Депрессия
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Депрессия - психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: ангедония (утрата способности переживать радость, испытывать удовольствие); гипотимия (нарушениями мышления - негативные суждения, печаль, подавленность, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.), анергия (двигательная заторможенность, повышенная утомляемость, снижение работоспособности). Название патологии происходит от латинского слова- « deprimo» - давить, подавить.
Среди сопутствующих симптомов, которые сопутствуют депрессии, выделяют: нарушение сна, снижение аппетита, возникновение чувства вины и бесполезности, возникновение суицидальных мыслей.
Депрессия это аффективное расстройство (аффект – внешнее выражение и внутреннее переживание настроения, нарушение настроения - эмоций, чувств), характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения. Исходя из таких посылов, ряд авторов дает такое определение депрессии – это эмоциональное расстройство, характеризующееся патологически сниженным фоном настроения, что сопровождается отчетливым снижением уровня активности.
Классическое определение депрессии предполагает наличие депрессивной триады. Первый компонент - ангедония. Этот симптом означает снижение способности получать удовольствие, перестает нравиться и радовать то, что раньше доставляло удовольствие (сон, еда, секс, достижения в карьере) не вызывает эмоционального подъема и не является желанным. Второй компонент – это нарушения мышления. Этот симптом характеризуется снижение темпа мышления, превалирует мышление пессимистического и самообвиняющего характера. Третий компонент - анергия/двигательная заторможенность. Пациент двигается тяжело, медленно и неохотно.
Депрессия является одним из наиболее распространенных психических расстройств, затрагивающих более 300 миллионов человек всех возрастных групп (по другим данным за 2018 год – более 264 миллионов) и стоит на первом месте среди других хронических заболеваний по связанному с ней числу лет нетрудоспособности. По данным 2015 года число официально зарегистрированных случаев депрессивного расстройства среди жителей Российской Федерации превышает 7 миллионов, что составляет более 5% населения. Согласно исследованиям, проводившихся в 18 странах в 2011 году, распространенность большого депрессивного расстройства составила приблизительно в 6%. Наибольшая доля случаев заболевания приходится на возраст от 25 до 34 лет, чаще страдают женщины, в среднем - 5,5% , по сравнению с мужчинами – в среднем 3,2%. Это заболевание способно приводить к инвалидности, а в наиболее тяжелых случаях к смерти вследствие суицида, которых зарегистрировано около 800 тысяч в год (по другим оценкам около 500 тысяч).
Многие исследователи отмечают заметную гендерная принадлежность, считая это важным фактором в развитие психопатологической симптоматики. Эпидемиологические исследования показывают более чем в два раза превышающую частоту депрессии у женщин, при этом тенденция прослеживается независимо от территориальной или этнической принадлежности. Показано, что разница в распространенности депрессии между мужчинами и женщинами начинается в подростковом возрасте. К 15 годам девочки уже в два раза чаще, чем мальчики страдают депрессией и это продолжается на протяжении всей жизни с наиболее близкими значениями в период 35 - 45 лет. В последующем у женщин депрессия чаще приобретает хроническое и рецидивирующее течение. Приблизительно у 50% больных заболевание приобретает рекуррентное (повторные случаи) или хроническое течение. Средняя продолжительность заболевания в течение жизни составляет 37,7 недель длительность депрессивного эпизода – от 6 до 10 недель.
Необходимо различать депрессию как заболевание от депрессивного состояния – «плохого настроения», которое люди могут испытывать в течение дня и не раз (проблемы на работе, в семье и др.). Поэтому оценить точное число депрессий в популяции не представляется возможным, к тому же не все обращаются за медицинской помощью.
Нередко депрессия развивается при различных состояниях – после родов, перенесенного инсульта, после операций, эндокринной патологии (например, при тиреотоксикозе), существует проблема депрессии при ревматических заболеваниях (остеоартрите).
При использовании для диагностики определенных шкал (Edinburgh Postnatal Depression Scale), частота послеродовой депрессии в развитых странах составляет от 5,5% до 34,4%, а для развивающихся стран частота выше. По ряду данных депрессия, включая субклиническую, выявлена у 2/3 больных остеоартритом, в том числе клинически значимая – у 25% женщин и у 7% у мужчин. Около 40% людей могут страдать от депрессивного синдрома после операционных вмешательств. Большое значение депрессивное состояние имеет у людей старшей возрастной группы – в США клинически выраженная депрессия диагностируется у 6–9% пожилых пациентов. Имеются данные о депрессии и у подростков с пиком, приходящимся на возраст от 13 до 19 лет.
