Маловодие
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Маловодие – уменьшение околоплодной жидкости (амниотической жидкости) менее 0,5 л. В норме, в зависимости от срока гестации (беременности) этот показатель колеблется от 300 мл до 1,5 литра. Маловодие является неспецифическим акушерским осложнением.
Существует более развернутое определение маловодия – это неспецифический ответ женского организма на любое возможное неблагополучие в состоянии здоровья беременной или плода, обычно, связанное с перенесенными инфекциями, эндокринной патологией и другими неблагоприятными факторами внутренней и внешней среды.
Аномалия количества околоплодных вод может быть в следующих формах - маловодие (олигогидрамнион/ oligohydramnion) и многоводие (полигидрамнион).
Маловодие развивается вследствие нарушения процессов их секреции и резорбции. Полное отсутствие амниотической жидкости называют «ангидрамнион»/ahydramnion.
Обратное состояние - многоводие (полигидрамнион) развивается при избыточном накоплении амниотической полости околоплодных вод.
Выраженное маловодие и особенно полное отсутствие вод являются симптомами, указывающими на высокий риск перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности, а также часто ассоциируются с развитием задержки роста плода и прогрессированием плацентарной дисфункции.
Состояние плода и состав околоплодных вод тесно взаимосвязаны. Околоплодная жидкость является биологически активной средой, окружающей плод, выполняющей в течение всей беременности и родов многообразные функции: транспортную и обменную; обеспечивает пространство для роста и активных движений плода; защищает плод от механических травм за счет действия жидкости как амортизатора; обеспечивает предупреждение сдавление пуповины; поддерживает постоянство температуры; обладает противомикробным эффектом, защищая от инфекционных агентов.
Амниотическая жидкость в своем составе содержит значительное разнообразие биологически активных веществ – белки, включая ферменты, липиды, интерлейкины, углеводы, гормоны, неорганические молекулы (железо, магний, натрий, калий и др.). Такой состав способствует нормальному окружению плода и его росту. Например, количество белка в околоплодной жидкости возрастает с увеличением срока беременности, однако в III триместре снижается. Вероятно, это является следствием повышенного потребления белков тканями быстро растущего плода.
Постоянство объема околоплодных вод обеспечивается следующими механизмами: 1. продукцией мочи и легочной жидкости; 2. резорбцией амниотической жидкости плодом в результате заглатывания и оттока через хориональную и амниотическую оболочки в систему материнского и плодового кровотока.
Полагают, что околоплодные воды представляют собой транссудат материнской плазмы, проходящий через хорион и амнион или транссудат фетальной плазмы, проникающий через хорошо проницаемую кожу плода до того момента, как она подвергается кератинизации. В результате биохимический состав околоплодных вод в I триместре довольно постоянен. Во II-III триместр беременности основным источником околоплодных вод становится плод - моча и альвеолярная жидкость плода. Трансмембранный обмен и заглатывание околоплодной жидкости плодом, с одной стороны, а также продукция мочи и легочной жидкости с другой, обеспечивают постоянство состава и объема амниотической жидкости. С 20-й до 40-й недели количество мочи возрастает в 10 раз. Легкие доношенного плода секретируют 300–400 мл жидкости в сутки. Основная роль легочной жидкости состоит в способствовании расправления легочной ткани, что обеспечивает рост легких. К моменту рождения количество легочной жидкости должно уменьшаться в связи с переходом к внешнему дыханию.
Как маловодие, так и многоводие – универсальный интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной или плода, связанное с перенесенными инфекциями, эндокринной патологией и другими неблагоприятными факторами внутренней и внешней среды. Однако, до настоящего времени нет четкого представления об этиологии и патогенезе патологии околоплодных вод.
Частота встречаемости маловодия у беременных выявляется в интервале от 0,7% до 5,5% (по другим данным маловодие встречается от 0,3 до 5% случаев). По ряду данных идиопатическое маловодие и многоводие, когда не выявляется какая-либо патология матери и плода, встречается в 20,1–66,7% случаев. В последние годы возрастает заболеваемость маловодием во втором триместре беременности, по ряду данных она составляет около 1%.
Выявлена довольно четкая взаимосвязь маловодия с задержкой роста плода. Показано, что по мере уменьшения количества околоплодных вод возрастает степень задержки роста плода. При значительном маловодии оно развивается почти у половины беременных, а при ангидрамнионе (полном отсутствии вод) достигает 80%.
