Описторхоз

Описание

Описторхоз (кошачий сосальщик) – природно-очаговое глистное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Оно поражает преимущественно печень, желчный пузырь и поджелудочную железу. Возбудителем заболевания являются гельминты - Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini.

Возбудитель описторхоза был обнаружен итальянским ученым S.Rivolta в 1884 году в печени кошек в Италии и назван Opisthorchis felineus (описторхис кошачьий). Позже - в 1886 году - был идентифицирован вид Opisthorchis viverrini. O.felineus – гельминт ланцетовидной формы, его длина составляет от 4 мм до 2 см при ширине до 4 мм и толщине 1-4 мм. Тело описторхиса снабжено двумя присосками, при помощи которых он прикрепляется к тканям внутренних органов хозяина. Половозрелые описторхи паразитируют в протоках печени и поджелудочной железы.

Описторхоз, вызываемый кошачьей двуусткой (O. Felineus) широко распространен в нашей стране. Наиболее крупная эндемичная территория находится в Западной Сибири (бассейн рек Обь и Иртыш), где инфицированность населения превышает 80%. На отдельных территориях Волжского бассейна, например, в некоторых областях Татарстана, пораженность населения достигает 20-30%.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы описторхоза многообразны. Он может протекать как бессимптомно, так и сопровождаться тяжелыми клиническими проявлениями, обусловленными развитием панкреатита, гнойного холангита, абсцесса печени и других серьезных поражений.

Инкубационный период в среднем длится 2-3 недели после употребления зараженной рыбы.

В течение болезни выделяют две фазы - раннюю (острую) и позднюю (хронический описторхоз). Острый описторхоз длится от нескольких дней до 1-2-х месяцев. Она характеризуется токсико-аллергическими реакциями. Хронический описторхоз течет многие годы, иногда пожизненно. В патогенезе хронической фазы описторхоза большую роль играют повторные заражения с обострением воспалительного процесса, возникающим фиброзом желчных путей и поджелудочной железы, застоем желчи и развитием дистрофии печеночной ткани, дисфункции желудочно-кишечного тракта, а также панкреатита.

Выделяют субклиническую форму (инаппарантную) форму заболвеания, характеризующуюся отсутствием клинических признаков и жалоб, но с выраженной эозинофилии в крови.

Замечено, что у местных жителей, проживающих в эндемичных районах по описторхозу, практически не выявляется острая фаза заболевания, тогда как у приезжих она встречается практически у всех. Это явление связывают с развитием иммунологической толерантности к описторхам, которая происходит с самого рождения и, вероятно, еще в период беременности, когда организм ребенка начинает воспринимать антигены описторхов не как чужеродные.

Острая фаза описторхоза протекает с токсическими и аллергическими признаками, обусловлена в основном влиянием на организм человека продуктов жизнедеятельности гельминтов. Аллергические реакции проявляются в виде сыпи, повышения температуры и повышение уровня эозинофилов в крови. Тяжелое течении острого процесса может привести к развитию системного васкулита с геморрагиями.

Клинически в острый период различают следующие основные синдромы – тифоидный вариант, гепатобилиарный синдром, гастроэнтероколитический синдром. Возможны боли в мышцах (миалгии) и суставах (артралгии).

Тифоидный вариант протекает с высокой лихорадкой, наличием сыпи разнообразного вида, ознобом, диспепсическими проявлениями. Лихорадка определяется у всех больных с острым описторхозом и удерживается от нескольких дней до нескольких недель. Она может носить субфебрильный (370С – 380С) и фебрильный характер(380С-390С). Регистрируются признаки интоксикации – озноб, потливость, понижение аппетита. Сыпь на теле в области груди, живота, спины и верхних конечностях (мелкоточечная, уртикарная, розеолензная) появляется на первой недели болезни, определяется в течение 3-10 дней, а затем исчезает без следов. Боли в мышцах умеренные, боли в суставах носят летучий характер.

Гепатобилиарный синдром (поражение печени, желчного пузыря и желчных протоков) клинически проявляется болями в правом подреберье, диспепсическими проявлениями (тошнота, изжога, рвота), появлением желтухи в разной степени выраженности. При этом синдроме можно определить увеличение печени, болезненной при пальпации.

Гастроэнтероколитический синдром преимущественно определяется в детском возрасте и характеризуется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Начало протекает с повышения температуры, далее появляются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, жидкий стул. Печень увеличена и болезненна при пальпации.

При вовлечении в патологической процесс органов дыхания развивается бронхолегочный синдром – воспалительные изменения верхних дыхательных путей (гиперемия зева, насморк), астматический бронхит, плеврит.

Латентное течение (стертое) определяется у коренных жителей, населяющих эндемичные очаги.

В связи с тем, что описторхи повреждают внутрипеченочные протоки клинические признаки холангита, холецистита (при вовлечении в процесс желчного пузыря) при описторхозе выявляются более чем у 89% больных в хронической фазе. Развитие гепатита обнаруживается почти у 17% пациентов.