Симптомы
Значительная часть больных переносит только один эпизод - «депрессивный эпизод», другая – рекуррентное течение (с повторными эпизодами).
Для женщин характерно преимущественно рекуррентное течение (почти 60%), около четверти больных страдают первым депрессивным эпизодом, значительно реже наблюдается хроническая депрессия (около 14%). Мужская выборка отличалась большим присутствием больных с хроническим течением депрессии (около трети случаев) и меньшим числом больных с впервые развившейся депрессией (около 16%).
В типичных случаях пациент с депрессивным эпизодом страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Утомляемость появляется уже даже при небольшом физическом напряжении. Сопутствующими симптомами являются: снижение к сосредоточению и вниманию, сниженные самооценка и чувство уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид, нарушенный сон, сниженный аппетит.
Больных с первым депрессивным эпизодом ряд исследователей при помощи специальных методов анализа (иерархический/кластерный анализ) подразделяют на 3 группы с характерной клинической картиной.
Первая группа больных характеризуется, тем, что это мужчины у которых нет связи с наследственностью и различными соматическими заболеваниями. Депрессия в этой группе оценивается с преобладанием основных симптомов депрессии – гипотимия, анергия, ангедония. Депрессия с преобладающим аффектом тоски, интересы и побуждения утрачены, пациенты отмечают чувство бессилия, никчемности и бессмысленности жизни и бесперспективности. У таких пациентов формируется чувство вины/самообвинения, иногда бредового характера. В тоже время риск суицида в этой группе больных расценивают как небольшой.
Вторая группа представлена больными более молодой группой лиц по сравнению с другими группами, которые имели отягощенную наследственность по психопатологии. В этой группе симптомы депрессии большей степени выраженности - гипотимия, тревога, анергия, ангедония. В это группе тяжелая депрессия протекает с преобладанием состояния тоски, тревоги, психическая и физическая активность снижена, чувство испытывать радость утрачено. В данной группе у пациентов также выражен пессимизм, преобладают депрессивные и суицидальные мысли.
В третьей группе оказалось лица старшей возрастной группы с наличием различных соматических заболеваний. У таких пациентов депрессивная симптоматика нарастает постепенно, но не достигает степени тоскливого настроения, утраты интересов и способности получать позитивное удовлетворение. Показатели гипотимии, ангедонии, пессимизма и мыслей о суициде выражены в меньшей степени, но наиболее выражены анергия, инсомния (бессонница), нарушение концентрации и внутренне напряжение. В наименьшей степени в этой группе регистрируются тяжелые депрессии с невыраженными симптомами тоски, печали. Такие пациенты обычно предъявляют жалобы на усталость, физическую слабость, отсутствие внимания, невозможность «утрясти» жизненные проблемы и повышенная тревожность.
Для пациентов с депрессией характерны и другие многочисленные жалобы - головная боль, боли в сердце, суставах, часто регистрируется нарушение аппетита и снижение веса, возникают нарушения в половой сфере мужчин и женщин – снижение либидо, нарушение менструального цикла.
Группа больных с рекуррентной депрессией при использовании иерархический/кластерный анализа была разделена на 4 группы.
Для первой группы наиболее характерны симптомы гипотимии, ангедонии, анергии, тревоги и диссомния (нарушение сна), тяжесть депрессивных симптомов – умеренная.
Вторая группа отмечалась наиболее выраженными симптомами ангедонии и анергии, идеаторными расстройствами (нарушение мыслительной сферы) и суицидальными мыслями, тогда как тяжесть депрессивных настроений и анксиозных переживаний (тревожных) несколько меньше. Значимыми были нарушения сна и аппетита по сравнению с нарушениями настроения.
Третья группа представлена пациентами с тяжелой депрессией с выраженным депрессивным настроением – тревогой, повышенным суицидальным риском, выраженными характерными симптомами депрессии – ангедония, анергия, нарушение сна.
Четвертая группа отличалась преобладанием аффекта тревоги, усталостью и снижением побуждений. Другие симптомы депрессии были не столь выражены.
Несмотря на различные виды депрессивных расстройств, причин возникновения они имеют общие клинические проявления различной степени выраженности и некоторые особенности.
