Мицетома стопы и кисти
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Мицетома - гнойное воспаление мягких тканей, вызываемое многими видами грибков и бактерий.
Это инфекционное поражение кожи, подкожной клетчатки и костной ткани, характерной чертой которого, является опухолевидное разрастание (грибковое тело – мицетома), протекающее с некрозом тканей и формированием свищей с гнойными выделяемыми.
Считается, что заболевание малоконтагиозно т.е. не передается быстро от человека к человеку. Для передачи инфекции требуется долгий контакт пораженного участка больного со здоровым человеком.
Это местная инфекция, но с хроническим и прогрессирующим течением. Инфекция распространяется медленно и в течение нескольких месяцев и лет, приводя к разрушениям мышц, прилегающих с месту поражения, а также сухожилий, фасций и костей. Формирование мицетом регистрируется также и в других органах и тканях. Описывают возрастающее количество больных локализированной формой аспергиллеза легких – аспергиллемой (мицетомой). Существенные трудности в диагностике и лечении имеет мицетома околоносовых пазух в виде скопление грибковых элементов. Чаще всего при этом поражается верхнечелюстная пазуха и клиновидный синус.
Инфекционный процесс формируется как на стопах в виде «мадурской стопы», но также и на руках и голенях. У носильшиков этот вид нокардиоза (один возбудителей болезни) описывали у носильщиков на спине и плечах. Одним из первых описаний мицетом и было его описание клинических проявлений на нижних конечностях в виде «мадурской стопы».
Мицетома (мадурская стопа, мадуромикоз, мадуромицетома) – синдром, характеризующийся односторонним ограниченным на стопе безболезненным или малоболезненным опухолеподобным плотным инфильтратом, отеком, формированием гранулем, образованием свищей и выделением из них колоний бактерий (друз). В инфекционный процесс вовлекается костная ткань, что приводит к деформации конечности.
Первые случаи мицетомы были описаны в середине 19 века на юге Индии в городе Мадура (сейчас г. Мадурай) откуда и происходит название болезни. Преимущественно заболевание распространено в субтропических и тропических странах. В настоящее время наиболее часто мицетома встречается в странах Африканского континента - Мали, Конго, Судане, Сомали, а также в Саудовской Аравии, Южной Америке (Венесуэла, Колумбия, Перу), Мексике, Канаде, Японии, Индии, в странах Европы. Регистрируются случаи мицетом и на территории РФ.
Симптомы
Инкубационный период при мицетомах довольно длительный, он может занимать от 1 месяца до 1 года и более. По другим данным от времени инвазии патогена до развития абсцессов и узлов с изъявлениями может пройти до 2-х лет.
В развитие мицетом характерна стадийность патологического процесса:
- формирование инфильтрата;
- абсцедирование;
- фистулообразование;
- рубцевание.
В начале болезни в мягких тканях образуется первичный элемент – гранулема, представляющая собой узелок. Гранулема, морфологически, представляет собой очаг воспаления, состоящий из ряда клеток, включая макрофаги (лейкоциты). В гранулеме можно обнаружить очаг деструкции и при определенном окрашивании можно обнаружить возбудителя. Узелок постепенно увеличивается с распространением гнойного процесса (абсцедирование) в подкожную клетчатку. В процесс вовлекаются прилегающие ткани, фасции, мышцы и кости. Инфекционный процесс носит односторонний характер и на начальных стадиях очаг безболезненный. Формируется хроническое воспаление с возникновением микроабсцессов, обширным фиброзированием ткани и образованинем конгломерата инфильтратов. Происходит нарушение кровообращения в зоне поражения и лимфооттока. Возможно развитие регионарного лимфангита. При осмотре определяется увеличение отека по поверхности и вглубь с захватом всей стопу или кисти рук. Кожа в месте повреждения истончена, багрово-синюшного цвет. Происходит образование большого числа подкожных узлов, поэтому поверхность стопы становится бугристой, свод стопы сглаживается, пальцы утолщаются. Узлы могут изъязвляться с образованием множества фистул - свищевых ходов, которые могут открываться и закрываться с гнойно-кровянистым отделяемым. Вокруг свища формируются опухолевидные разрастания. Характерным является выступающее устье свища, которые соеденены между собой. Такой тип инфекционного процесса приводит к поражению структур костей с развитием остеомиелита и к деформации нижней конечности или кисти. Поражение окружающих тканей сопровождается присоединением воспаления сухожилий (тендинита), реактивного артрита. Происходит развитие скованности голеностопного сустава, его болезненность и далее нарушению функции.
