Вирусные гепатиты: вопросы, на которые нет ответов

Всемирный день борьбы с гепатитом, который отмечается 28 июля — повод напомнить человечеству о существовании болезней-загадок, которые на протяжении долгих лет могут разрушать человека, ничем не проявляя себя внешне. Вирусные гепатиты — коварные и непредсказуемые заболевания. Ученые много знают о них, хотя каждое исследование не только дает ответы, но и ставит новые вопросы. MedAboutMe разбирался в запутанном мире вирусных гепатитов.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Разнообразие вирусных гепатитов

Гепатит — это воспаление печени, которое может развиваться по разным причинам, но наиболее распространенная из них — вирус. Существует несколько вирусов, поражающих печень. Они могут относиться к разным семействам и иметь разные пути передачи, среди них есть как ДНК-, так и РНК-содержащие вирусы, одни из них более опасны, другие — менее, но все они представляют угрозу для печени. В результате их воздействия значительно повышается риск развития цирроза и рака печени. То есть, речь идет о весьма опасных заболеваниях. По данным исследования 2016 года, гепатит ежегодно уносит на нашей планете примерно столько же жизней, как и каждое из таких известных заболеваний, как малярия, ВИЧ и туберкулез.

Что еще отличает вирусные гепатиты?

• Некоторые из них на протяжении многих лет могут протекать бессимптомно, при этом постепенно, шаг за шагом, разрушая печень. Сроки протекания скрытой инфекции колеблются от 5-6 до 15-25 лет.
• При этом носитель вируса гепатита может заражать других людей. Количество граждан, которые уже имеют вирус в своей крови, но еще не знают об этом — пугает. По самым пессимистичным оценкам ВОЗ, разными вирусами гепатита заражены 30% населения планеты.
• У англичан есть поговорка: "Унция профилактики стоит фунта лечения". В отношении гепатитов она особенно актуальна. Лекарства для борьбы с большинством вирусов гепатита никак нельзя назвать дешевыми. И далеко не у всех государств есть средства для лечения своих граждан, страдающих от вирусного гепатита. Кроме того, не все лекарства имеют высокую эффективность, зато большинство из них чревато выраженными побочными эффектами. Сейчас идет разработка новых методов лечения, и неудивительно, что чем современнее и лучше препарат, тем он дороже.
• От некоторых из вирусов гепатитов уже разработаны вакцины, и постепенно страны мира, одна за другой, вводят их в свои национальные календари прививок — это лишний раз подчеркивает опасность заболевания.
• При исследовании некоторых вирусов гепатита возникает проблема поиска животных моделей, на которых можно было бы создавать новые препараты и вакцины против гепатитов и отрабатывать их применение. Далеко не у всех лабораторных животных гепатит, вызванный вирусом, протекает так же, как у человека — большинство вирусов гепатита, поражающих приматов (куда относимся и мы с вами) вообще безопасны для других млекопитающих.

Выделяют три основных группы вирусов гепатита:

• Вирусы, которые передаются преимущественно фекально-оральным путем (то есть, через желудочно-кишечный тракт). К ним относятся гепатиты А и Е.
• Вирусы, которые передаются парентеральным путем (в обход кишечника, то есть через кровь и слизистые). К ним относятся вирусы гепатита В, С, D, G, а также еще два относительно недавно открытых вируса — TT и SEN.
• Вирусы, которые вроде бы тоже вызывают гепатит, но не относятся к выше перечисленным — группа "Ни A, ни G". Предполагается, что в эту группу входят еще, как минимум, два пока не открытых вируса.

По данным ВОЗ, на конец 2015 года в мире проживало 325 млн человек с диагнозом «вирусный гепатит». В реальности зараженных людей намного больше — это связано со способностью вируса годами и десятилетиями не проявлять себя.

Основные методы диагностики вирусных гепатитов:

• Определение в крови антител к вирусу гепатита при помощи иммуноферментного анализа.
• Определение в крови или в кале генетического материала вируса (ДНК или РНК) при помощи метода ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Рассмотрим разные гепатиты поподробнее.

Гепатит А — «болезнь грязных рук»

Семейство: пикорнавирусы (гепатит А, полиомиелит, ящур, ринит и др.)

Геном: РНК

Путь передачи: фекально-оральный

Лечение: только симптоматическое, специфических лекарств против HAV не существует.

