный рацион питания, избыток алкогольных напитков, а также голодание и переедание;
- нарушения моторики желчевыводящих путей;
- избыточная масса тела;
- механические препятствия на пути оттока желчи (кистозные образования, сужение просвета желчных протоков и т. д.);
- гиподинамия или так называемый «сидячий образ жизни», недостаточная физическая активность;
- болезни поджелудочной железы, печени (гепатиты различной этиологии, в особенности — хронические формы, цирроз) и т. д.
Медицинские исследователи утверждают: в группу повышенного риска входят женщины, в особенности — блондинки старше 40 лет с лишним весом, сниженным мышечным тонусом, избыточным газообразованием и имеющие детей. Однако гарантированно избежать развития болезни достаточно сложно вне зависимости от пола, возраста и наличия ребёнка.
Коварство болезни — в нередко встречающемся длительном бессимптомном периоде, который может закончиться острым холециститом, закупоркой желчного протока, осложниться перитонитом, нарушением целостности желчного пузыря и развитием ситуации, угрожающей не только здоровью, но и жизни пациента.
При этом распространенность заболевания достаточно высока: в среднем в европейских странах ЖКБ отмечают у каждого 7 взрослого, в России холелитеазом страдают 15% населения. Отмечается и тенденция к заболеванию в детском возрасте.
Выделяют следующие клинические формы желчнокаменной болезни:
- латентную или так называемое камненосительство. Камни в желчном пузыре есть, но выраженных симптомов нет;
- диспептическую, при которой основная симптоматика — диспепсия;
- болевую форму с приступами;
- торпидную, вялотекущую форму, сопровождающуюся болями.
У подавляющего количества больных холелитеазом (до 80%) отмечается латентная форма: при наличии конкрементов нет симптомов и проявлений болезни. Причем, учитывая, что при отсутствии жалоб наличие патологии выявляется чаще всего случайно, статистики предполагают, что частота распространения данной формы значительно выше официальных цифр.
Периодом латентной формы в большинстве случаев заболевание не ограничивается. Каждый второй в течение 10 лет после выявления «камненосительства» обращается в клинику с симптоматикой, свидетельствующей о развитии новой формы холелитеаза и осложнений ЖКБ, в некоторых случаях — уже довольно серьезных.
Желчнокаменная болезнь, иначе калькулезный холецистит, это хроническое заболевание воспалительного характера, при котором в желчном пузыре образуются камни.
Иногда камни не беспокоят пациента и обнаруживаются только на УЗИ или при первой желчной колике.
Если конкремент имеет размер 5-6 мм, он может войти в желчный проток и там застрять — это острая ситуация, чреватая серьезными осложнениями в виде острого холецистита, перитонита, прободения пузыря, механической желтухи. Она требует срочной госпитализации и операции.
Именно поэтому выжидательная тактика — камни есть, но вроде как особо не беспокоят, поэтому на операцию пациент не ложится — может быть в ряде случаев опасна, ведь такие ситуации, как описаны выше, могут случиться в любой момент, неожиданно.
Терапия по-русски: что делают с камнями в России?
При заболевании в начальной стадии, протекающем без осложнений, пациенту могут быть рекомендованы препараты, разрушающие структуру камней при соответствующем составе конкрементов. В консервативную терапию также соблюдение режима питания, умеренная физическая активность для снижения вероятности застоя желчи. При острых приступах холецистита традиционно применяют формулу «холод, голод и покой», дополняемую применением медикаментов, по окончании острого периода больному назначают плановую холецистэктомию.
При единичных конкрементах и отсутствии симптоматики могут рекомендоваться методики, направленные на дробление камня (литотрипсия): ударно-волновая терапия, лазерное, ультразвуковое воздействие, а также химическое воздействие, направленное на растворение камней определенного состава.
Однако в большинстве случаев лечение желчнокаменной болезни на выраженной стадии заканчивается холицистэктомией, удалением больного органа.