Обнаруживается также взаимосвязь между недостаточным количеством околоплодных вод и частотой выявления врожденных пороков развития плода. При врожденных пороках плода маловодие диагностируют в 10 раз чаще. Сочетание маловодия и задержка развития плода - неблагоприятный прогностический признак, приводящий к неонатальным осложнениям. Чаще маловодие сочетается с пороками органов и систем плода, активно участвующих в обмене амниотической жидкости. Это аномалии мочевыделительной, дыхательной, центральной нервной и пищеварительной систем. Часто маловодие сопутствует и генетическим аномалиям развития.
В спектре врожденных пороков плода преобладают пороки мочеполовой системы - агенезия почек, двусторонняя дисплазия почек, гипоспадия, экстрофия мочевого пузыря (отсутствие передней стенки мочевого пузыря), стеноз мочеиспускательного канала, поликистозная болезнь почек, водянка оболочек яичка, крипторхизм. Нередко выявляются деформации стоп, врожденная мышечная кривошея, врожденные пороки сердца, пупочная грыжа и другие пороки развития.
Для новорождённых, родившихся от матерей с выраженным маловодием, характерно снижение адаптационных возможностей. При уменьшенном объеме околоплодной жидкости частота дистресса у плода (состояние, развивающееся при недостатке кислорода) во время родов составляет 10%, риск внутриутробного инфицирования возрастает в 5 раз, невоспалительные поражения легких почти в 5% случаев.
Маловодие в первой половине беременности в сочетании с пороком развития у плода следует считать крайне неблагоприятным клиническим признаком для прогноза развития беременности и здоровья плода и новорожденного. При этом потеря плода по ряду данный составила почти 75%.
Симптомы
Часто маловодие не вызывает заметных отклонений от течения беременности, наиболее выраженным из них может быть ощущение снижение числа движений плода и уменьшение объема живота. При разрыве околоплодной оболочки регистрируется подтекание амниотической жидкости.
Клинически могут проявляться состояния/заболевания, которые и вызвали маловодие.
Возможны различные ассоциации акушерских осложнений и маловодия. Со стороны плода это врожденные аномалии развития, синдром задержки развития, асфиксия, внутриутробная инфекция, преждевременный разрыв плодных оболочек. Со стороны матери развивается преэклампсия (повышение давления после 20 недель беременности - САД более 140 мм.тр.ст. и ДАД более 90 мм.рт.ст.), в наличии гипертоническая болезнь, метаболический синдром, системные заболевания соединительной ткани, а также инфекционно-воспалительные заболевания у матери в виде хронических заболеваний мочевыводящей, бронхолегочной системы и ряда других. Выявлено, что у пациенток с ранним маловодием достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречались следующие заболевания: сердечно-сосудистой системы почти в 10 раз (хроническая артериальная гипертензия, варикоз); патология органов желудочно-кишечного тракта более чем в 5 раз (хронический гастродуоденит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки); органов дыхания в 3,2 раза (ОРВИ, хронический бронхи, хронический тонзиллит, грипп); почек и мочевыводящих путей почти в 6 раз (хронический пиелонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь); нейрообменно-эндокринные более чем в 6 (избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет 1 и 2 типа).
Высока частота гинекологических заболеваний при выявлении маловодия. К таким заболевания относят – пороки развития матки, миома матки, генитальный эндометриоз, хронический сальпингоофорит, доброкачественные патологии шейки матки, дисфункция яичников, бесплодие.
Показано, что беременные с маловодием достоверно чаще имеют высокую частоту внутриутробную инфекцию (более 80%) чем в отсутствие патологии околоплодных вод. В ряде работ отмечается, что внутриутробная инфекция чаще сопровождается многоводием, а маловодие развивается лишь у 3,75%-10% беременных. Довольно высоко носительство цитомегаловируса, вируса простого герпеса 2 типа (ВПЧ2) и вируса папилломы человека у пациенток с ранним маловодием.
Одним из клинических проявлений маловодия является плоский плодный пузырь, который характеризуется малым количеством передних околоплодных вод и плотным нижним полюсом. Наличие у женщины маловодия и плоской формы плодного пузыря является риском формирования у нее инфекционных осложнений.
