Лептоспироз

Описание

Лептоспироз - острая инфекционная болезнь, вызываемая бактериями лептоспирами, с преимущественным поражением почек и печени, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Заболевание относится к зоонозам – человек заражается им от животных.

Лептоспироз встречается во всех странах Земного шара. Наиболее лептоспироз распространен в Восточной и Юго-Восточной Азии (Япония, Индия, Индонезия, Вьетнам). Заболеваемость часто регистрируется и в странах Европы - во Франции, Испании, Италии, Голландии. На территории РФ лептоспироз чаще выявляется в Краснодарском крае, Калининградской, Тульской, Вологодской, Ульяновской областях, Сибири и на Дальнем Востоке. В России ежегодно регистрируется 1 500 – 2 500 случаев заболевания лептоспирозом.

Впервые клинические симптомы заболевания были описаны в 1886 году немецким врачом А. Вейлем, а в 1915 году японскими бактериологами Р. Инадо и У. Идо был открыт сам возбудитель – бактерия Leptospira. В дальнейшем было идентифицировано большое количество лептоспир. К патогенным лептоспирам относится вид лептоспир L.interrogans, вызывающий заболевания у человека и животных. Среди данного вида наибольшее значение в развитии инфекционного процесса у людей и животных имеют серогруппы этой бактерии - L.Icterohaemorrhagiae, L.Hebdomadis, L.Pomona, L.Autumnalis, L.Pyrogenes, L.Canicola, L. Bataviae, L. Tarassovi, L.Grippotyphosa.

Лептоспиры чувствительны к высыханию, нагреванию, действию дезинфицирующих веществ. Во внешней среде лептоспиры сохраняются только в воде или влажной почве. Патогенные лептоспиры выживают в воде открытых водоемов до 30 дней, во влажных почвах - до 280 дней, на пищевых продуктах – 1 - 2 суток.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы лептоспироза обусловлены местом основного скопления лептоспир в органах, а также действием различных веществ (ферментов коллагеназы, липазы, липополисахарида, липида А), вырабатываемых бактерией и приводящих к развитию воспалительного ответа.

Длительность инкубационного периода заболвеания составляет от 2-х дней до 1 месяца, в среднем - от 7 до 14 суток.

Основные жалобы - повышение температуры тела до 39–40С, головная боль, озноб, мышечные (особенно в икроножных и мышцах поясничной области) и суставные боли, общая слабость, тошнота, инъекция сосудов склер, тахикардия. Мышечные боли являются характерным признаком лептоспироза с первых дней заболевания. Зуд кожи отмечается при выраженной желтухе.

При объективном осмотре лицо и шея гиперемированы, инъецированы сосуды склер и конъюнктив, лицо несколько одутловато, на губах и крыльях носа часто появляются герпетические высыпания (при лептоспирозе отмечается частая активация герпеса), нередко с геморрагическим пропитыванием, небольшое увеличение лимфатических узлов. Выявляется резкая боль при пальпации мышц. Печень увеличена. При поражении почек отмечается болезненность при покалачивании.

Начальный период заболевания занимает около недели и дебютирует с симптомов интоксикации, наиболее частым из которых является лихорадка с ознобом. Вторым по частоте симптомом в начальный период является миалгия - боли в икроножных мышцах, а также боли в мышцах спины, живота и бедер. В начальном периоде появляются признаки геморрагического синдрома – возможны рвота с кровью, конъюнктивальные инъекции и кровоизлияния к конъюнктиву, кровохарканье.

При тяжелых формах течения болезни присоединяются сильная головная боль в сочетании с адинамией, заторможенностью, бессонницей, рвотой. При поражении печени отмечается желтуха - от легкой окраски склер до выраженной с желто-красным оттенком. Интенсивность желтухи в большинстве случаев соответствует тяжести лептоспироза. Гипербилирубинемия связана с повышением как связанного, так и свободного билирубина, но повышение связанного билирубина (прямого билирубина) происходит в большей степени. Повышение общего билирубина крови выше 200 мкмоль/л считается неблагоприятным прогностическим признаком.

В разгар заболевания происходит поражение многих органов и систем организма. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны тахикардия, снижение артериального давления. При развитии геморрагического синдрома - кровоизлияния в склеры, геморрагическая сыпь, носовые кровотечения на 3–4-й день болезни. При развитии менингеального синдрома - усиление головной боли, светобоязнь, рвота, определяется ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, иногда симптом Брудзинского.