Следует отметить, что эумицетома и актиномицетома – формы мицетом, различающиеся по причине возникновения, клинически мало отличимы.
Для мицетомы актиномикотического генеза характерно более злокачественное течение - развитие хронической гнойной интоксикации и стойкой анемии. При эумицетоме течение более благоприятное, разрушение костной ткани костная регистрируется наблюдается реже, но, тем не менее, происходит деформация конечностей.
Формы
Различают два типа мицетом: 1. эумицетома, вызываемая истинными грибами; 2. актиномицетома, возбудителем которой являются грамположительные бактерии – актиномицеты.
По локализации инфекционного процесса выделяют мицетомы – конечностей («мадурская стопа»), кистей, область спины и шеи, мицетома околоносовых пазух (мицетомы гайморова синуса, клиновидной пазухи).
Причины
Причиной возникновения возбудителями актиномикотической мицетомы типа «мадурской стопы» являются грибки многих видов – (Madurella spp., Chephalosporium spp. и др.) и бактерии, являющихся почвенными сапрофитами. Это микроорганизмы, обитают в норме в почве и питаются распадающимися органическими веществами. Частым возбудителем мицетомы может служить Nocardia asteroids – бактерия из семейства актиномицетов.
По этиологическому признаку мицетомы подразделяют на 2 вида - эумицетома, вызываемая истинными грибами и актиномицетома, возбудителем которой являются грамположительные бактерии – актиномицеты. Частым возбудителем мицетомы может служить Nocardia asteroids – бактерия из семейства актиномицетов.
Возбудителем эумицетомы служат грибки (эумицеты) около 20 видов. Это сапрофиты почвы, навоза, их обнаруживают на гниющих растениях, в местах сточных вод. Показано, что для различных климатических зон характерны различные микроорганизмы. Наиболее часто при мицетомах выявляются грибки - Aspergillus nidulans, Pseudallescheria boydii, Fusarium mоniliforme, Madurella grisea, Madurella mycetomatis, Acremonium falciforme, Exophiala jeanselmei, Leptosphaeria senegalensis и др.
Актиномикотическую мицетому вызывают бактерии, относящиеся к актиномицетам - Actinomadura madurae, Actinomadura pelletierii, Nocardia asteroides, Nocardia brasiliensis, Nocardia otitidiscaviarum, Streptomyces somaliensis и др.
Соотношение эумицетом и актиномицетом во всем мире составляет один к одному. На Африканском континенте это соотношение 4: 1, а на территории РФ превалируют актиномицетомы (1:4) – более злокачественный вариант.
Как правило, бактерии и грибки проникают под кожу при соприкосновении с инфицированным материалом (почва) при микротравмах (укол любым колющим предметом), укусах, переломах, при наличии мацераций на кожных покровах.
Первичное поражение и последующая локализация мицетомы зависит от «входных ворот» возбудителя через поврежденную кожу. Естественно, что чаще всего поражаются стопы – более 80%, реже область голеностопного сустава и кисти (около 15 %). В странах с жарким климатом инфекция проникает на части тела, контактирующие с рюкзаками и при переноске тяжестей. Значительное число мицетом, вызванных бактериями из рода нокардий, очаги поражения у носильщиков выявлялись на спине, грудной клетке, плечах. В странах, где традиционно грузы переносят на голове, инфекционный процесс развивается на коже головы и шеи. Из места первичного поражения кожу процесс распространяется на подкожную клетчатку, далее поражая соединительную ткань и кости.