Сейчас есть две тактики в зависимости от конкретной ситуации: наблюдение или хирургическое лечение в виде удаления желчного пузыря. Много лет назад применялось дробление камней, но оно уже давно не практикуется из-за очень частых осложнений. От этой процедуры отказались в связи с частыми осложнениями, по причине того, что частички камней могли попасть в желчные протоки, и могла серьезно пострадать печень.
Вопросы о необходимости той или иной терапии нужно решать с гастроэнтерологом и хирургом. Не лишним будет воспользоваться и вторым мнением еще одного независимого врача, чтобы понять, что действительно нужно в вашей ситуации. Необходимо очень тщательное комплексное обследование на современной аппаратуре. И, наконец, существуют четкие показания для удаления желчного пузыря, при наличии которых сохранять этот орган довольно безответственно и опасно.
При всем богатстве выбора…
В зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений и общего самочувствия пациента применяются три метода оперативного вмешательства для удаления желчного пузыря.
- Лапароскопическое удаление — эндоскопический метод холецистэктомии. На сегодняшний день данный вид операции считается эталонным в лечении осложненных форм ЖКБ. Больной орган удаляют через 3-4 прокола размером по 1,5 см в стенке брюшной полости при помощи лапароскопа. Операция характеризуется низким травматизмом тканей, пониженным количеством постоперационных осложнений. Пациенты ценят также незначительный размер шрамов и более низкую, в сравнении с иными методиками, стоимость.
- Традиционный метод открытой холецистэктомии через разрез передней брюшной стенки проводится при невозможности лапароскопического метода (при больших размерах конкрементов, осложнениях ЖКБ, воспалительных процессах в органах брюшной полости) или при экстренных оперативных вмешательствах в жизнеугрожающих ситуациях. Травматичен, как любая полостная открытая операция, требует наркоза, имеет длительный срок реабилитации и отличается повышенной вероятностью осложнений.
- Так называемый миниинвазивный метод открытой холецистэктомии является альтернативой лапароскопическим операциям. Более щадящая, хотя и подобная традиционному методу операция: удаление производится через разрез в области правого подреберья.
Как говорилось в бывшей некогда популярной рекламе, «при всем богатстве выбора альтернативы нет». Итог оперативной терапии един: удаление камней производится вместе с желчным пузырем, не самым лишним органом в теле человека.
После операции по удалению желчного пузыря 46% пациентов отмечают улучшение самочувствия, четверть прооперированных после окончания реабилитационного периода не видят изменений в здоровье, на ухудшение и повторение болевых приступов жалуется треть прошедших операцию.
По мнению специалистов, холецистэктомия становится стартовым фактором в цепочке биохимических изменений, нарушающих регуляцию оттока желчи. Искажаются показатели моторики двенадцатиперстной кишки, по консистенции желчь становится более жидкой, снижаются ее бактерицидные качества, начитается раздражение слизистых желчными кислотами, что провоцирует развитие дуоденитов, эзофагитов, энтеритов, колитов и иных заболеваний органов пищеварительного тракта.
Старший научный сотрудник отдела хирургии органов пищеварения
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, хирург высшей категории
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — это заболевание, обусловленное нарушением желчеобразующей и желчевыделительной функции печени, при котором в желчном пузыре или в желчных протоках могут образовываться камни.
Удаление желчного пузыря (ЖП) в 1-12% случаев сопровождается интраоперационными осложнениями (кровотечение, нагноение, повреждение внепеченочных желчных протоков и т.д.)
После удаления ЖП нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени остаются, а у 20-40% развивается функциональный постхолецистэктомический синдром (код по МКБ-10 — К 91.5), который значительно снижает качество жизни пациентов. Это связано с тем, что после удаления в основном функционирующего желчного пузыря (ЖП) без признаков острого воспаления, отсутствует его концентрационная функция; и желчь, которая вырабатывается в печени, постоянно поступает в просвет кишечника. Желчные кислоты в малой концентрации не успевают полностью нейтрализоваться и оказывают свое токсическое воздействие на слизистую кишечника, особенно толстой кишки, где происходит всасывание воды, и концентрация желчных кислот увеличивается.
