Американский трипаносомоз

Описание

Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса) – заболевание, вызываемое внутриклеточным простейшим паразитом, относящимся к роду трипаносом. Болезнь характеризуется развитием воспаления, поражающего многие органы и системы организма - сердце, нервную систему, желудочно-кишечный тракт.

Заболевание было впервые описано бразильским врачом Карлосом Шагасом в начале двадцатого века. В 1909 г. он обнаружил, что клоп из семейства Reduviidae передает человеку при укусе простейшего паразита рода Trypanosoma. Шагас назвал данный микроорганизм Trypanosoma cruzi в честь бразильского ученого-бактериолога Освальду Круса (Oswaldo Gonsalves Cruz).

Американский трипаносомоз относится к природно-очаговым заболеваниям. Эндемичными по трипаносомозу районами являются Центральная и Южная Америка. Северная граница распространения инфекции проходит через штат Техас. Переносчиками заболевания являются кровососущие клопы семейства Reduviidae, которые распространены в Латинской Америке повсеместно. Среди инфицированных людей преобладают лица мужского пола. В сельской местности многие люди заражаются трипаносомозом еще в детском возрасте и инфекционный процесс часто протекает у них бессимптомно. Из-за миграции населения и развития туризма распространенность инфекции за последние десятилетия возрастает. По данным медицинской статистики от 8 до 18 млн людей по всему миру инфицированы американским трипаносомозом, при этом каждый год регистрируется до 200 тысяч новых случаев. В Европе, по ряду данных, в настоящее время проживают более 100 тыс. человек, зараженных возбудителем болезни Шагаса. Треть из них имеют пораженин внутренних органов. Однако, до 90% случаев болезни Шагаса в странах Европы остаются недиагностированными.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Острая фаза американского трипаносомоза нередко протекает бессимптомно. Клинически выраженная форма развивается лишь у 10-30% инфицированных. В этих случаях инкубационный период заболевания составляет 1-2 недели (по другим данным - до 3 недель).

На месте укуса насекомого и внедрения трипаносом развивается местная воспалительная реакция в виде инфильтрата (шагомы) с лимфангитом и лимфаденитом (увеличение лимфоузлов), которые сохраняются в течение 2месяцев.

Течение американского трипаносомоза включает две фазы – острую, занимающую первые 2 месяца, и хроническую, в течение которой трипаносомы проникают во внутренние органы.

В острой стадии болезни Шагаса симптомы заболевания в большинстве случаев проявляются в легкой форме или совсем отсутствуют. В случае клинически выраженного течения через 1-2 недели после инфицирования появляются повышение температуры до 39-40 градусов, которое сопровождается ознобом, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, головные м мышечные болт, могут обнаруживаться признаки миокардита. При объективном осмотре выявляются мелкая сыпь макулезного характера (плоские или возвышающиеся красные пятна), отеки на ногах, одутловатость лица. Возможно появление вторичных шагом в виде плотных узлов в подкожной клетчатке. В ряде случаев обнаруживается симптом Романьи - односторонний багровый отек века и конъюнктивит, которые являются результатом поражения трипаносомами глаза. Отмечается также поражение сердца, центральной нервной системы и органов ретикулоэндотелиальной системы. Со стороны сердца развивается острое воспаление (диффузный миокардит), которое приводит к расширению всех его камер и сердечной недостаточности. В большинстве случаев острое заболевание протекает в течение 2 недель, реже - 4-6 недель.

У детей до 5 лет развивается наиболее тяжелая форма американского трипаносомоза, которая часто сопровождается распространенными системными проявлениями заболевания. У детей раннего возраста возможно развитие острого специфического менингоэнцефалита и кровоизлияний в мозговые оболочки. Летальностью у детей достигает 10-14%. У лиц с нарушенным иммунитетом и ВИЧ-инфицированных возможно молниеносное течение болезни Шагаса с летальным исходом.

