При беременности опасной может стать любая патология, в том числе связанная с пищеварительной системой и желчевыводящими путями. На фоне изменений гормонального фона у части женщин возможны транзиторные проявления билиарного сладжа — появление осадка в желчном пузыре, который исчезает после родов. Однако, у части пациенток начальные проявления желчнокаменной болезни возможны и после родов, они могут приводить к образованию конкрементов и песка в желчевыводящих путях и самом пузыре. Это грозит осложнениями, которые нужно лечить, в том числе и хирургически. При беременности оперативное лечение используют редко, прибегая к применению препаратов, растворяющих конкременты и усиливающих выведение желчи и песка из пузыря и протоков. При наличии предрасположенности к желчнокаменной болезни будущим мамам нужны и активные профилактические мероприятия.
Распространенность болезни среди женщин
Ранее проявления желчнокаменной болезни считались преимущественно патологией пожилых людей, но на сегодняшний день отмечена тенденция к омоложению и росту проблемы среди более молодых женщин, в том числе и репродуктивного возраста. В нашей стране по данным разных авторов, распространенность варьирует от 3-5 до 25% в разных возрастных группах. В России ежегодно проводится до 300 тысяч операций по удалению желчного пузыря на фоне заполнения его конкрементами и формирования желчной колики с осложнениями. На лечение болезни тратятся большие средства, хотя вполне возможно проведение профилактических мероприятий и терапия на начальных стадиях, до формирования осложнений.
В чем причины ЖКБ, что влияет на развитие?
Хотя желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается в разных возрастах и группах пациентов, но у женщин частота ее возникновения намного выше, поэтому патологию рассматривают как ассоциированную с полом и связанную с гормональным дисбалансом. Закономерность более частого развития ЖКБ у женщин прослеживается с периода полового созревания и до климакса, после него различия по полу уже не так существенны и очевидны. Повышение частоты ЖКБ специалисты связывают с беременностью, а также применением гормональной контрацепции, использованием заместительной гормонотерапии.
Эксперты выделяют роль половых гормонов как провокаторов болезни, наряду с такими влияниями как нерациональное питание и наследственность, возрастной фактор и наличие ожирения, а также метаболического синдрома. Определенным влиянием обладает и малоподвижность, наличие резистентности к инсулину и формирование диабета, оперативные вмешательства на органах пищеварения. Есть также данные о том, что частота возникновения болезни связана с количеством рожденных детей (особенно в молодом возрасте).
Так, если женщины до 25-30 лет рожали более трех-четырех детей, в 12 раз чаще имеют признаки билиарного сладжа и начальные признаки ЖКБ, нежели нерожавшие. Эксперты говорят о том, что распространенность болезни у беременных может достигать 30%. Выявление камней растет с сроком гестации, в первом триместре это не более 1,5%, в то время как к периоду родов составляет уже 12%. После родов сладж и конкременты могут спонтанно устраняться после восстановления нормального гормонального фона.
Почему обостряется ЖКБ при гестации и после родов?
На фоне беременности типично снижение тонуса желчных путей, что способствует гипотонии пузыря и протоков, застою в них желчи, ее сгущению и формированию сладжа и песка, мелких конкрементов. После родов, по мере восстановления тонуса желчных протоков и пузыря возможно перемещение по ним конкрементов, что грозит закупоркой пузыря или общего желчного протока. Это может стать причиной развития желчной колики. Максимальный риск формируется в первый год после родов, на это время приходится максимум оперативных вмешательств по поводу осложнений ЖКБ с развитием острого холецистита.
Во время беременности обострение ЖКБ становится вторым поводом после аппендицита по количеству госпитализаций и операций неакушерского профиля. Подобное состояние относится к транзиторным, устранимым после родов, поэтому нет четких рекомендаций по профилактике билиарного сладжа или признаков ЖКБ. Поэтому врачи выделяют женщин из группы высокого риска развития болезни, которым показаны как профилактические мероприятия, так и лечение для того, чтобы пресечь оперативное вмешательство.
Как может проявиться патология?
У подавляющего числа женщин признаков билиарного сладжа или желчнокаменной болезни не выявляется, хотя по данным УЗИ признаки можно обнаружить. Только у 1% будущих мам возникают признаки типичной желчной колики, что ниже, чем в среднем среди пациентов с подобной патологией. Зачастую симптомы путают с абдоминальными болями, так как из-за роста матки и изменения анатомии брюшной полости не всегда есть типичная боль в правом боку под ребрами. Подтверждают диагноз за счет проведения УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей.
При подобных проблемах женщине назначаются внутривенные регидратирующие растворы, спазмолитические и безопасные обезболивающие препараты, а также коррекцию питания с устранением из нее жирных и раздражающих продуктов. В большинстве случаев это позволяет быстро купировать все проявления без операции и нормализовать отток желчи.
Но также стоит помнить, что при гестации желчная колика имеет свойство рецидивировать, это возникает у 40-60% будущих мам, причем у 15% из них формируются еще и осложнения, развитие острого холецистита (воспаление пузыря). Для него типично развитие сильной боли в животе на фоне повышения температуры и рвоты, тошноты, без проблем со стулом. При таких ситуациях врачи ведет женщину консервативно, применяя те же препараты, что при колике, но с дополнительным применением еще и антибиотиков, совместимых с сроком беременности. Эффективность лечения составляет в разные сроки от 50 до 85%.
Когда нужны радикальные меры, опасны ли они?
У части женщин необходима более активная тактика в связи с риском осложнений, угрожающих как ей самой, так и плоду. Это гангрена пузыря или сепсис, развитие обтурационной желтухи или реактивного панкреатита, перитонита. Этим будущим мама показано оперативное лечение, лапароскопическое удаление желчного пузыря.
Не определено неблагоприятного влияния подобной операции на развитие плода в первом триместре, но по возможности от любых операций в этом сроке стоит отказываться, так как стрессовые реакции — наркоз и травма тканей, могут спровоцировать выкидыш. В конце беременности из-за большой матки возможны сложности в технической стороне операции, поэтому наиболее оптимальным для вмешательства является второй триместр, риски для матери и плода — минимальны.
Если по каким-либо причинам операция противопоказана, возможно чрезкожное вмешательство с постановкой дренажа желчного пузыря. Это не радикальное решение, только временная мера, и если будет возможность, в дальнейшем выполняют операцию.
Выявление камней в желчном протоке с его обтурацией бывает крайне редко, при подобной ситуации показаны внутривенные вливания жидкостей, а также применение операции по папиллосфинктеротомии.
В связи со всеми рисками операций предупреждение осложнений ЖКБ при беременности — это важнейшая задача, но тактика подобных мероприятий не разработана, так как состояние считают временным, проходящим после родов. Поэтому мало данных о методиках лизиса образованных камней за счет диетических и медикаментозных средств. К ним относят урсодезоксихолевую кислоту, а также прием спазмолитиков и препаратов, стимулирующих отток желчи в сочетании с применением минеральных вод. Подобная тактика показала эффективность, но пока ее только внедряют в практику.