Обнаруживаются клинические признаки поражения почек. Типичными являются болезненность при поколачивании по поясничной области, снижение суточного диуреза, изменение в общем анализе мочи. Регистрируется характерная «триада» - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия. При развитии желтухи на 4-6 день моча у больных становится темной. В тяжелых случаях часто с 3-4 дня заболевания возможно развитие острой почечной недостаточности в сочетании с инфекционно-токсическим шоком. Диурез может снижаться до 500 мл в сутки и менее. В моче нарастает протеинурия (альбуминурия), в осадке мочи отмечается увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Содержание мочевины в крови может повышаться до 90 ммоль/л, содержание креатинина возрастает более, чем в 17 раз от нормы. При тяжелом течение болезни в сыворотке крови определяется снижение уровня калия.

Одним из органов мишений при лептоспирозе является легкие. При поражении легких развивается острый геморрагический легочный синдром, летальность при котором без применения экстракорпоральной мембранной оксигенации может достигать 74%.

Основными причинами смерти при тяжелом лептоспирозе являются – геморрагический синдром и полиорганная недостаточность. Развитие полиорганной недостоточности можно представить в виде следующих этапов: септический шок – нарушение свертывания крови – острое повреждение легких - острое повреждение печени и почек – церебральная недостаточность (нарушение функции головного мозга) – стресс-язвы желудочно-кишечного тракта.

После перенесенной инфекции, вызванной возбудителем одной серогруппы, вырабатывается стойкий иммунитет, но возможно повторное заболевание, вызванное другим сероваром.

Формы

Формы лептоспироза – желтушная и безжелтушная.

По тяжести течения выделяют 4 формы – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелу.

Поскольку лептоспироз характеризуется цикличностью, в течении болезни выделяют 4 периода - инкубационный, начальный (ранний), период разгара (поражение органов) и выздоровление.

Причины

Источником лептоспир являются различные животные - млекопитающие, земноводные, пресмыкающиеся и птицы.

Среди сельскохозяйственныех животных – это свиньи (наибольшее часто), реже – лошади, козы, овцы. Собаки и пушные животные (лисицы, песцы, нутрии) также могут быть источником инфекции.

В дикой природе резервуаром инфекции являются крысы, мыши, землеройки и ежи. В смешанных очагах инфекции основным источником лептоспир является серая крыса (Rattus norvegicus). Инфекция передается человеку посредством прямого контакта с мочой инфицированных животных или через объекты, обсемененные бактериями – воду, почву, растения и реже с пищей.

Основной путь передачи лептоспир – водно-контактный. Заражение человека происходит через воду открытых водоемов, которая инфицирована зараженными животными. Обычно это происходит при работе в воде, купании, стирке белья. Наиболее часто местами инфицирования являются временные водоемы, появляющиеся после разливов рек, болот, прудов, ручьев и небольшие речки с медленным течением воды.

Лептоспиры могут проникать в организм человека, как через кожу, так и через слизистые оболочки (кишечника). Пищевое заражение, происходящее чаще в сельской местности через молоко.

Проникая через входные ворота (кожа, слизистая ЖКТ, конъюнктива), лептоспиры с током крови и лимфы быстро проникают в различные органы и ткани (в большей степени в печень, селезенку, почки), где быстро размножаются и вновь попадают в кровяное русло.

Методы диагностики

Диагностика лептоспироза проводится врачом-инфекционистом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, обязательных лабораторных исследований и применения инструментальных методов. Диагностика направлена на выявление возбудителя заболевания, определение клинической формы, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить употребление термически необработанных воды и пищи, наличие микротравм на коже при работе с сельскохозяйственными и другими животными (собаки, пушные звери, ежи, землеройки, коровы, свиньи, овцы, козы и др.), пребывание в местности эпидемиологически опасной по лептоспирозу, наличие профессионального риска (работники мясоперерабатывающих комбинатов).

Диагноз лептоспироза у человека считают установленным при его лабораторном подтверждении любым из существующих методов (серологическим, микроскопическим, молекулярно-генетическим, микробиологическим), наличии характерной клинической картины, подтверждении лептоспироза у контактного животного или выделении лептоспир из водоема, для которого доказана эпидемиологическая связь с заболеванием.

Изменения в лабораторных показателях будут отражать состояние пациента в зависимости от тяжести заболевания - легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая. При легкой форме часто отсутствует желтуха, нет выраженных изменений в биохимических показателях, лейкоцитоз умеренный, в моче присутствует небольшая протеинурия. При средней тяжести заболевания отмечается развитие желтухи (на 4-6 день), происходит повышение билирубина до 150-180 мкмоль/л. Тяжелая форма протекает с желтухой, которая появляется уже на 2-3 день, выраженной билирубинемией (до 180-210 мкмоль/л). Определяется повышение содержания мочевины в крови до 8 - 22 ммоль/л и креатинина свыше 480 мкмоль/л, регистрируется также увеличение активности АЛТ и АСТ в 2-2,5 раза. Очень тяжелая степень может сопровождаться синдромом полиорганной недостаточности.