Вакцина: есть

Гепатит А, или болезнь Боткина — один из самых распространенных вирусных гепатитов. Чаще встречается в жарких регионах и слабо развитых странах, где не соблюдаются правила санитарии и гигиены, реже — в северных странах, отличающихся высоким уровнем жизни. Вспышки заболевания часто сопровождают стихийные бедствия, которые приводят к повреждениям систем очистки воды и нарушениям утилизации отходов жизнедеятельности человека. Впрочем, и без масштабных катастроф гепатит А регулярно находит себе жертвы — особенно летом, в период купания в не всегда чистых водоемах и активного потребления не всегда мытых овощей и фруктов.

Шансы избежать знакомства с вирусом гепатита А минимальны. Например, исследования, проведенные в России, показали, что антитела к нему обнаруживаются у каждого третьего жителя Свердловской области в возрасте от 15 до 19 лет. После 40 лет антитела к вирусу гепатита А можно найти у 90% граждан. Причем РНК вируса можно найти в крови человека даже через 400 дней с момента появления первых симптомов.

Несмотря на такую распространенность, гепатит А не вызывает у врачей и населения таких эмоций, как гепатиты В и С. А все потому, что в большинстве случаев заражение HAV протекает относительно легко и проходит самостоятельно. И даже вакцина имеется, которая дает иммунитет на ближайшие 10 лет.

Гепатит В — болезнь-загадка

Семейство: гепаднавирусы (вирус гепатита В человека и вирус гепатита В уток)

Геном: ДНК

Путь передачи: парентеральный (через кровь, поврежденные слизистые оболочки)

Лечение: обычно проводится только симптоматическое лечение — этого достаточно, чтобы справиться с заболеванием. В тяжелых случаях назначаются препараты, позволяющих остановить размножение HBV — противовирусные препараты прямого действия (ПППД)

Вакцина: есть

По оценкам 2015 года, 257 млн человек в мире являются обладателями диагноза «гепатит В» — и это лишь 9% от общего числа зараженных людей. И только 8% от тех, у кого была выявлена инфекция, проходят лечение — это всего 1,7 млн человек. Всего же в мире, по разным оценкам, вирусом гепатита В заражено от 3 до 6% населения.

Гепатит В до сих пор остается для ученых и врачей болезнью-загадкой. Одни пациенты, заразившиеся вирусом, живут с ним всю жизнь и даже не знают о своем носительстве. Другие переносят болезнь в легкой форме и нередко принимают ее за грипп, после чего также успешно забывают о пережитом недомогании. Третьи же болеют тяжело и всерьез – вплоть до поражений печени: цирроза и даже рака.

Мужчины, инфицированные вирусом гепатита В, в 2 раза более склонны к заболеваниям печени, чем женщины. Так, HBV повышает вероятность развития цирроза у пьющих мужчин в 8 раз, тогда как у женщин – только в 4 раза. Курящие зараженные вирусом мужчины подвержены болезням печени на фоне гепатита в 2 раза чаще, а курящие женщины — только на 6%. Пока не удается объяснить, откуда такая гендерная несправедливость. Ученые надеялись, что дело именно в нездоровом образе жизни, который чаще ведут представители сильного пола. Ведь тогда все эти факторы риска (курение, алкоголизм, нездоровое питание и т. п.) человек может изменить. Увы, надежды не оправдались: дело не во вредных привычках, а исключительно в принадлежности к сильному полу.

Несмотря на то, что гепатит В представляет реальную угрозу для организма, активное распространение вакцины, которую дети получают еще в роддоме, значительно снизило вероятность заражения этой инфекцией. Российские ученые на днях также сообщили, что уже практически готов отечественный препарат, который можно будет использовать для лечения гепатита В.

Гепатит С — «ласковый убийца»

Семейство: флавивирусы (вирусы желтой лихорадки, денге, Западного Нила, вирусы Зика, клещевого энцефалита, гепатита С, а также целый ряд вирусов, поражающих млекопитающих, за исключением человека)

Геном: РНК

Путь передачи: парентеральный (через кровь, сперму, влагалищные выделения)

Лечение: специфические препараты, действующие на вирус гепатита С (комбинация интерфероны + рибавирин, безынтерфероновая терапия ПППД)

Вакцина: нет

По данным ВОЗ, два года назад в мире насчитывалось 71 млн человек с диагнозом «гепатит С». Как и в случае с другими гепатитами, это не все обладатели вируса. Только у каждого пятого из них вирус был диагностирован. И лишь 7% всех инфицированных граждан в 2015 году получали лечение — это всего 1,1 млн человек.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения указывают, что основные причины заражения — это употребление инъекционных наркотиков и несоблюдение мер безопасности в медицинских учреждениях.