Отсутствие всасывающей функции, при которой из ЖП через ходы Люшка в кровь поступает большая часть жидкого компонента желчи с растворенными в ней белками, электролитами и т.д., приводит к потере, фактически, плазмы крови.
Удаление ЖП сопровождается нарушением гормональной регуляции сфинктера Одди и развитием хронического панкреатита на фоне дилятации общего желчного протока и повышенного в нем давления.
После удаления желчного пузыря пациенты нередко отмечают, что такие симптомы, как боль в области правого подреберья, печени не исчезают, но дополняются новыми проявлениями: металлическим привкусом и горечью во рту. От 15 до 40% пациентов, испытавших на себе терапию по методу «золотого стандарта лечения ЖКБ» — удаление желчного пузыря — отмечают появление постхолецистэктомического синдрома, проявлений функциональных расстройств органов пищеварительного тракта.
Жизнь без желчного пузыря не такая легкая, как жизнь без аппендикса, тут совсем другие правила с немалым количеством серьезных последствий. Например, после удаления желчного желчь не скапливается больше в полости пузыря, а поминутно капает в кишечник.
Это означает нарушение консистенции стула, частую диарею, и есть теперь надо только продукты из строго ограниченного списка, питаться небольшими порциями и практически все время. Ну а камни по-прежнему растут, только в других местах.
Стоит также помнить, что холецистэктомия — операция, не защищающая от образования конкрементов: после удаления желчного пузыря камни могут образовываться в просветах желчных протоков, приводя к холедохолитиазу.
Безусловно, желчный пузырь — нужный орган, ведь в нем собирается желчь, которая участвует в переваривании жиров. Но даже самые мелкие камни травмируют слизистую оболочку пузыря, что может привести к развитию опухолей, проблемам с поджелудочной или печенью.
Сейчас принято считать, что если у пациента нет желчных колик, имеется единичный камень размером в районе сантиметра, который никак не беспокоит, никаких жалоб нет, не было болей, то операция не нужна.
Тем не менее, нужно наблюдение у врача, соблюдение диеты и регулярное выполнение УЗИ. Если же есть жалобы, уже были колики, воспаление существует давно, камни множественные или крупные, имеются патологические изменения пузыря, тогда рекомендована плановая операция по удалению этого органа.
Вмешательство, как правило, выполняется малоинвазивным лапароскопическим способом, что хорошо переносится пациентами. Плановая операция имеет более благоприятный прогноз, чем экстренная. Экстренная операция проходит сложнее и чревата осложнениями в связи с воспалением. Поэтому решение вопроса о хирургическом лечении нужно принимать вовремя, не откладывая все на последний момент, когда ситуация выходит из-под контроля.
Так как больной желчный пузырь уже не в состоянии правильно выполнять свою работу и является очагом инфекции, то его удаление является профилактикой возможных осложнений и улучшает прогноз в плане здоровья человека. Преимущества операции — в прекращении постоянных приступов, болей, предотвращении механической желтухи и воспалений печени.
При этом совсем не так давно и в государственных клиниках, и в некоторых частных проводились органосохраняющие операции, при которых удаление ограничивалось только конкрементами с сохранением «проблемного» органа. Так, до 2015 года Российская детская клиническая больница проводила органосохраняющие операции.
Существуют также сведения, что практика органосохраняющих операций на желчном пузыре велась и в конце прошлого века, однако эффективность была достаточно низкой: высокая вероятность сохранения частей конкремента была обусловлена недостаточным технологическим оснащением, при котором не только невозможно было обнаружить внутрислизистые конкременты, но даже трудно избежать дробления камней на части в процессе удаления.