В клиническом анализе крови – в начальный период и разгар заболевания характерным для лептоспироза считается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч и выше. Количество лейкоцитов обычно находится в пределах 10-20 x 109 /л, нейтрофилы составляют 70–80%, из них 20–25% приходится на палочкоядерные. При тяжелой форме лептоспироза, особенно вызванного L. icterohaemorrhagiae, в анализе крови наблюдается снижение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов. Количество эритроцитов может снижаться до 2 х 1012/л и ниже. Нарушения в системе гемостаза могут протекать по типу ДВС-синдрома (диагностируется в 59% случаев).

При наличии менингеальных симптомов в спинномозговой жидкости выявляется плеоцитоз в широких пределах, чаще лимфоцитарного, реже - смешанного или нейтрофильного характера. Следует учитывать, что изменения в спинномозговой жидкости при лептоспирозе могут отмечаться и при отсутствии менингеальной симптоматики.

Полная обесцвеченность кала наблюдается редко, но гипохолия имеет место у большинства больных.

Дифференциальная диагностика лептоспироза проводится с такими заболеваниями, как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, острые респираторные заболевания (грипп и другие), тифопаратифозные заболевания, гепатиты (вирусные, токсические), иерсиниоз, сепсис и менингиты различной этиологии, а также с заболевания, протекающие остро с лихорадкой и выраженным синдромом интоксикации.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Leptospira interrogans - обнаружение живых лептоспир в любой пробе методом темнополевой световой микроскопии (метод с низкой чувствительностью).
• Антитела к Leptospira interrogans, IgA, IgG, суммарные.
• Реакции макро – и микроагглютинации лептоспир.
• ПЦР на выявление ДНК Leptospira interrogans (в крови, ликворе).
• Биохимический анализ крови (включая печеночные пробы, креатинин, мочевина).
• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Коагулограмма.
• Общий анализ мочи (признаки желтухи).
• Биохимический анализ мочи (билирубин, белок).
• Микробиологическое исследование (посев крови, мочи, ликвора) на лептоспиры.
• Исследование спинномозговой жидкости.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ печени, селезенки, почек.
• Офтальмоскопия (при поражении глаз).
• КТ и МРТ головного мозга.

Лечение

Лечение лептоспироза проводится в условиях стационара. Этиотропная терапия лептоспироза (уничтожение бактерий) заключается в назначении антибиотиков – обычно бензилпенициллина и цефтриаксона.

Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия осуществляется путем введения кристаллоидных растворов, декстранов, добавления гидрокарбоната натрия.

При тяжелом течении (остром геморрагическом синдроме легких) назначают введение глюкокортикоидов. Для профилактики развития стресс-язв назначают ингибиторы протонной помпы.

При остром ДВС-синдроме с кровотечением и повышением протромбинового времени возможны трансфузии свежезамороженной плазмы. При выраженном снижении уровня тромбоцитов назначают введение тромбоконцентрата.

Осложнения

Осложнения лептоспироза часто связаны с поражением почек – происходит развитие почечной недостаточности - отмечаются анурия, олигурия. Реже происходит поражение сердца в виде миокардита и эндокардита. Грозным осложнением является острый геморрагический легочный синдром. Возможно развитие печеночной недостаточности, полиневрита, менингита, поражения глаз (увеит, ирит, иридоциклит), внутренних кровотечений.

Профилактика

Основная профилактика лептоспироза заключается в контроле за сельскохозяйственными животными и грызунами (дератизация), которые являются носителями лептоспир.

Специфическая профилактика лептоспироза проводится по эпидемическим показаниям лицам, работающим с живыми культурами лептоспир (в лабораториях), животноводам, ветеринарным работникам. Для этого применяется инактивированная лептоспирозная концентрированная жидкая вакцина, содержащая четыре основных серогруппы возбудителя - Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa, Hebdomadis и Pomona. Вакцина вызывает развитие специфического иммунитета продолжительностью до 1 года.

Какие вопросы следует задать врачу

Стоит ли прививаться лицам, которые содержат на своем участке свиней, разводят нутрий, имеют собак?

Какие животные наиболее опасны с точки зрения возможным заражением лептоспирозом?

Советы пациенту

Необходимо строго контролировать качество воды, которая используется для обеспечения нужд населения. Не следует купаться в водоемах с застоялой водой, и тем более, вблизи ферм. Необходимо проводить защиту пищевых продуктов от загрязнения выделениями грызунов.