Многоводие

Описание

Многоводие − патологическое состояние при беременности, характеризующиеся избыточным накоплением околоплодных вод (амниотической жидкости), которое превышает 1,5 л и может достигать 3-5 л и больше. В норме количество околоплодных вод, в зависимости от срока беременности колеблется от 300 мл до 1,5 литра.

Околоплодные воды или амниотическая жидкость – среда обитания плода человека. Амниотическая жидкость содержит значительное количество различных белков, ферментов, холестерин, липиды, триглицериды, глюкозу, железо, магний, электролиты (натрий, калийи др.), СРБ, мочевину, креатинин, иммуноглобулины, цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, интерферон-γ, ФНО-α) и другие сотни различных простых и сложных молекул. За счет этого и других свойств жидкой среды амниотическая жидкость выполняет одновременно несколько жизненно важных функций: транспортную и обменную; создание свободного пространства для роста и активных движений плода; защита от механических травм за счет эффекта амортизатора; предупреждение компрессии пуповины; поддержание температурного баланса; бактериостатический эффект (защита от инфекций); циркуляция жидкости служит мощным формообразующим и тренирующим фактором для дыхательной и выделительной систем плода; присутствуя в дыхательных путях плода жидкость стимулирует развитие легких. Через нее осуществляется питание и газообмен плода, выделение продуктов метаболизма, формирование гормонального и иммунного статуса плода.

Механизмы образования амниотической жидкости в различные периоды беременности изучены не полностью. В 1-й триместр беременности, как полагают, околоплодные воды представляют собой транссудат материнской плазмы, проходящий через хорион и амнион или транссудат фетальной плазмы, проникающий через хорошо проницаемую кожу плода, до того момента, как она подвергается кератинизации. Поэтому биохимический состав этой жидкости в I триместре относительно постоянен, с небольшими отклонениями в составе и не отражает в полной мере состояние плода. Начиная со II триместра беременности основным продуцентом амниотической жидкости становится плод. Трансмембранный обмен и заглатывание околоплодной жидкости плодом, с одной стороны, а также продукция мочи и легочной жидкости с другой, обеспечивают постоянство состава и объема амниотической жидкости. Начиная со II триместра беременности, в виду начала выделительной способности почек плода, к середине III триместра околоплодные воды на 80 % образуются мочой плода. При доношенной беременности в течение 1 часа обменивается около 500–600 мл, фактически третья часть. Полный обмен происходит в течение 3 часов, замена всех растворенных веществ осуществляется за 5 суток.

Таким образом, амниотическая жидкость является продуктом обмена между организмом беременной, плода и плацентой, ее количество в норме колеблется в относительно узком диапазоне, что обеспечивает нормальное функционирование систем плода и плаценты. Нарушение любого звена процесса регуляции объема околоплодных вод может приводить как к мало-, так и к многоводию. Поэтому состояние околоплодных вод считают важным показателем благополучия плода, а его оценка является необходимой частью наблюдения до родов.

Аномальное количество околоплодных вод является маркером патологических и других нарушений фетоплацентарного комплекса и сопровождает различные осложнения течения беременности. Аномалия количества околоплодных вод реализуется в двух формах: маловодие и многоводие. Многоводие (полигидрамнион) – избыточное накопление в амниотической полости околоплодных вод и обратное состояние - маловодие (олигогидрамнион), когда происходит уменьшение количества амниотической жидкости вследствие, а при полном отсутствие – ангидрамнион.

Причины возникновения многоводия до конца не изучены, однако оно чаще наблюдается у беременных с многоплодием, при сахарном диабете, аномалиях развития плода и наличии острого или хронического воспалительного процесса у матери. Поэтому многоводие относится к высокой степени риска акушерских и перинатальных осложнений. Полагают, что многоводие является проявлением дисбаланса между объемом образующейся жидкости и фильтрационными свойствами амниотических оболочек. В некоторых исследованиях на основании ретроспективного исследования довольно большого числа наблюдений многоводием было показано, что до 79% всех случаев многоводия связаны с пороками развития плода. Также выявлена прямая корреляционная связь с выраженностью многоводия – чем более тяжелая форма многоводия, тем выше была вероятность наличия у плода тяжелых пороков развития. При исключении пороков развития многоводие может быть отнесено к идиопатическому. Показано, что увеличение частоты многоводия связано с ростом числа инфицированных женщин репродуктивного возраста, иммунодефицита и гормональных нарушений. Многоводие является одним из специфических признаков внутриутробной инфекции, достигая 3%.

