Абсцесс печени
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Абсцесс печени – это ограниченное скопление гноя в паренхиме печени с очагом литического расплавления ткани в центре, возникающее вследствие проникновения микрофлоры (бактерии, грибки) или паразитарной инвазии (простейшие, гельминты).
Часто абсцесс печени вторичен, поскольку он формируется в результате других патологических процессов. Возможно формирование как одиночных, так и множественных очагов гноя.
В разных странах заболеваемость сильно варьирует. Это может зависеть от общего развития медицинской помощи и своевременной диагностики заболеваний, при которых чаще развиваются абсцессы печени. Весомый вклад вносят общие условия и степень инвазии населения простейшими и гельминтами. Так, количество абсцессов в печени составляет около 2-х случаев в Северной Америке на 100 тысяч населения и 275,4 на 100 тыс. на Тайване.
Абсцесс печени является тяжелым заболеванием с большим числом причин. Показано, что частота выявления абсцессов в общем хирургическом стационаре в последние годы имеет тенденцию к увеличению. Ежегодно от 0,5 до 2–3 % пациентов с болезнями гепатобилиарной зоны вынуждены госпитализироваться по поводу формирования у гнойных процессов в печени.
В социально-развитых индустриальных странах обычно регистрируются абсцессы печени бактериальной этиологии, а в странах с тропическим климатом частой причиной служит инвазия амебами. Еще в недавнем времени до массового внедрения в медицинскую практику антибиотиков и других средств антибактериальной терапии основной причиной абсцесса печени был острый аппендицит. В последнее время доминирующими причинами в формировании гнойных очагов в печени выходят заболевания желчевыводящих путей и печени, злокачественные новообразования, а также и осложнения после выполнения инвазивных медицинских мероприятий.
Абсцессы печени являются серьезной проблемой в хирургии в связи с трудностями в диагностики, развитием фатальных осложнений и высокой смертностью.
Несмотря на применение антибактеральной терапии при абсцессах печени бактериальной этиологии, число смертельных исходов высоко, достигая 20-30%.
При абсцессах амебных и описторхозной этиологии, несмотря на проводимую терапию, летальность составляет 26% и 15,5 % соответственно. Летальность при множественных абсцессах печени существенно выше, по сравнению с единичными абсцессами, достигая, по данным некоторых авторов более 50 %.
Симптомы
Основными клиническими признаками развития абсцесса печени являются следующие симптомы: боль в правом подреберье, повышение температуры тела 380С-400С, озноб, увеличение размеров печени, при наличии абсцессов большого размера возможно развитие желтухи.
Боли длительные, имеют характер ноющих, тупых, отдающих в правое надплечье. Больные ощущают чувство тяжести и распирания справа. Определяется потеря аппетита и снижение массы тела. Развивается общая слабость, недомогание. Появляются тошнота и рвота, жидкий стул. При сдавлении желчных протоков пациенты могут ощущать появление кожного зуда.
Возможно развитие тромбоза воротной вены и, как следствие, развитие спленомегалии (увеличение селезенки), появление асцита (жидкость в брюшной полости), что служит признаками развития портальной гипертензии.
Холангиогенные абсцессы печени, по данным литературы, представляют основную этиологическую группу гнойников печени. Для них характерна неясная клиническая картина, высокая летальность, что обусловлено сочетанием двух хирургических инфекций - гнойного холангита и абсцессов.
Клиническим проявлением абсцесса печени может быть развитие плеврального выпота, который протекает с повышением температуры, болями в верхней части живота или болями в нижнем отделе грудной клетке, появлением плевральные боли. Такие проявления абсцесса печени представляют диагностические трудности, поскольку плевральный выпот может быть при многих других патологиях – вирусном гепатите, перфорации органов брюшной полости, абсцесса селезенки, при поддиафрагмальном абсцессе, заболеваниях брюшной полости.
При физикальном осмотре при абсцессах печени определяются – болезненность в проекции печени при пальпации, увеличение размеров печени, возможно появление синдрома раздраженно брюшины, желтушность склер и кожи.
Формы
Абсцессы печени подразделяют на первичные и вторичные.
К первичным относятся гнойные очаги, вызванные бактериями и паразитами, распространяющимися гематогенным и лимфогенным путем.
Вторичные - образуются в результате нагноения патологических образований в печени. К ним относят и посттравматические абсцессы.