Нередко при умеренном уменьшении количества околоплодных вод у новорожденных определяется гипоксия различной степени выраженности. Дети часто рождаются в асфиксии, с аспирацией мекониальными околоплодными водами, с признаками гипотрофии различной степени тяжести. При этом исход беременности часто бывает неблагоприятным. При тяжелых изменениях возможна внутриутробная гибель плода.
В этих случаях перинатальная смертность (интервал смертности с 28 недели беременности и конец 7-х суток новорожденного) возрастает до 30- 40%.
Формы
По срокам возникновения выделяют две формы маловодия:
- Ранняя (диагностируют до 21-й недели беременности), которая обусловлена несостоятельностью плодных оболочек, при этом плодный пузырь остается неповрежденным;
- Поздняя (выявляется после 21-й недели), развивающаяся в результате гидрореи (длительное истечение/подтекание околоплодных вод) из-за частичного разрыва плодных оболочек или их функциональной несостоятельности.
Ряд исследователей выделяют пограничное маловодие, характеризующееся индексом амниотической жидкости 5- 8,1 см и предельное – индекс менее 5 см.
Исходя из причин, выделяют ятрогенное уменьшение (вследствие лечения) количество околоплодных вод - осложнение при лечении синдрома фето-фетальной трансфузии при многоплодной беременности, процедуре амниоцентеза при кариотипировании, биопсии ворсин хориона и чрескожной аспирации пуповинной крови.
Выделяют изолированную (идиопатическую) форму маловодия, которая не сопровождается выраженными осложнениями в фетоплаценитарного комплекса (кровеносная система матери и плода и состояние/зрелость плаценты, плацентарно-плодовый коэффициент, линейная масса пуповины, вес сердца доношенный новорожденных и др. ). В этом случае маловодие характеризуется относительно более благоприятным течением и положительными перинатальными исходами.
Степень маловодия оценивается как – легкая степень (индекс амниотической жидкости 5-4 см), умеренная степень (индекс = 3,9-2,1 см), тяжелая форма – индекс = 2-1 см.
Выделяют Поттер-синдром (Potter syndrome) – совокупность характерных внешних признаков плода, которые формируются вследствие крайней степени маловодия и внутриутробного сдавления плода маткой.
Причины
Многими исследователями признается, что наиболее частыми причинами аномалии объема околоплодных вод являются инфекционно-воспалительные заболевания системы мать-плод: пиелонефриты, циститы, вирусные заболевания, герпетические инфекции, токсоплазмоз, микоплазменная инфекция и другие. Реже причиной маловодия может стать HELLP-синдром – тяжелое течение беременности, протекающее с гемолизом, повреждением печени и снижением числа тромбоцитов.
Среди предполагаемых причин маловодия со стороны матери называют гестоз, гипертоническую болезнь (особенно длительную и декомпенсированную), метаболический синдром (выраженное ожирение), системные заболевания соединительной ткани.
Со стороны плода развитию снижения количества амниотической жидкости способствуют врожденные пороки развития в виде органических поражений систем, участвующих в обмене амниотической жидкости и другие патологические состояния системы мать-плод, например, хроническая гипоксия, фетоплацентарная недостаточность.
Нередко уменьшенное количество околоплодных вод определяется при перенашивании беременности.
Механизмы нарушения синтеза и резорбции околоплодных вод могут быть различны. Выделяют три основных клинико-морфологических варианта маловодия.
Первый вариант – маловодие, развивающееся на фоне париетального мембранита (воспаление плодный оболочек), для которого характерны воспалительные изменения плодных оболочек в виде хориоамнионита, хориоамниодецидуита и хориодецидуита с обширным некрозом амниотического эпителия как основного продуцента околоплодной жидкости.
Второй вариант – маловодие, обусловленное атрофическим поражением децидуальной оболочки (слизистая оболочка матки).
Третий вариант – форма маловодия, при которой изменения плодных
оболочек характеризуется отсутствием воспалительных изменений при наличии значительного числа атрофических ворсин в слое цитотрофобласта.
При данном варианте маловодие развивалось на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний, перенесенных непосредственно перед зачатием или в I триместре беременности.
Методы диагностики
Диагностика маловодия проводится врачом-гинекологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных и лабораторных методов исследования.