Таким образом, многоводие, наряду с гестозом, преждевременным разрывом плодных оболочек, маловодием и другими патологиями беременности является осложнением течения беременности. Полигидрамнион является фактором риска преждевременных родов, а также осложненного течения раннего неонатального периода у детей.

Распространенность многоводия в общей акушерской популяции колеблется от 1 до 2%. По данным других данных статистики его частота составляет от 0,12 до 3% и колеблется в больших пределах в разные сроки: в интервале 16–19 недель – 1,5%; на сроке 20–23 недели – 8,9%; от 24 до 27 недель – 12,2%; 28–32 недели – 28,4%; 33–38 недель – 19,6%. Показатели частоты острого многоводия составляют до 0,02%.

При оценке значительного числа беременностей (более 90 тысяч) одноплодных беременностей многоводие было выявлено в 0,7% случаев, а по степени тяжести было легким, средним или тяжелым в 66%, 22% и 12% соответственно.

Наиболее часто хроническое многоводие встречается в возрасте 25-29 лет.

Более чем в половине случаев (50–60%) регистрируется идиопатическое многоводие - когда выявить причину многоводия не удается. По другим данным приблизительно 40% всех случаев многоводия, диагностированного в антенатальном периоде, относят к идиопатическому. По данным наблюдений при этом типе многоводия роды обычно протекают без осложнений. Однако после родов у 25% детей выявляются те или иные аномалии - анемия, инфекции и нервно-мышечные расстройства, синдром Барттера.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

В ходе ряда исследования выявлено, что у пациенток с многоводием и у женщин с нормальными значениями количества околоплодных вод значимых различий в течение беременности и родов не выявлено. Тем не менее, отмечена тенденция к увеличению осложненного течения раннего неонатального периода у детей, у матерей которых во время беременности диагностировано многоводие.

Нередко многоводие протекает без симптомов. При выраженном многоводие из-за увеличения матки могут возникнуть проблемы с дыханием и болезненные преждевременные схватки.

Типичными жалобами беременных при многоводие являются: быстрое увеличение живота; возможное появление болей в животе и пояснице; появление одышки; нарушение сна при положении на спине.

На фоне интенсивного роста объема полости матки при многоводии в клинике нередко могут присутствовать одышка, головокружение и общее недомогание за счет увеличения высоты стояния диафрагмы. Существенное увеличение объема живота на фоне многоводия служит нередкой причиной развития диспепсического синдрома – начинает беспокоить тошнота, неоднократная рвота. На фоне сдавления нижней полой вены постепенно нарастают отеки нижних конечностей, ощущается дискомфорт в положении лежа. За счет синдрома сдавления нижней полой вены и снижения экскурсии диафрагмы могут возникать эпизоды потери сознания. Данная клиническая симптоматика зачастую неярко выражена на фоне хронического многоводия, однако при наличии острого многоводия может принимать вид катастрофических осложнений.

Идиопатическое легкое многоводие чаще всего разрешается спонтанно и имеет доброкачественное течение с нормальным рождением ребенка без осложнений.

Формы

Классификация многоводия базируется на нескольких показателях.

Количество околоплодных вод:

• легкая степень (1,5-3 л);
• средняя степень (3,1–5л);
• тяжелая степень (более 5л).

В зависимости от скорости нарастания количества амниотической жидкости, характера течения, многоводие классифицируют:

• острое (тяжелой степени);
• хроническое (умеренной и легкой степени).