Классификация абсцессов печени основана на учете нескольких признаков.
Первичные абсцессы – бактериальные (пиогенные), паразитарные (амебные, аскаридные, эхинококковые, опистохозные, лямблиозные).
Вторичные/вторичные нагноения (нагноения новообразований в печени) – распад гранулемы при туберкулезе или сифилисе, нагноение распадающегося рака или непаразитарной кисты, посттравматические нагноения, включая нагноение вокруг инородного тела печени.
Существует также классификация, учитывающая, главным образом, причину развития абсцесса - по этиологии. По этому признаку выделяют:
- холангиогенные (билиарные) – вследствие распространения инфекции в печень по желчным путям;
- абсцессы печени, как осложнения гнойной патологии внутренних органов;
- посттравматические абсцессы печени вследствие нагноения внутрипеченочных гематом после травм;
- абсцессы печени, являющиеся осложнениями паразитарных поражений органа (амебиаз, альвеококкоз, описторхоз и др.);
- абсцессы печени, развившиеся вследствие гематогенного заноса инфекции в печень при сепсисе;
- криптогенные абсцессы печени, когда этиология не ясна.
По количеству выделяют: одиночные и множественные абсцессы печени.
По расположению относительно долей печени: абсцессы правой доли, левой доли, обеих долей. По локализации кист относительно поверхности печени: субкапсулярно-паренхиматозные (наиболее часто встречаемые, более 50 % наблюдений), субкапсулярные, интрапаренхиматозные.
Причины
Причинами возникновения абсцесса печени наиболее часто являются гнойновоспалительные заболевания органов брюшной полости, послеоперационные осложнения, нагноения кист и гематом, новообразования печени. В последние годы наблюдается рост абсцессов печени микотической (грибковой) или туберкулезной этиологии.
Ведущее значение до широкого применения антибиотиков занимали абсцессы печени, возникающие в результате осложненного течения аппендицита. Применение антимикробных препаратов частота таких случаев снизилось до единичных случаев. С середины прошлого века отмечалось резкое увеличение числа холангиогенных абсцессов, которые до сих пор представляют основную группу, достигая почти половину всех случаев абсцессов печени. К факторам риска данной патологии относятся рубцовые стриктуры желчных протоков и холедохолитиаз, а также применение транспеченочных дренажей, эндобилиарных стентов, наличие холедоходуоденоанастомоза.
Пиогенные абсцессы печени, развившиеся как осложнения гнойной патологии внутренних органов, составляют около 30 % - обычно они обусловлены заболеванием желчных путей и холангитиа. Наиболее часто выявляемая микрофлора – ишерихии (Escherichia coli), клебсиеллы, золотистый стафилококк, стрептококки. Почти 2/3 абсцессов имеют смешанную флору. Распространенными из них являются паравезикальные абсцессы при остром калькулезном холецистите. Также это может произойти при аппендиците, дивертикулите толстого кишечника и непосредственно при поражении печени.
Большое число абсцессов печени амебной этиологии регистрируются у жителей Африканского континента, Азии и Южной Америки. У 50% пациентов в анамнезе есть амебиаз кишечника. Из 6 видов амеб – возбудителем служит вид Entamoeba histolitica выделяемой из толстого кишечника. Это связано с эпидемиологическими и культурными особенностями данных регионов - употребление в пищу сырой воды и продуктов, низкий социальный уровень жизни, повышенная температура окружающей среды. Высокий риск по амебному амебиазу высок у мужчин гомосексуалистов.
Одним из этиологических факторов паразитарных абсцессов печени является описторхоз.
Посттравматический абсцесс печени формируется вследствие ее травматического повреждения и составляет до 15 % всех гнойных поражений печени. Его развитие связано с повреждением сосудистых и желчевыводящих путей с септическим некрозом паренхимы печени.
Путями распространения инфекции, с последующим развитием абсцесса могут быть: билиарные; портальные (аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и т. д.); артериальные (сепсис - причина абсцесса в 10% случаев); контактные (распространение инфекции из прилегающих органов); травматические; криптогенные – с невыясненной этиологией составляют около 18%. В происхождении абсцессов печени можно выделить следующие факторы: лапаротомия в ближайшем анамнезе - около половины случаев от общего числа больных, холангиогенные - 18,5%, инфицированные гематомы - 6%, нагноившиеся кисты - 2%.