В современном мире недостатка в технологиях и инструментах нет, однако от органосохраняющей тактики в большинстве стран, включая Россию, отказались. Причина — высокая вероятность рецидивов заболевания после удаления конкрементов. При этом «срабатывают» два фактора: необходимость оценки вероятности повторного образования камней и личность пациента. Хотя еще в 80-х годах прошлого века на перспективы органосохраняющей методики оперативного лечения смотрели несколько иначе.
Пациенты с хорошими результатами лапароскопической холецистолитотомии, в отличие от больных, перенесших холецистэктомию, чувствовали себя практически здоровыми. Полученные данные убедили нас в высокой надежности лапароскопической холецистолитотомии как вида оперативного приема, и целесообразности продолжения работы по ее применению для органосберегающего лечения.
Причиной неудовлетворенного исхода холецистолитотомии у 18 больных могла быть неправильная тактика хирурга в ходе операции, у 3-х — погрешности в технике выполнения оперативного приема. Следовательно, более строгий отбор больных на операцию с учетом морфологических изменений слизистой оболочки желчного пузыря и скрупулезное соблюдение техники операции могут уменьшить число неудовлетворительных результатов.
И. Д. Прудков, В. В. Ходаков, М. И. Прудков «Очерки лапароскопической хирургии». 1989 г., г. Свердловск
Еще одна причина непопулярности органосохраняющего метода терапии ЖКБ — вероятная несостоятельность шва на желчном пузыре. Однако и в данном направлении как мировая наука, так и российская уже сделали немало шагов.
Выводы клинического исследования по результатам ходецистолитотомии в 2007-2011 гг., проведенной специалистами Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск:
«Развитие высоких технологий в оперативном лечении желчнокаменной болезни позволяет надеяться на успешное внедрение органосохраняющих операций при данной патологии. Одним из таких методов лечения, который обязательно получит широкое применение в практическом здравоохранении, с нашей точки зрения, является холецистолитотомия: лапароскопическое удаление камней из полости желчного пузыря с последующим ушиванием холецистотомического разреза».
Основная причина неэффективности данного вида терапии сегодня озвучивается, как высокая вероятность рецидива заболевания. Если не убрать основной фактор, спровоцировавший ЖКБ в первый раз, одним оперативным вмешательством на сохраненном органе ограничиться не удастся. «Плохая» желчь будет продолжать сгущаться и выпадать в осадок. Лучше сразу, как говорили в советском фильме, «резать, не дожидаясь перитонита».
Страны «желчного» паломничества: куда обращаться за сохранением пузыря?
Холецистолитомия — такой термин приходится заучивать тем больным, кто не желает расставаться с пораженным органом без экстренной необходимости. За органосохраняющими операциями в последние годы россияне ездят в Украину и в Китай, где вполне успешно помогают избавиться от камней и сохранить при этом желчный пузырь.
Органосохраняющая методика терапии холецистолитиаза не входит в «стандарт» оперативного лечения ЖКБ. Для того чтобы пройти данный курс терапии, надо быть уверенным в желании сохранить пострадавший орган, соответствовать ряду критериев и, конечно, подготовиться финансово.
Стоимость органосохраняющей операции в китайском Институте заболеваний желчного пузыря составляет около 370 тысяч рублей в зависимости от курса валют и условий посредника, организующего медицинский туризм. В данную стоимость входят все манипуляции, обследования и нахождение в клинике, однако необходимо добавить расходы на перелет в КНР, трансфер и визовую поддержку. В общей сумме сохранный желчный пузырь обойдется примерно в 400-500 тысяч руб.
Благоприятный исход оперативного лечения в КНР обещают всем пациентам вне зависимости от размера камней. В Институте гастроэнтерологии НАМН Украины более жесткий отбор пациентов: холецистолитомию рекомендуют не всем.