Острое, встречается крайне редко - 1 случай на 3888–14 383 родов, возникает в сроках 16–27 недель беременности, протекает с неблагоприятными признаками, требует госпитализации. Чаще всего является проявлением развития фето-фетального трансфузионного синдрома или воздействия вирусной инфекции. Хроническое многоводие диагностируется с частой в интервале 0,17 до 2,8% случаев, чаще развивается в III триместре беременности и имеет более стертую клиническую картину.

В зависимости от времени возникновения к сроку гестации (беременности) различают:

• первичное многоводие на сроке 18-25 недель;
• вторичное - после 25 недель.

Причины

Причины возникновения многоводия многочисленны, их группируют следующим образом:

• Основная причина – фетоплацентарная дисфункция, при которой возникает снижение резорбции и увеличение продукции околоплодных вод;
• Причины, связанные с заболеваниями матери - сахарный диабет, инфекционная и воспалительная патология;
• Причины, связанные с патологией плода - синдром фето-фетальной гемотрансфузии, гемолитическая болезнь плода, пороки развития желудочно-кишечного тракта (наличие атрезий), пороки центральной нервной системы, хромосомные аномалии и наследственные болезни (чаще всего трисомия 21-й, а также трисомия 18-й и 13-й хромосом); пороки развития сердечно-сосудистой системы, аритмии (развитие сердечной недостаточности и водянки плода);
• Причины, связанные с патологией плаценты - хорионангиома, плацента, окруженная валиком (placenta circumvallate);
• Идиопатическое многоводие.

По мнению ряда авторов, многоводие является симптомом развития внутриутробного инфицирования плодного яйца после перенесенной или персистирующей инфекции, однако специфических маркеров (помимо выявления непосредственного возбудителя), позволяющих при многоводии адекватно определить наличие внутриутробной инфекции и оценить состояние плода до родов, на сегодняшний день нет.

Особую группу риска развития хронического многоводия составляют женщины с очагами хронической урогенитальной инфекции. Частота заболеваний мочевыделительной системы у беременных с многоводием составляет 44,6 %, воспалительных заболеваний придатков матки - 33,8 %. До 30% женщин с многоводием перенесли ранее инфекционные заболевания, а по данным гистологического исследования у них в плацентах присутствуют признаки перенесенного воспаления (децидуит, виллузит, интервиллузит, хорионит).

Методы диагностики

Диагностика многоводия проводится врачом-гинекологом и строится на сочетании сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения инструментальных и лабораторных исследований.

Диагноз многоводия ставился на основании данных анамнеза, объективного исследования, которые позволяли установить степень многоводия - быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота, несоответствие размеров матки календарному сроку беременности.

При акушерском исследовании - матка напряжена, тугоэластической или плотной консистенции если в наличии тяжелая степени многоводия, пальпация частей плода затруднена, определяется чрезмерная подвижность и неустойчивое положение плода. Аускультация сердечного ритма плода при многоводии затруднена из-за повышенного количества амниотической жидкости. При вагинальном исследовании при многоводии отмечается укорочение шейки матки, напряженный плодный пузырь.

Наиболее достоверным методом диагностики многоводия является прямой учет объема околоплодных вод при проведении амниотомии. Получение методом амниотомии при доношенной беременности более 1500 мл околоплодных вод достоверно указывает на наличие многоводия и не требует дальнейшего подтверждения.

К инструментальным методам исследования многоводия относят:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) c оценкой количества околоплодных вод. Определение индекса амниотической жидкости и ОВК (одиночный вертикальный карман) являются информативными в диагностике аномалии околоплодных вод. Индекс амниотической жидкости: более 24 см – многоводие, менее 5 см – маловодие. Ультразвуковое исследование также включает - фетометрию плода и биофизический профиль плода/поведение плода: бипариетальный размер головки, длина бедра, частоту сердечных сокращений плода, исследование плаценты, движение плода, сердечные тоны плода, дыхание плода.
• Трансвагинальное ультразвуковое исследование проводят для оценки цервикальной длины и определения риска преждевременных родов.
• Ультразвуковая биометрия осуществляется для исключения синдрома задержки роста плода. Используют метод количественного определения объема околоплодных вод путем 3D-моделирования.
• Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – оценка нарушений плодово-плацентарного кровотока (оценка кровотока средней мозговой артерии, пупочной вены и венозного протока).
• Допплерометрия среднемозговой артерии плода – кровоток в среднемозговой артерии плода.
• По показаниям выполняют кордоцентез (инвазивная пренатальная диагностика) для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или врожденных пороков плода в сочетании с патологией околоплодных вод.