При переходе в хроническую фазу пациенты жалуются на боли и тяжесть в правом подреберье, боли могут носит характер, как при желчекаменной болезни. Часто регистрируется тошнота, отрыжка рвота, плохая переносимость жирной пищи, боли в суставах. Больные предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, слабость, бессонницу, возможно появление желтухи и кожного зуда. У большинства больных определяется увеличение печени (более, чем у 90%). У многих пациентов отмечаются клинические признаки панкреатита, появляются симптомы поражения желудка и 12-перстной кишки. Поражение кишечника появляется в виде запоров или поносов, болями внизу живота, метеоризмом, непереносимостью молока.

Формы

Клиническая классификация описторхоза:

Острый описторхоз:

• инаппарантная форма (субклиническая форма);
• клинически выраженная форма (тифоподобный, гепатохолангитический, гастроэнтероколитический варианты).

Хронический описторхоз:

• латентный;
• клинически выраженный (холангит, холецистит, гепатит, панкреатит).

По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую тяжелую формы.

Причины

Причинами описторхоза у человека являются три вида плоских червей:

O.felineus (кошачья двуустка) - выявляется от бассейна реки Обь до западной части Европы; O.felineus arvicola – вызывает заболевание в бассейне реки Шидерты в Казахстане и О. viverrini – является причиной заболевания в странах Южной и Юго-Восточной Азии.

Источником заражения являются зараженные описторхисами люди, а также домашние животные - кошки, свиньи, собаки, а также и дикие плотоядные, в рацион которых входит рыба.

Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой, плохо термически обработанной рыбы или рыбы после замораживания, засолки, содержащей жизнеспособные личинки.

Патогенное действие описторхов заключается в повреждающем влиянии на желчные протоки. Кошачий сосальшик присасывается к эпителию желчных протоков, что влечет развитие в них воспалительных реакций с развитием холангита и гепатита. Проникшие в протоки поджелудочной железы описторхисы также вызывают нарушение ее функции.

Размножение и последующее инфицирование человека происходит следующим образом. Человек и плотоядные животные, зараженные описторхозом, являются источниками инвазии. Яйца описторхисов с личинками выделяются во внешнюю среду с фекалиями и дальнейшее их развитие происходит в пресноводных водоемах, где обитает их промежуточный хозяин - пресноводный моллюск Codiella inflata и Codiella troschelli.

Речные моллюски заглатывают яйца паразита, попавшие в воду с фекалиями больных людей и животных. В моллюсках происходит развитие и размножение личиночных поколений гельминта с выбросом в воду личинок описторхов (церкариев). Далее циркарии выходят из моллюска и прикрепляются к телу другого хозяина - рыбы из семейства карповых (таких рыб более 2-х десятков). Проникнув через кожу рыб в их подкожную клетчатку и мышцы, церкарии превращаются здесь в инцистированных личинок - метацеркариев. Заражение человека, кошек, собак, пушных зверей происходит при употреблении в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы с личинками гельминта (метациркариями). После употребления в пищу инфицированной рыбы метацеркарии попадают в желудок и двенадцатиперстную кишку, а через несколько часов попадают во внутрипеченочные жёлчные протоки, которые служат местами основного обитания в организме окончательного хозяина. Через 1,5 месяца после заражения окончательных хозяев метацеркарии превращаются половозрелых червей и начинают выделять в окружающую среду яйца. Пищей для описторхисов служат эпителиальные клетки протоков печени и поджелудочной железы и кровь. Из жёлчных ходов, жёлчного пузыря и протоков поджелудочной железы человека и млекопитающих яйца паразитов вместе с жёлчью проникают в кишечник и затем вновь попадают в окружающую среду.

Методы диагностики

Диагностика описторхоза осуществляется врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить – проживание в районах эндемичных по описторхозу, употребление сырой и вяленой рыбы, временное пребывание в местах эндемичных по описторхозу (туризм, вахтовая работа).

Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение яиц паразита в кале (метод нативного мазка) или в дуоденальном содержимом. Следует учитывать, что яйца паразита появляются в кале не раньше, чем через 4 недели после заражения.

В дуоденальном содержимом взрослые описторхи могут быть обнаружены с помощью эндоскопии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

В клиническом анализе крови практически у всех больных определяется выраженный лейкоцитоз и умеренное ускорение СОЭ. Повышение количества эозинофилов регистрируется с конца первой недели с максимальными значениями в конце второй и начале третьей недели. Количество эозинофилов при хроническом течении может быть и в пределах нормы, в ряде случаев - умеренно повышено.

При гепатобилиарном синдроме более чем у 2/3 больных из-за поражения клеток печени определяется повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) в 2-7 раз по сравнению с нормой, а также активности гамма-ГТ. О наличии холестаза свидетельствует повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ). В желтушный период в сыворотки крови и в моче содержание билирубина повышено.