При хронической форме американского трипаносомоза клинически выраженные симптомы заболевания могут длительное время отсутствовать, пока не разовьются необратимые повреждения внутренних органов. Латентный (бессимптомный) период может длиться до 20 лет. При этом постепенно прогрессируют поражения внутренних органов, в первую очередь – сердца, которое отмечается у трети инфицированных. Развиваются миокардит, эндокардит, перикардит, поражение проводящих путей - вплоть до развития блокад, происходит формирование внутристеночных тромбов. Клинические признаки поражения сердца включают сердцебиение, атипичную боль в грудной клетке, предобморочное состояние, обморок, одышку при физической нагрузке, застойную сердечную недостаточность, симптомы аритмии, тромбоэмболию, инсульт и даже внезапную смерть. Возможно развитие аневризмы с тромбозом и тромбоэмболией в кровеносные сосуды. Для хронического течения американского трипаносомоза характерно истончение стенок левого желудочка и формирование атипичной аневризмы. В таких аневризмах часто обнаруживаются тромбы. Внезапная смерть у пациентов с хронической болезнью Шагаса с поражением сердца может возникнуть в результате желудочковой тахикардии, полной блокады проводящей системы сердца или тромбоэмболии. Общая 5-летняя смертность пациентов с установленной кардиомиопатией Шагаса превышает 50%.

У 10% больных хронической форме американского трипаносомоза наблюдаются изменения в пищеварительной и нервной системах. Изменения могут быть смешанного характера. Поражение желудочно-кишечного тракта при болезни Шагса в результате поражения интрамуральных ганглиев гладкой мускулатуры кишечника характеризуется развитием "мегасиндром" - патологического расширения пищевода (мегаэзофагус), проявляющееся нарушением глотания и болью при глотании, расширением сегментов тонкой (мегадуоденум), сигмовидной (мегасигма) и толстой кишки (мегаколон). Последнее нарушение клинически проявляется кишечной непроходимостью, болями в животе, запорами и формированием каловых камней. При поражении нервной системы появляются вегетативные нарушения и признаки периферической нейропатии.

При врожденной форме американского трипаносомоза могут возникать спонтанные аборты и преждевременные роды. У новорожденных выявляется выраженная анемия, увеличение печени и селезенки, желтуха, судороги, в ряде случаев возможен смертельный исход.

Формы

По клиническому течению выделяют две формы американского трипаносомоза – острую и хроническую.

Хроническая болезни Шагаса включает кардиальную, гастроинтестинальную и кардиогастроинтестинальную формы. Наиболее распространенным и тяжелым клиническим проявлением хронической формы американского трипаносомоза является хроническая болезнь Шагаса с поражением сердца, которая развивается в течение нескольких лет или даже десятилетий.

Выделяют также молниеносную форму и врожденный вариант американского трипаносомоза.

Причины

Возбудителем американского трипносомоза является жгутиковое простейшее Trypanosoma cruzi. Цикл ее развития включает смену хозяев - позвоночных животных (более 100 видов) и человека. Специфическим переносчиком служат кровососущие клопы подсемейства Triatominae.

В Азии и Африке описаны редко встречающиеся заболевания человека, вызванные другими видами трипаносом, обычно поражающими животных: T. brucei, T. evansi, T. lewisi, T. congolense.

Жизненный цикл микроорганизма проходит со сменой клеточных форм: трипомастигота, эпимастигота и амастигота (безжгутиковые).

Источниками заражения для человека являются дикие животные - броненосцы, опоссумы, муравьеды, лисы, обезьяны и ряд других; домашние животные - собаки, кошки, свиньи, морские свинки, а также другой человек. Переносчики болезни Шагаса - являются триатомовые клопы рода Triatoma, Panstrongylus и Rhodnius (отряд полужесткокрылые; семейство хищнецы). Переносчиками также являются представители 12 других родов, которые распространяют болезнь среди животных.