Именно вирус гепатита С ответственен за четверть всех случаев гепатоцеллюлярной карциномы и 27% случаев цирроза. От этого вируса нет вакцины, и он может годами разрушать органы человека, никак не проявляя себя, за что и получил название «ласковый убийца». Именно этот вирус представляет собой главную «головную боль» ученых и врачей, занимающихся гепатитами.

Комментарий эксперта

Джеффри Мюррей (Jeffrey Murray), Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA)

Гепатит С немного похож на курение. Чем дольше вы с ним живете, тем выше риск развития осложнений — в данном случае, это рак печени, цирроз и отказ работы печени. Болезнь развивается на протяжении многих лет и даже десятилетий, прежде чем у пациента обнаружится цирроз или рак печени.

Вирус гепатита С заражает только людей и шимпанзе — и это резко ограничивает возможности ученых в области исследования этой инфекции. Обычно для научных целей используются образцы крови и печени, полученные путем биопсии, проведенной у инфицированных людей. Но в 2014 году на улицах Нью-Йорка были обнаружены крысы, зараженные вирусом гепатита грызунов, относящимся к тому же семейству, что и HCV. Теперь ученые надеются, что смогут проводить полноценные эксперименты в поисках средств борьбы с вирусом гепатита С.

Гепатит С и бэби-бумеры

В 2012 году органы здравоохранения США забили тревогу и объявили эпидемию гепатита С среди бэби-бумеров. Так называют поколение людей, рожденных в первые 20 лет сразу после Второй мировой войны. Считается, что с 1945 по 1965 год граждане США жили практически в "золотом веке", на фоне постоянно растущего качества жизни. Повзрослев, люди этого поколения — бывшие фанаты Beatles и "дети цветов" — не рвутся стареть во всех смыслах этого слова: они ведут активную жизнь, в том числе и половую. И именно в этой категории, среди нынешних американцев старше 60 лет, начала стремительно расти заболеваемость гепатитом С. В 2012 году медики обнаружили, что из 3,2 млн жителей США, имеющих данный диагноз, 2 млн — представители поколения бэби-бумеров. И еще почти миллион их ровесников возможно уже заражен, но еще не знает об этом. По мнению врачей, заражение вирусом в большинстве случаев произошло давно, но только сейчас болезнь дает о себе знать. Поголовный скрининг на HCV в этой категории населения сегодня является одной из приоритетных задач Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC).

Вылечить гепатит С — значит «загнать» болезнь в стадию ремиссии. Лечение гепатита С — процесс долгий и мучительный. На протяжении года человек принимает химиопрепараты — лекарства на основе интеферона, которые у большинства пациентов вызывают множество весьма неприятных побочных эффектов. Причем выздоровления удается добиться лишь у половины пациентов.

Однако наука не стоит на месте. В мае этого года эксперты из Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) сообщили, что фармакология достигла новых высот: совсем скоро гепатит С можно будет вылечить всего за 3 месяца, причем практически без негативных побочных эффектов, а доля вылеченных пациентов составит от 90 до 100%.

Семейство: не определено

Геном: РНК, вирус-сателлит, нуждающийся при размножении в присутствии вируса гепатита В

Путь передачи: парентеральный (через кровь, поврежденные слизистые оболочки)

Лечение: только симптоматическое, специфических лекарств против HDV не существует

Вакцина: вакцинация против гепатита В защищает и от дельта-гепатита

Гепатит D: двойной удар по печени

Численность зараженных вирусом гепатита D (дельта) людей эксперты оценивают в 15 млн человек. Хотя естественным хозяином вируса является человек, HDV может становиться причиной заболевания как приматов, так и других млекопитающих.

Этот вирус выступает как коинфекция или как суперинфекция по отношению к гепатиту В. В первом случае происходит одновременное заражение вирусами гепатита В и D. Во втором — заражение дельта-гепатитом развивается «поверх» уже имеющегося гепатита В, что значительно утяжеляет состояние пациента. Заражение HDV существенно повышает вероятность развития цирроза печени.