Хроническое многоводие характеризуется воспалительными изменениями плодных оболочек, появлением в амниотической жидкости большого количества недифференцированных и разрушенных клеточных элементов, преобладанием при микробиологическом исследовании условно-патогенной флоры.

При подозрении на инфекцию, сахарный диабет назначают лабораторные методы исследования. Для исключения сахарного диабета как одной из причин многоводия во время беременности проводят пероральный глюкозотолерантный тест, для выявления инфекции проводят анализы ТОRCH – герпес, ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха и другие инфекции (сифилис, парвовирус).

Основные используемые лабораторные исследования

• Диагностика инфекционных заболеваний (ТОРСН) и другие. ИФА, ПЦР.
• Проведение теста на толерантность к глюкозе.
• Кариотипирование.

Основные используемые инструментальные исследования

• УЗИ плода, оценка количества околоплодных вод. Определение индекса амниотической жидкости.
• Трансвагинальное ультразвуковое исследование.
• Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока.
• Допплерометрия среднемозговой артерии плода.

Лечение

Этапы лечения многоводия заключаются в купировании болезней роженицы, которые привели к развитию многоводия и методам снижения количества амниотической жидкости. С этой целью проводится комплексная терапия, включающая антибиотики, средства для улучшения реологии крови и функций плаценты, санация очагов инфекции. При тяжелом многоводии, островозникшем многоводии рекомендовано наблюдение в условиях акушерского стационара. При легком и умеренном многоводии проводится динамическое наблюдение (кардиотокография, допплерометрия) каждые 1–2 недели до 37 недель, а затем еженедельно с 37 недель до родов.

Антибактериальная терапия – основной этап в лечении. Выбор антибиотика зависит от индивидуальной чувствительности к выделенной микрофлоре с учетом локализации первичного инфекционного очага. При выраженном многоводии и отсутствии пороков развития, несовместимых с жизнью, возможно проведение под контролем УЗИ лечебных амниоцентезов, направленных на уменьшение количества околоплодных вод и нормализации маточного тонуса.

При тяжелом многоводии, когда индекс амниотической жидкости более 35 см и одиночный вертикальный карман более 16 см проводится декомпрессионный амниоцентез (амниоредукция) с целью снижения риска отслойки плаценты и преждевременных родов.

Осложнения

Течение II триместра беременности с хроническим многоводием, также как и в I триместре, часто осложняется угрозой самопроизвольного аборта и ранних преждевременных родов. Течение беременности в III триместре у женщин с многоводием часто осложняется преждевременными схватками и угрозой преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией и внутриутробной задержкой развития плода. Хроническое многоводие отягощает течение беременности и родов, вызывая угрозу прерывания в различные сроки. Возможно неправильное положение плода, выпадение пуповины, послеродовое кровотечение.

В родах возникают преждевременное и раннее излитие вод, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, гнойно-септические осложнения после родов. При тяжелом многоводии частота врожденных пороков плода увеличивается до 11%.

Профилактика

Профилактика патологии количества околоплодных вод заключается в следующем: выделение в женской консультации беременных, составляющих группу риска (сахарный диабет, хронические инфекционные заболевания, частые простудные заболевания верхних дыхательных путей, женщины с отрицательным резус-фактором и др.); своевременное проведение санации очагов инфекции и сопутствующих заболеваний; при установлении многоводия или маловодия необходима госпитализация беременных для углубленного обследования и лечения.