Увеличилось число случаев формирования абсцессов печени у пациентов с билиарным острым панкреатитом при несвоевременном и неадекватном хирургическом или консервативном лечении воспаления поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.
Описан редкий случай проникновения рыбной кости после прободения стенок желудка в ткань печени с последующим развитием абсцесса печени.
Методы диагностики
Диагностика синдрома абсцесса печени осуществляется врачом-хирургом на основании данных клинического осмотра, сбора жалоб, анамнеза.
Важное значение отводится тщательно собранному анамнезу – заболевания желчевыводящей системы, наличие инфекционных заболеваний и хронических очагов инфекции, травмы брюшной полости, новообразования в брюшной полости, операционные вмешательства.
Наличие объемного образования в печени подтверждается визуализирующими методами диагностики – ультразвуковое обследование печени, рентгенография, компьютерная томография (КТ) брюшной полости, магнитно-резонансная томография (МРТ). Данные методы позволяют определить место расположения гнойного образования, а под контролем УЗИ проводят тонкоигольную биопсию очага с целью взятия материала для микробиологического исследования содержимого на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам. На рентгенограмме выявляется полость с уровнем жидкости, что служит характерным признаком абсцесса. Возможны признаки реактивного плеврита.
Считается, что КТ должна стать методом выбора при обследовании больных с неясным характером полостных и паренхиматозных процессов.
Дополнительными методами диагностики являются – ангиография, интраоперационная холангиография, магнитнорезонансная холангиопанкреатография.
В сложных диагностических случаях назначают выполнение диагностической лапароскопии.
В лабораторных анализах – увеличение активности трансаминаз (АСТ и АЛТ), повышение содержания билирубина. У80% пациентов обнаруживается увеличение активности щелочной фосфатазы.
В клиническом анализе крови – более чем у половины больных лейкоцитоз более 20х109/л (при норме 4-10х109/л).
Дифференциальная диагностика абсцессов печени проводится с – холангитом, раком печени, эхинококкозом, кистами.
Основные используемые лабораторные исследования.
- Биохимический анализ крови (включая «печеночные пробы»).
- Клинический анализ крови.
- Посев содержимого абсцесса с определением чувствительности к антибиотикам.
Основные инструментальные методы исследования
- УЗИ печени.
- МРТ брюшной полости.
- КТ печени.
- Рентгенография области печени, легких.
Дополнительные инструментальные методы исследования
- Ангиография.
- Интраоперационная холангиография.
- Магнитнорезонансная холангиопанкреатография.
Лечение
Существует несколько алгоритмов, на основании которых ориентируются при принятии решения в лечении абсцесса печени.
В настоящее время лечения основным методом терапии абсцесса печени считают малоинвазивное вмешательство под контролем УЗИ или КТ-контролем - одно- или многократных чрескожных пункций и дренирования абсцессов.
При размерах абсцесса не превышающих 1,5-3 см, существует возможность проведения антибактериальной терапии или противопаразитарной при выявлении амебиаза. Медикаментозная терапия проводится комбинацией антибиотиков - цефтриаксон или ципрофлоксацин с метронидазолом (в случае абсцессов амебной этиологии).
При размерах до 8 см показано выполнение пункции под контролем УЗИ. При образованиях размерами 8–12 см после выполнения чрескожной пункции абсцесса показана постановка дренажа в полость для ежедневной санации и эвакуации содержимого. При больших объемах гнойного очага, поражении доли печени прибегают к лапаротомии, открытой санации и дренированию. К резекции печени прибегают при множественных абсцессах в пределах одной анатомической области, а также абсцессах, занимающих всю анатомическую область.
При диагностировании глистной инвазии (нагноение эхинококковой кисты) к лечению добавляют альбендазол или мебендазол.
В лечении холангиогенных абсцессов печени важным этапом является удаление холестаза и холангита с помощью эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктертомии.
Осложнения
К грозным осложнениям абсцесса печени относят - сепсис, перитонит, кровотечение. При амебном абсцессе печени может возникать правосторонний плевральный выпот – реактивный плеврит, как результат асептического воспаления или результате прорыва абсцесса через диафрагму.
Профилактика
Своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию абсцесса печени, а также раннее лечение уже сформировавшегося гнойного очага в большинстве случаев приводит к выздоровлению и снижению риска летального исхода. На территориях повышенного риска по амебиазу следует соблюдать правила общей гигиены.