Передача инфекции человеку и другим теплокровным происходит не прямо через укус клопа, а путем загрязнения экскрементами клопов, содержащими трипаносом, ранки от укуса или слизистых оболочек. Как правило, дефекация у клопов происходит непосредственно во время кровососания. Укусы клопов вызывают сильный зуд и воспаление, в результате чего паразиты могут быть занесены в ранку при расчесывании. У человека зарегистрированы также случаи врожденного трипаносомоза (передача инфекции трансплацентарный путём), заражения при гемотрансфузиях, с молоком матери, при раздавливании клопов руками.

T. сruzi входят в список десяти самых распространенных пищевых паразитов. Несмотря на то, что эта инфекция передается через фекалии триатомовых клопов (также известных как поцелуйные клопы), недавно было доказано, что заразиться можно, просто употребляя еду, загрязненную фекалиями этих клопов.

Заражение самих клопов происходит при их питании кровью человека или животных, содержащей трипомастиготы. Попадая в организм триатомовых клопов, T. cruzi достигают желудка насекомого, превращаются здесь в эпимастиготы и размножаются в течение нескольких дней. Затем они проходят в заднюю кишку и её конечную часть — прямую кишку, где возвращаются к трипомастиготной форме – форме которой происходит заржение человека. После или во время кровососания клопы опорожняют прямую кишку, и возбудители попадают на кожу или слизистые оболочки человека.

Инфицирование трипаносомами возможно при переливании крови от доноров, у которых заболевание протекает бессимптомно.

На месте укуса Т. cruzi размножаются в макрофагах кожи и подкожной клетчатки, при этом формируется шагома (первичный аффект) – темно-красный инфильтрат.

В результате гематогенной диссеминации возбудитель разносится в различные органы и ткани – лимфатические узлы, сердце, головной и спинной мозг, печень, селезенку, желудочно-кишечный тракт, почки, надпочечники, скелетные мышцы и др. Характерной особенностью T.cruzi является его способность к внутриклеточному паразитированию в макрофагах кожи и слизистых оболочек, в клетках миокарда, эндотелия лимфатических узлов, селезенки, печени, легких, нейроглии.

Поражение сердца приводит к развитию миокардита, ЦНС -

Менингоэнцефалита. Поражаются также ганглии вегетативной нервной системы, что сопровождается нарушением иннервации внутренних органов. В патогенезе американского трипносомоза играет роль аутоиммунное поражение внутренних органов вследствие перекрёстных реакций с антигенами Т. cruzi. В острой стадии важное значение имеют токсико-аллергические реакции, сопровождающиеся аутоиммунными процессами. При поражении интрамуральных ганглиев гладкой мускулатуры кишечника могут возникать «мегасиндромы»: мегаэзофагус, мегадуоденум, мегаколон, мегасигма. В миокарде, скелетных мышцах развиваются воспалительно-дистрофические изменения, иногда некробиотического характера. К развитию кардиомиопатии при хронической болезни Шагаса приводит комбинация персистенции паразита, запускаемого паразитом тканевого воспаления, микроваскулярной и нейрогенной дисфункций, а также аутоиммунного ответа.

Методы диагностики

Диагностика американского трипаносомоза осуществляется врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра. Клиническое предположения о наличии заболевания подтверждается методами лабораторной и молекулярной диагностики. Диагностика американского трипаносомоза требует тщательного сбора анамнеза – важен факт поездки в эндемичные по заболеванию районы, наличие первичного аффекта (шагомы), лихорадки, увеличения лимфатических узлов, возникновения миокардита.

Верификация диагноза американского трипаносомоза проводится при помощи лабораторных исследований - микроскопического и культурального методов, серологических анализов и полимеразной цепной реакции (ПЦР). В качестве исследуемого материала используются кровь, спинномозговая жидкость, пунктаты из первичных мест поражения, лимфоузлов, селезенки, костного мозга. В острой стадии болезни Шагаса трипаносомы выявляют при микроскопии толстой капли крови или фиксированных окрашенных препаратов. Обнаружить T.cruzi можно при помощи микробиологического исследования (посев материала больного на специальные среды).