HDV отличается от других вирусов гепатита высокой скоростью мутирования. Это значит, что он постоянно меняется — в зависимости от фазы заболевания, применяемых лекарств, местоположения отдельных генов в геноме и т. п. Ученые даже говорят о возможности существования нескольких так называемых квазивидов вируса в пределах одного организма.

Гепатит Е: угроза для беременных

Семейство: калицивирусы (вирус гепатита Е, вирус Норволк, калицивирусы, вызывающие гастроэнтериты)

Геном: РНК

Путь передачи: фекально-оральный

Лечение: только симптоматическое, специфических лекарств против HEV не существует

Вакцина: нет

Гепатит Е не столь кровожаден, как В и С. Ежегодно жертвами этого вируса становятся «всего» 20 млн человек, 56 тысяч из которых умирают. Он реже встречается в цивилизованных странах, вспышки гепатита Е чаще происходят в Африке, Индии, Республике Бангладеш, Непале, Пакистане и других регионах, страдающих от антисанитарии и проблем с качеством воды. Неудивительно, ведь вирус гепатита Е, как и гепатита А, передается фекально-оральным путем. И вода — основной источник инфекции.

Как и другие вирусы гепатита, HEV избирателен. До сих пор непонятно, по какой причине одни люди даже не замечают, что переболели гепатитом Е, а другие тяжело переносят болезнь со всевозможными осложнениями на печень и другие органы тела. Особенно уязвимы перед HEV беременные женщины. У них болезнь протекает в форме фульминантного (молниеносного) гепатита и при заражении в III триместре уносит жизнь каждой третьей пациентки. Причины этого пока все еще не удалось выяснить. При этом в целом летальность от HEV невелика и составляет менее 1%.

Учитывая региональную специфику распространения вируса гепатита Е, проводить анализ крови на антитела или крови и кала на генетический материал вируса сложно и дорого. Поэтому ученые заняты разработкой новых методов диагностики. В июле 2017 года американские исследователи сообщили о создании метода определения антител к HEV по слюне. Более того, новый метод позволяет искать сразу несколько разных инфекций в одной пробе. А антитела дают возможность судить о стадии, на которой находится инфекция в организме. Аналогичные тесты уже существуют для выявления вирусов гепатита А и С.

Гепатит G — уже не гепатит

Семейство: флавивирусы (см. вирус гепатита С)

Геном: РНК

Путь передачи: парентеральный

Лечение: не требуется

Вакцина: нет

На самом деле, то, что мы по привычке называем вирусом гепатита G (или GBV-C, то есть GB вирус С), таковым не является. Теперь это Pegivirus С, который, конечно, вирус, но для человека он не опасен. Более того, он даже повышает сопротивляемость болезни у пациентов с ВИЧ — по одной из версий, он препятствует проникновению ВИЧ в клетки зараженного человека.

Считается, что пегивирус С распространен даже больше, чем очень похожий на него генетически вирус гепатита С. Высказывается предположение, что шестая часть человечества инфицирована этим вирусом «не-гепатита». Однако в разных регионах планеты частота его встречаемости разнится. Например, по данным российских экспертов, в Якутии им заражены 8% населения, а в Москве и Подмосковье — только 2%.

На сегодняшний день считается, что пегивирус С не вызывает поражения печени, а его носительство безопасно для здоровья. А в случае заражения ВИЧ — даже полезно. Но исследования продолжаются, возможно, в ближайшие годы мы узнаем много нового об этой инфекции.

Гепатиты TTV и SENV: «белые пятна» в мире вирусов

Еще два вируса, которые пока остаются terra incognita для вирусологов и экспертов в области заболеваний печени.

TTV получил свое название по имени первого пациента, у которого был обнаружен — Torque teno virusis. У него был гепатит неизвестного происхождения, а в крови был выявлен данный вирус. Похожие вирусы есть у многих млекопитающих, реплицирующийся (то есть размножающийся) вирус был обнаружен в разных органах, а не только в печени, и вообще этот вирус можно найти у 70-90% людей на Земле. То есть, доказательств, что TTV вызывает гепатит, вообще-то нет.

SENV тоже называется по имени пациента — человека, зараженного ВИЧ, у которого к тому же был гепатит вида «ниА, ниG». Это значит, что гепатит был, а маркеров вирусов гепатита, известных на тот момент, в крови у пациента не было. Зато был неизвестный подозрительный вирус, которому и приписали роль причины воспаления печени. Но, как и в случае с TTV, никаких других, более весомых доказательств ее причастности к вирусным гепатитам нет.