Постинсультная депрессия чаще возникает у женщин, а факторами риска рассматривают психические нарушения. У таких пациентов в анамнезе регистрируется тревога и/или депрессия, когнитивные нарушения, высокий уровень образования. После перенесенного инсульта обычно развивается депрессия легкой степени выраженности (более 70% случаев), реже (около 20% случаев) определялась депрессия средней степени тяжести/»малая депрессия», не более чем в 3% случаях определяется тяжелая депрессия/«большая депрессия». Длительность этой депрессии зависит от локализации инсульта и примерно у 50% больных длится более 6 месяцев. В течение 6 месяцев депрессивная симптоматика сохранялась у 82% пациентов с инсультом в бассейне средней мозговой артерии и у 20% с очагом в вертебробазилярном бассейне. Через 1 год симптоматика полностью регрессирует у всех больных с инсультом в вертебробазилярном бассейне, но сохранялась у 62% пациентов, перенесших инсульт в бассейне средней мозговой артерии.
Имеются данные о развитие депрессии при тиреотоксикозе, хотя до настоящего времени нет устойчивых представлений об особенностях депрессивных расстройств при патологии щитовидной железы. В зависимости от наблюдений получены различные данные. Часть авторов отмечают, что что депрессии могут быть довольно тяжелыми, доходящими до меланхолического ступора, в других исследованиях регистрировались легкие депрессии. Были выявлены различные формы аффекта - доминирование тревожного аффекта, меланхолического с витальной тоской (беспричинное подавленное настроение и ослабление влечений), допускается возможность возникновения, наряду с другими, апатического или дисфорического аффектов (дисфория/расстройство настроения – напряженно злобно тоскливое состояние, часто с агрессией).
Послеродовая депрессия характеризуется апатией или беспокойством вплоть до мыслей о самоубийстве, подавленным настроение, отчуждение от ребенка и уменьшением ухода за ним, нарушением взаимодействий с семьей, нарушением сна, снижением аппетита и потерей веса.
Формы
По типу течения депрессии выделяют: 1. «Депрессивный эпизод»; 2. «Рекуррентное депрессивное расстройство»; 3. Хроническое течение.
В классификации депрессий «депрессивный эпизод» и «рекуррентное депрессивное расстройство» относятся к наиболее распространенным психическим нарушениям.
Депрессивный эпизод – аффективное расстройство, характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.
Рекуррентное депрессивное расстройство – аффективное расстройство,
характеризующееся повторными эпизодами депрессий, симптомы которого появляются приблизительно 1 раз месяц, сохраняясь несколько дней.
По степени тяжести депрессивный эпизод подразделяют на три степени
легкий, средний (умеренный/малая депрессия) и тяжелый («большая депрессия»).
Выделяют «дистимическое расстройство»/дистимия - проявляется сниженным настроением в течение не менее двух лет. Сниженное настроение сопровождается двумя или более из нижеперечисленных симптомов: сниженный или повышенный аппетит, нарушение сна (бессонница или сонливость), нарушение концентрации, упадок сил, чувство безнадежности.
В зависимости от причин выделяют и различные формы депрессии – послеродовая, постинсультная, послеоперационная, депрессивные расстройства, связанные с тиреотоксиозом, заболеваниях костно-суставной системы (депрессии при остеоартрите) и другие.
Причины
На возникновение и прогрессирование депрессии влияет комплекс различных факторов, обуславливающих также характер и тяжесть заболевания.
Убедительно показано, что генетический фактор/наследственность один из важных в риске возникновения депрессии, поскольку уровень наследуемости для депрессии, согласно ряду исследований, составляет 37%. Существует моноаминная гипотеза депрессии, согласно которой развитие депрессии возникает из-за недостаточности моноаминовых нейромедиаторов - серотонина, норэпинефрина (норадреналина) и дофамина в ряде структурах центральной нервной системы. Ее подтверждением служит успешное применение ингибиторов моноаминоксидазы и ингибиторов обратного захвата моноаминов в лечении депрессии.
Стресс, состояние здоровья (метаболические, эндокринные, инфекционные, нейродегенеративные заболевания), социальные факторы (образ и условия жизни, взаимоотношения и др.) и нарушения регуляции биоритмов также рассматриваются как важные факторы способствующие развитию депрессии. Например, показано, что наиболее частым и тяжелым расстройством психики после инсульта является постинсультная депрессия, признаки которой наблюдаются почти у 40%. Ряд исследователей наибольшее значение отдают стрессам. Стрессогенные депрессии - вариант рассматривается как наиболее часто встречаемый среди населения, когда снижение настроения может рассматриваться как личностная эмоциональная реакция на негативные средовые факторы различной степени интенсивности воздействия на человека.