Старший научный сотрудник отдела хирургии органов пищеварения
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, хирург высшей категории
Органосохраняющие операции при ЖКБ проводятся далеко не во всех случаях. По нашим данным, у 16-20 % поступающих в отделение плановых пациентов с ЖКБ можно применять данную методику. В нашем институте были уточнены известные и дополнены новые критерии отбора пациентов для органосохраняющей операции при ЖКБ. Представляю основные:
по клинико-лабораторным данным:
- неотягощенный наследственный анамнез (относительно, т.к. мы в настоящее время не проводим генетических исследований );
- бессимптомный и неосложненный симптомный холецистолитиаз — код по МКБ-10 — К 80.1 и К 80.2 (это 2-я стадия — сформированных желчных камней, по классификации ЖКБ, принятой в 2003г в ЦНИИГ г. Москвы на ІІІ съезде Научного общества гастроэнтерологов России);
- отсутствие активных вирусных гепатитов, холестаза и цитолиза, гипербилирубинемии (sdr Жильбера и др.), т.е. нормальный уровень общего билирубина, АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТ); отсутствие признаков активного воспаления (С-реактивный белок и др.); нормальный уровень партгормона и гормонов щитовидной железы (ТТГ,Т3,Т4);
по данным сонографии:
- одиночный конкремент или группа конкрементов, которые поддаются счету (1-5) общим диаметром до 25-30 мм, которые свободно перемещаются в полости ЖП;
- толщина стенки ЖП не более 4 мм;
- сохранная моторно-эвакуаторная функция ЖП с объёмом выброса более 30 % (нагрузка сорбит);
по данным ЭГДС и Rő:
- отсутствие органической патологии p. Fatery, дуоденита и дуоденостаза;
интраоперационно (при лапароэндоскопии):
- отсутствие признаков острого воспаления стенки ЖП;
- отсутствие перипроцесса с рубцовой деформацией ЖП;
- отсутствие аномалий развития ЖП и дефектов слизистой ЖП (пролежни).
Полипы, которые мы удаляли, сопровождали ЖКБ и представляли собой полиповидную форму холестероза. Аденоматозные полипы же встречаются редко, в основном в области шейки ЖП. Технически удаляются точно также, как в желудке и в толстой кишке.
Данная оперативная методика рекомендуется на неосложненных стадиях желчнокаменной болезни, без сопутствующих и сочетанных гастроэнтерологических патологий. Благоприятный исход терапии оценивается в зависимости от сохранности органа, обследовании в процессе оперативного вмешательства и желания пациента продолжать жить с желчным пузырем: послеоперационный период предполагает не только раннее восстановление в стационаре, но и регулярные обследования, диету, курсы медикаментов по показаниям в отдаленном периоде реабилитации. В таком случае вероятность рецидива оценивается довольно невысоко.
Старший научный сотрудник отдела хирургии органов пищеварения
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, хирург высшей категории
Значительная частота интра- и послеоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии в лечении ЖКБ послужили основанием для разработки органосохраняющих технологий в данной проблеме. Основной мотивацией для развития этого направления стали значительные затраты государства на лечение функциональных расстройств у больных после холецистэктомии.
Мы основывались на значительном опыте (с 1991 года) отдела хирургии органов пищеварения института гастроэнтерологии г. Днепр (Днепропетровск), Украина, в частности — д.м.н., профессора Шевченко Бориса Федоровича.
Выполнить органосохраняющую операцию технологически сложнее, чем выполнить просто холецистэктомию, но проще технически.
Для выполнения лапароскопической эндоскопически ассистированной холецистолитотомии требуется 2 монитора и две видеокамеры, а это фактически 2 видеостойки. Технически такую операцию может выполнить хирург, который выполняет обычную лапароскопическую холецистэктомию.
Старший научный сотрудник отдела хирургии органов пищеварения
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, хирург высшей категории
На вопрос «почему органосохраняющие операции при ЖКБ во многих странах проводятся довольно редко или не проводятся вообще?» нельзя ответить однозначно.
