Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это состояние, при котором верхняя часть желудка проникает в грудную клетку через естественное отверстие диафрагмы (мышечная перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости), которое служит для прохождения пищевода в брюшную полость.

Небольшие грыжи пищеводного отверстия могут протекать бессимптомно. Их обычно выявляют случайно при гастроскопии или рентгенологическом исследовании. Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы большего размера связаны, преимущественно, с нарушением работы нижнего пищеводного сфинктера и забросом желудочного содержимого в пищевод. К ним относят: изжогу, отрыжку, трудности при глотании.

Кроме того, симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут проявляться болями в грудной клетке или в верхних отделах живота, чувством переполнения желудка. Если грыжа осложняется кровотечением, может возникнуть рвота с примесью крови или темный стул.

Формы

Выделяют врожденную, связанную с атипично широким отверстием, и приобретенную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Выявляют также врожденную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, которая возникает из-за короткого пищевода.

Исходя из анатомических особенностей, выделяют скользящую грыжу (может перемещаться в заднее средостение и обратно), невправимую грыжу, параэзофагеальную (околопищеводную) грыжу и смешанный вариант грыжи.

Причины

Непосредственной причиной образования грыжи является расширение пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего это связано с возрастным ослаблением мышц, окружающих это отверстие. Грыжа также может появиться после травмы или стать следствием повышения давления в брюшной полости из-за сильного кашля, рвоты, запоров, подъема тяжести или ожирения.

Диагноз выставляется на основании жалоб, анамнестических данных и осмотра пациента. Подтверждение диагноза, выявление осложнений, проведение дифференциальной диагностики осуществляется с обязательным применением инструментальных методов.

Из анамнеза можно выяснить у больного наличие гастрорефлюксной болезни (заброс содержимого желудка в пищевод), язвы желудка, пищевода Баррета (патологические изменения слизистой пищевода, когда типичный многослойный плоский эпителий замещается нехарактерным цилиндрическим эпителием), длительного приема антацидных средств, врожденного дефекта развития, а также наличие факторов, способствующих развитию грыжевого отверстия – тяжелой физической нагрузки, метеоризма (вздутие кишечника), неукротимой рвоты, ожирения, сильного кашля, хронических запоров, неправильной осанки или сутулости, беременности.

В основном диагностика грыжи осуществляется визуализирующими методами – рентгенологическое исследование с использованием бария, эндоскопические методы (эзофагоскопия, гастроскопия). Проводят эзофагоманометрию (оценка состояния пищеводных сфинктеров), позволяющую измерить давление в разных отделах пищевода.

Дополнительно назначают общий анализ крови для исключения потенциального осложнения грыжи – желудочно-кишечного кровотечения.

Лабораторные данные, как правило, без изменений. В клиническом и биохимическом анализе крови при осложнениях возможны признаки гипохромной железодефицитной анемии (снижение гемоглобина, красных клеток крови и железа). Общий анализ кала проводится для исключения кровотечений.

Морфологическое (изучение небольшого кусочка тканей – биоптата) исследование проводится с целью исключения опухоли пищевода.

Дифференциальная диагностика проводится с инфарктом миокарда (сердечным приступом), релаксацией (нарушением работы) диафрагмы, опухолевым ростом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (оценка общего состояния пациента, осложнений).
• Биохимический анализ крови (оценка общего состояния пациента, диагностика сопутствующих патологий).
• Кал на скрытую кров.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Эзофагофиброскопия (метод диагностики болезней пищевода и контроля эффективности их лечения, заключающийся в осмотре его слизистой оболочки с помощью эндоскопического прибора эзофагофиброскопа).
• Рентгенологическое исследование пищевода и желудка.
• Эзофагоманометрия (диагностическое исследование, которое позволяет оценить сократительную активность пищевода).
• Гастроскопия (эндоскопическое исследование желудка).
• рН-метрия (медицинская диагностическая процедура, в процессе которой производят измерение кислотности непосредственно в желудочно-кишечном тракте).

Поскольку основные симптомы заболевания связаны с кислотным рефлюксом, лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает препараты, направленные на снижение и нейтрализацию желудочной секреции. Больным назначают антациды, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы.

В редких случаях, обычно связанных с осложнениями, лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть хирургическим. В плановом порядке оперируют пациентов с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы при безуспешности консервативной терапии. В большинстве случаев выполняют малоинвазивное лапароскопическое вмешательство. Операция также показана детям с врожденной грыжей. Обычно ее выполняют на первом году жизни ребенка.

Осложнения

Одними из частых осложнений являются рефлюкс-эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода, возникающее вследствие заброса желудочного содержимого в пищевод), хронический гастрит и пептическая язва желудка (дефект слизистой оболочки желудка, который проникает за мышечную пластинку).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может осложниться развитием желудочно-кишечного кровотечения и анемии. Еще одним возможным, но редким осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является ее ущемление и перфорация (прободение) стенки желудка. Это осложнение требует экстренного хирургического вмешательства.