Для депрессии описаны такие факторы риска как пол и возраст, личностная патология и другие сопутствующие психические расстройства, психотравмирующие ситуации, психические травмы раннего детского возраста, коморбидная (сопутствующая) соматическая патология.
К факторам, повышающих риск развития депрессии у женщин, относят - нейромодулирующий эффект половых гормонов, изменение активности гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковой системы в зависимости от стадии менструального цикла и меньший, по сравнению с мужчинами, выброс кортизола в ответ на стресс. К важным факторам в развитии депрессии относят, что женщины чаще подвергаются насилию, включая сексуальное, имеют более низкая самооценку и большую уязвимость, как в межличностных конфликтах, так и на социальном уровне.
Прослеживается обоюдная связь между депрессией и хроническим заболеванием, что обуславливает риск утяжеления таких хронических заболеваний, как диабет и ишемическая болезнь сердца у пациентов с депрессией.
Методы диагностики
Диагностика депрессии проводится врачом-психиатром и осуществляется на основании данных анамнеза и клинического осмотра.
Диагностика депрессивного эпизода проводится на основании разработанных критериев, включающих наличие типичных симптомов - утрата интересов и удовольствия, сниженное настроение, повышенная утомляемость и сниженная активность, а также общих симптомов - снижение концентрации внимания, самооценки и чувство уверенности в себе, идеи вины и самоуничижения, пессимизм, идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид нарушение сна, отсутствие аппетита.
Для постановки диагноза - депрессивный эпизод легкой степени необходимо наличие, по крайней мере, двух из трех типичных симптомов. Легкая степень также выставляется, когда с данными симптомами сочетаются, по меньшей мере, два из других общих симптомов, а также ни один из указанных симптомов не должен быть значительно выражен.
Депрессивный эпизод средней степени выставляется при выявлении, по крайней мере, двух из трех типичных симптомов и три (лучше – четыре) других общих симптома.
Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов может быть диагностирован, если он проявляется значительной напряженностью или ажитацией (беспокойство и двигательное возбуждение), или выраженной заторможенностью, а также при наличии всех трех типичных симптома депрессивного эпизода и других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени.
Лечение
Врачами общемедицинской практики депрессия диагностируется только у 40% пациентов, из них лишь 10- 15% назначается терапия антидепрессантами.
В настоящее время психофармакотерапия является основным методом лечения тяжелых и умеренных депрессий. Эффективность психофармакотерапии антидепрессантами по разным данным составляет 40–70%. Однако настоящего времени нет убедительных данных преимущества применения той или иной терапевтической тактики, не доказаны факторы, определяющие или влияющие на эффективность лекарственного препарата. Потому алгоритмы лечения депрессии носят скорее рекомендательный характер. Тем не менее, назначение антидепрессантов является базисной терапией. Выбор антидепрессанта проводят в соответствии с наличием синдромов, учетом сопутствующей патологии, возрастом и переносимостью препарата.
В лечение депрессии эффективными являются также, психостимуляторы, транквилизаторы, электросудорожная терапия (при лекарственной непереносимости и тяжелой, рефрактерной к лечению депрессии), транскраниальная магнитная стимуляция, когнитивно-поведенческая психотерапия. Распространенной комбинацией при лечении рекуррентной депрессии является сочетание антидепрессанта с литием.
Осложнения
Наиболее опасным последствием депрессии является суицид, который становится причиной более 500 тысяч смертей ежегодно. Депрессия становится фактором, мешающим социализации больного, его отношения с окружающими, затрудняет выполнение профессиональных обязанностей. Развитие депрессии утяжеляет течение различных заболеваний – сердечно-сосудистых (гипертония, ИБС и др.), эндокринологических, заболеваний желудочно-кишечного тракта и многих других.
Профилактика
Профилактикой депрессии в ряде случаев может быть активный образ жизни – общение с людьми и занятие любимым делом, занятием физическими нагрузками, нормализация сна, правильно питание, отсутствие стрессовых ситуаций.
При наличии депрессии для профилактики развития повторной депрессивной фазы чаще всего используется психофармакотерапия антидепрессантами.