Методы диагностики
Диагностика мицетом осуществляется врачом-дерматовенерологом, инфекционистом, хирургом, оториноларингологом на основании данных клинического осмотра, сбора жалоб, анамнеза. Верификация диагноза обязательно проводится при помощи лабораторных методов выявления возбудителя.
Из данных анамнеза можно выяснить – проживание в эндемичных регионах и в сельской местности, наличие микротравм, хождение босиком.
При осмотре конечностей, кожных покровов кистей рук и других областей выявляются характерные признаки мицетом – локальное поражение с отеком, наличие свищей.
При микроскопии патологического биопсийного материала или гнойного отделяемого в окрашенных препаратах при актиномикотической мицетоме обычно видны палочковидные элементы или актиномикотический мицелий. При эумицетоме определяются фрагменты мицелия с толстыми гифами и хламидиоспорами.
Для микробиологического исследования (посев на средах) используют отделяемое из свищевых ходов, гной или биоптаты пораженных органов.
Диагноз позволяет установить также гистологическое исследование, при котором обнаруживаются воспалительные изменения с присутствием полиморфноядерных лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и мицелия гриба. В биоптатах и послеоперационном материале обнаруживают микроабсцессы, в центре которых располагаются друзы (скопления актиномицетов), окруженные эозинофильной зоной.
Для визуализации повреждений глубоколежащих структур и костей назначают рентгенографическое исследование. На рентгенограмме стопы или кисти видны деструктивные изменения кости, чередование участков остеосклероза и остеолизиса. Определяются характерные округлые дефекты в виде сот - «пробойниковые отверстия».
Рутинные данные общеклинических исследований (общий анализ крови, мочи) и биохимические данные крови не имеют самостоятельного значения в диагностике мицетом. Их назначают для оценки общего статуса больного.
Дифференциальную диагностику мицетом проводят с - абсцессами, флегмоной, хроническим артритом, инфильтратами после инъекций, саркомой Капоши, некоторые видами пиодермий, псевдомицетомой, хроническим остеомиелитом, ботриомикоз, опухолями.
Основные используемые лабораторные исследования
- Микроскопия биопсийного материала или гнойного отделяемого.
- Микробиологического исследования (посев на средах).
Основные используемые инструментальные исследования
- Рентгенографическое исследование (кисть, стопа).
Лечение
После выявления возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным и антимикотическим препаратам назначают этиотропное лечение и симптоматическую терапию.
При наличии бактерий проводится длительная антибиотикотерапия (около года) - пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины и др. При наличии эумицетомы (плесневой мицетомы) проводят длительное (3-9 месяцев) применением антимикотиков (итраконазол, позаконазол).
Назначают введение иммуномодуляторов, дезинтоксикационные средства, симптоматическую терапию, проводят промывание свищевых ходов растворами антисептиков.
Хирургическое лечение заключатся в иссечении гранулем, абсцессов и их дренирование. При поражении костей проводят кюретаж (очищение полостей), возможна «экономная» резекция кости. В запущенных случаях возможна ампутация стопы или кисти.
Осложнения
Поражение мышц и костей приводит к ограничению движений, функции нижних конечностей и в конечном итоге без адекватного лечения к инвалидизации пациентов. Возможно присоединение вторичной инфекции, формирование гнойных очагов - абсцессов, флегмон, далее генерализация инфекции с развитием сепсиса со смертельным исходом.
Профилактика
Специфических мер профилактики от развития мицетом – вакцинации, не разработано. К профилактическим мерам в быту относятся: соблюдение мер личной гигиены, особенно при посещении эндемичных регионов по мицетоме; обработка антисептиками мест порезов, уколов, мацерации на коже конечностей и туловища; ношение обуви, защищающей стопы от повреждений.