При развитии инфекционного процесса иммунные клетки организма вырабатывают на антигены гельминтов защитные антитела класса IgА, IgM и IgG, которые определяются методом ИФА. Антитела класса IgM появляются первыми - через 1 неделю после инфицирования, достигая максимальных значений через 2 недели. Через 3-4 недели их количество снижается. Затем начинают вырабатываться антитела класса IgG. Антитела класса IgG определяются в крови через 1,5–2 месяца после инфицирования и служат подтверждением наличия описторхоза. Эти антитела могут циркулировать в крови год и более. В острую фазу диагностическая ценность метода ИФА высока, поскольку специфические антитела обнаруживаются почти у 90% инфицированных. При длительном паразитировании Opisthorchis felineus в тепле хозяина концентрация антител класса IgG существенно снижается (обнаруживаются только в 50% случаев).

Одновременно с определением антител при гельминтозах проводят определение титра циркулирующих иммунных комплексов – ЦИК, поскольку их содержание отражает продолжительность и тяжесть течения болезни. ЦИК представляют собой комплексы, состоящие их антител, антигенов и комплемента, которые образуются в результате иммунного ответа при внедрении чужеродных микроорганизмов. Их основная функция – выведение чужеродных антигенов из организма.

Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют обнаружить увеличение или изменение структуры желчного пузыря и печени, подтвердить наличие воспаления и фиброза желчных протоков, выявить признаки панкреатита, гепатита, холецистита, холангита.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (эозинофилия).
• Биохимический анализ крови (включая печеночный профиль).
• Дуоденальное зондирование.
• Исследование кала и дуоденального содержимого на описторхи.
• Общий анализ мочи.
• Антитела классов IgM и IgG и ЦИК к антигенам опистохиса.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Фиброгастродуоденоскопия.
• УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа).

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Компьютерная томография (КТ) печени и поджелудочной железы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение

Лечение описторхоза заключается в проведении этиотропной терапии, направленной на устранение возбудителя (дегельминтизация) и симптоматической терапии, направленной на устранение симптомов и осложнений болезни. Терапия проводится в несколько этапов.

Первый этап – подготовительный, слагается из купирования аллергического синдрома (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов), улучшения оттока желчи и секрета поджелудочной железы (спазмолитики дротаверин, мебеверина гидрохлорид), проведения дезинтоксикационной терапии. При развитии холестаза назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты и аналоги.

Второй этап - основная этиотропная терапия, состоящая в назначении препарата празиквантела, относящегося к антигельминтным веществам широкого спектра действия. Возможно применение албендазола, антигельминтного препарата широкого спектра действия. На второй день после приема празиквантела назначают дуоденальное зондирование или слепое зондирование (тюбаж – способ освобождения содержимого желчного пузыря без зондирования) с сорбитом, ксилитом, сульфатом магния, минеральной водой и прогреванием правого бока для ускорения эвакуации гельминтов через желчные пути. С этими же целями назначают электростимуляцию правого диафрагмального нерва и импульсную магнитотерапию.

Третий этап – восстановительный, осуществляется при лечении (ранняя реабилитация) и после лечения празиквантелом. На этапе реабилитации проводят назначение антигистаминных препаратов, гепатопротекторов, назначают курс тюбажей.

При осложненном течении (описторхозный холецистит, механическая желтуха, перитонит) возможно хирургическое вмешательство, направленное на удаление желчного пузыря.

Осложнения

Осложнения описторхоза - острый холецистит, гепатит, инфицирование желчевыводящих путей, абсцесс печени, желчный перитонит, миокардит, плеврит. Повышен риск канцерогенеза с развитием опухолей в печени, возникновения рака поджелудочной железы и желчного пузыря. Возможно нарушение деятельности центральной нервной системы (депрессия, появление психоастенических синдромов и др.).

Профилактика

Профилактика описторхоза включает проведение санитарно-просветительской работы среди населения, особенно, в эндемичных районах по описторхозу. Требуется исключение из пищевого рациона сырой, слабосоленой и недостаточно термически обработанной рыбы, соблюдение технологий при производстве рыбных изделий (правильное засаливание, копчение и замораживание), охрана рек и пресноводных водоемов от фекального загрязнения.

Какие вопросы следует задать врачу

Каков шанс заразиться описторхозом при употреблении вяленой рыбы (например, воблы)?

Можно ли вылечиться от описторхоза в домашних условиях?

Возможно ли самопроизвольное излечение?

Советы пациенту

Не употребляйте в пищу неправильно приготовленную рыбу, особенно в эндемичных районах. Сырая рыба, которую закоптили на углях, конечно, вкусная, но она очень опасна с точки зрения заражения описторхозом. Об этом нужно всегда помнить.