В 80-х годах в Америке проводились органосохраняющие операции при ЖКБ, выполнялся литолиз метил-терт-бутил эфиром и др. (инвазивная методика с чрезкожным чрезпеченочным дренированием ЖП и введением препарата), лапароскопические холецистолитотомии.
Однако, на тот момент не было селективности отбора, т.е., четких критериев отбора и уверенности в удалении всех конкрементов, в т.ч. и фиксированных в складках слизистой ЖП. Поэтому, по данным литературы того периода отмечены многочисленные рецидивы (до 40-50%), что не было выгодно при страховой медицине.
В начале 90-х годов эта проблема привела к единому решению хирургов — выполнению только холецистэктомии как радикального метода решения данной проблемы, которую по сей день считают «золотым стандартом» в лечении ЖКБ.
Если говорить о хирурге, то ему выполнить холецистэктомию при неосложненном холецистолитиазе — это достаточно легкая операция. А вот операция с сохранением органа — это уже новая технология, которой нужно обучаться, проводить тщательный отбор, то есть, более сложный раздел работы. Думаю, что всех абдоминальных хирургов устраивает операция холецистэктомии по причине привычки, стандарта выполнения и минимальных осложнений в умелых руках. А самое главное — это общепринятый «СТАНДАРТ» в лечении ЖКБ.
Среди хирургов бытует мнение, что сохранение ЖП приводит к рецидиву. Причем, это говорят даже те хирурги, которые этого никогда не выполняли. Удаление только видимых конкрементов действительно сопровождалось высокой частотой рецидивов. Новая концепция, основанная на эндоскопической ревизии полости ЖП, позволяет удалять не только видимые конкременты, но и мелкие конкременты в складках слизистой и полипы, что значительно снижает риск рецидива.
Чтобы говорить о целесообразности широкого применения органосохраняющих операций на ЖП, нужно провести многоцентровые исследования в различных клиниках мира и окончательно разработать показания к применению органосберегающих операций в лечении ЖКБ.
Новые методики, разработанные на основе уже отвергнутых старых, позволяют сохранять не только орган, но и обеспечиваемое сохранным желчным пузырем качество жизни пациентов. К счастью, немалое количество российских специалистов заинтересованы в органосохраняющих операциях и, как минимум, информированы о такой возможности. К несчастью, сама возможность пока (а также уже) в России отсутствует.
Продукция "Физомед" — это спектр прогрессивных средств, позволяющих человеку избавиться от серьезных заболеваний.
Современный метод дополнительной терапии избавления желчного пузыря от камней — Органосохраняющие технологии.
Везикур-Физомед предназначен для дополнительной терапии избавления от камней в желчном пузыре. Важнейшей особенностью устройства, является воздействие на комплекс причин и механизмов заболевания.
Везикур помогает снизить боль, тошноту и горечь во рту за 1-2 недели. Нормализует текучесть желчи, убирает застой. Как средство дополнительной терапии способствует разрушению камней сохраняя желчный пузырь. Способствует выводу микрочастиц разрушенных камней и восстанавливает активность обменных процессов.
В устройстве применен метод поличастотного физиологического резонанса, образующий микро волновые колебания что и вызывает разрушение всех видов камней. Воздействие идет на внешнюю сторону камней, и они постепенно начинают осыпаться сверху, как бы «тают». Восстанавливается текучесть желчи и песок вымывается естественным путем.
Лечебный вкладыш активизирует работу клеток и возвращает функциональную ткань желчного в нормальное русло счёт увеличения микроциркуляции крови в тканях.
Применение происходит без нагревания, отсутствуют магнитные и электрические импульсы, что позволяет применять мед.изделие после консультации с лечащим врачом. Везикур восстанавливает орган, значительно улучшает самочувствие и качество жизни.