В хронической стадии американского трипаносомоза трипомастиготы обычно не обнаруживаются в крови и ликворе. Амастиготы могут быть выявлены при биопсии тканей. На этой стадии более эффективна серодиагностика - реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой флюоресценции, реакция непрямой гемагглютинации, ИФА. При использовании данных методов диагностики в крови определяются иммуноглобулины IgG и IgM. При оценке полученных данных следует учитывать, что иммуноглобулины могут сохраняться в крови пациентов пожизненно, отмечаются перекрестные реакции с другими инфекциями (малярия, лейшманиоз и др.), а также при аутоиммунных патологиях, что затрудняет диагностику.

Для выявления ДНК Т. cruzi в крови и других полученных образцах (биоптаты из различных орнанов, ликвор и др.) в острой фазе и при обострениях заболевания используют ПЦР.

Одним из эталонных методов диагностики американского трипаносомоза является ксенодиагностика. Метод заключается в том, что клопам, выведенным в лаборатории, дают возможность насытиться кровью

предполагаемого больного, а через 1-2 месяца проводят исследование клопов на наличие в них трипаносом.

Возможно также проведение биологической пробы – лабораторным морским свинкам или белым мышам вводят кровь больного с последующим изучением образцов тканей зараженных животных. Но следует учитывать, что паразиты могут не обнаруживаться в течение нескольких недель, что затрудняет быструю диагностику, необходимую в клинической практике.

Инструментальные методы диагностики применяются для оценки общего состояния пациентов и возникающих осложнений. При хронической форме почти всегда поражается проводящая система сердца. Электрокардиография (ЭКГ) позволяет выявить атриовентрикулярную блокаду и изменения комплекса QRS.

Эхокардиография (ЭхоКГ) является необходимым диагностическим методом для оценки состояния и долгосрочного наблюдения за пациентами с хронической формой американского трипаносомоза с поражением сердца.

Для выявления кардиомиопатии назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца с кардиосинхронизацией.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимическое исследование крови.
• Общий анализ мочи.
• Серологические методы диагностики американского трипаносомоза (РСК, ИФА, РИФ).
• Морфологическое исследование крови методом световой микроскопии.
• Микробиологическое исследование (посев) для выявления чистой культуры Т. cruzi.
• Выявление специфических фрагментов ДНК Т. cruzi методом ПЦР.
• Ксенодиагностика.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Биологический метод обнаружения трипаносом.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости.
• Электрокардиография (ЭКГ).
• Эхокардиография (ЭХО-КГ).
• МРТ сердца.

Лечение

Проведение этиотропной терапии эффективно при остром течении американского трипаносомоза или при обострении хронического течения. Для этого могут быть назначены бензнидазол или нифуртимокс – препараты, которые являются фактически единственными лекарственными для борьбы с Т. cruzi. Однако, в РФ данные препараты не зарегистрированы.

При поражении сердца может потребоваться специализированное медикаментозное и хирургическое лечение.

Осложнения

Осложнения при американском трипаносомозе, как правило, возникают при хроническом течении инфекционного процесса. В эндемичных районах болезнь Шагаса приводит к развитию миокардита и дилатационной кардиомиопатии. Данные осложнения могут приводить к летальному исходу в результате прогрессирования сердечной недостаточности.

Со стороны желудочно-кишечного тракта возможны такие осложнения, как формирование мегаколона (патологическое расширения толстая кишка) и мегаэзофагуса (патологическое расширение пищевода).

В острой фазе болезни возможно развитие орхита, паротита, эпидидимита.

Профилактика

Профилактика развития американского трипаносомоза заключается в проведении мероприятий по снижению численности клопов - строительство адекватного жилья, оштукатуривание стен, обработка трещин, регулярное опыление зданий инсектицидами, борьба с грызунами.

Необходимо выявление и своевременное лечение лиц, больных, американским трипаносомозом, обследование доноров на предмет наличия у них латентной формы заболевания.