Основным критерием маловодия считается уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и менее.
К клиническим методам оценки маловодия относятся: отставание высоты стояния дна матки и окружности живота от нормативных показателей для предполагаемого срока беременности; визуальное и пальпаторное определение снижения количества околоплодных вод по толщине водной «подушки» между брюшной стенкой и плодом; может наблюдаться снижение двигательной активности плода. При выраженном маловодии при наружном исследовании матка обычно уплотнена, определяются части плода. При влагалищном исследовании определяется плоский плодный пузырь или его отсутствие.
Инструментальным методом диагностики маловодия является УЗИ. Основным эхографическим признаком и критерием маловодия считают
снижение индекса амниотичекой жидкости (сумма вертикальных размеров максимальных карманов околоплодной жидкости, определенных в четырех квадрантах).
Ряд исследователей при тяжелом маловодии во втором триместре для повышения диагностики аномалии развития плода предлагают выполнять трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Трехмерная эхография в этом случае повышает качество обнаружения патологических состояний плода, например, врожденных пороков развития плода и задержки развития.
При подозрении на инфекционные заболевания назначают лабораторные исследования для выявления инфекционного агента (герпес-вирусы, токсоплазма, краснуха и др.). При наличии признаков врожденных пороков плода назначают выполнение кариотипирования (исследование количества и структуры хромосом).
Классический Поттер-синдром диагностируют при наличии характерных внешних признаков, развившихся в результате крайней степени маловодия из-за отсутствия функции обеих почек у плода (например, при двусторонней агенезии), что приводит к его летальному исходу.
Основные используемые лабораторные исследования
- Выявление инфекционного агента (ПЦР).
Основные используемые инструментальные исследования
1.Ультразвуковое исследование (подсчет вертикального размера свободного кармана околоплодных вод, вычисление индекса амниотической жидкости).
Лечение
На современном этапе не существует общепринятых методов коррекции маловодия и терапия заключается в лечении причин его вызвавших.
Комплексная патогенетическая терапия акушерской, экстрагенитальной патологий и коррекция фетоплацентарной недостаточности позволяет существенно пролонгировать беременность, увеличивает количество околоплодных вод, что существенно влияет на показатели перинатальной заболеваемости и смертности. При относительно ранних сроках беременности у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек комплексная патогенетическая терапия позволяет пролонгировать беременность до 6 недель. В более поздние сроки беременности эффективность комплексной патогенетической терапии существенно снижается.
Комплексная патогенетическая терапия фетоплацентарной недостаточности беременным с маловодием без преждевременного разрыва плодных оболочек включает инфузионную терапию физиологическим раствором, раствором Ringer-laktat и инфезола. В комплекс терапии добавляют спазмолитики, антиагреганты (Тромбо Асс), антибактериальные препараты, при угрозе прерывания беременности и маловодием назначают нифедипин, проводят лечение обострения хронического пиелонефрита, хронического цистита, острого цистита, бессимптомной бактериурии. Ведется поиск методов лечения маловодия: материнская гидратация (ведение беременным жидкостей/вода, гипотоническая жидкостб), амниоинфузия (введение жидкостей в полость амниона) и т.д.
Осложнения
По данным литературы, при незначительном и умеренном маловодии частота осложнений беременности и родов существенно не отличалась от таковой у беременных с нормальным количеством околоплодной жидкости.
Однако маловодие в первой половине беременности при наличии пороков развития у плода является предиктором крайне неблагоприятного прогноза для беременности с высоким риском потери беременности. Для беременных с выраженным маловодием и полным отсутствием околоплодных вод характерны различные акушерские осложнения: синдром задержки роста плода, слабость родовой деятельности, аномальное расположение плаценты, ранние послеродовые кровотечения.
Обнаруживается корреляционная зависимость между маловодием и высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности. У новорожденных, родившихся от матерей с выраженным олигогидрамнионом, наблюдается снижение адаптационных и компенсаторных возможностей. Нередкой патологий плода и новорожденного при маловодии является респираторный дистресс-синдром.
Профилактика
Поскольку развитие маловодия и его течение зависит от причин его вызвавших, то на первый план профилактики этого состояния выходят меры по профилактике инфекционных заболеваний, необходимо адекватно вести пациенток с сахарным диабетом, а также с другими хроническими патологиями.