Острый панкреатит

Описание

Острый панкреатит – это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

Симптомы

При панкреатите ферменты, участвующие в расщеплении пищи, выбрасываются не в просвет кишки, а начинают переваривать саму железу (самопереваривание) - вплоть до полного её разрушения - панкреонекроза. Попадая в кровь, ферменты повреждают и другие органы (мозг, сердце, почки, печень, лёгкие и т.д.). Основной ведущий симптом - это сильнейшие нетерпимые боли под ложечкой, тупые или режущие, нарастающие, иногда приводящие к шоку. Боли усиливаются при пальпации, могут отдавать в правое или левое подреберье, в спину, а также носить опоясывающий характер. Боль не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Отмечаются также частая рвота с желчью, которая не приносит облегчения, икота, отрыжка, изжога, постоянная сухость во рту, напряжение мышц в верхней части живота, вздутие живота, возможна изжога, повышение температуры тела. По мере нарастания объёма панкреонекроза состояние больного резко ухудшается, из общеклинических признаков отмечается повышение температуры, частый пульс, одышка, низкое артериальное давление, больной покрывается липким потом, язык становится сухой, обложен налетом, кожа приобретает землисто-серый оттенок, черты лица заостряются, живот вздут. Возможно появление цианоза лица, цианотичных пятен на боковых стенках живота, желтушности склер. По мере развития интоксикации уменьшается количество выделяемой мочи, больной впадает в кому. Смертность при остром панкреатите составляет до 70%.

Формы

Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:

• острый алкогольно-алиментарный панкреатит - 55% всех случаев;
• острый билиарный панкреатит - 35% всехслучаев;
• острый травматический панкреатит – развивается вследствие травмы поджелудочной железы, операции на железе, после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии - до 4 % всех случаев;
• другие этиологические причины - аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – в сумме составляют до 8% всех случаев.

По тяжести течения выделяют - острый панкреатит лёгкой , средней и тяжелой степени тяжести.

Причины

Наиболее частыми причинами развития острого панкреатита являются злоупотребление алкоголем, прием жирной и острой пищи, заболевания органов желудочно-кишечного тракта (желчекаменная болезнь, гепатиты, холецистит), операции на поджелудочной железе, муковисцидоз, травмы поджелудочной железы, вирусные инфекции (паротит), отравления солями тяжелых металлов.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Методы диагностики

Диагностика острого панкреатита проводится на основании жалоб пациента, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного использования лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление причин заболевания, определение клинической формы, тяжести состояния и возможных осложнений.

Из анамнеза можно выяснить прием алкоголя накануне, особенно, вместе с употреблением жирной, жареной и острой пищи; наличие желчекаменной болезни.

На основании отклонений в клиническом анализе крови, биохимическом анализах мочи и крови можно судить о степени тяжести панкреатита и возникающих осложнений.

В клиническом анализе крови выявляются уровень гемоглобина более 160 г/л; лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 14 х109/л), ускорение СОЭ.

В биохимическом анализе крови – гипергликемия (снижение глюкозы - свидетельство деструктивных процессов поджелудочной железы), повышение концентрации С-реактивного белка, гипокальциемия. Регистрируется билирубинемия, повышение активности липазы, общей амилазы, панкреатической амилазы (Р-амилазы) и трансаминаз – АЛТ, АСТ.

Для острого панкреатита характерно резкое повышение уровня амилазы в крови и моче. Последующее снижение уровня фермента может свидетельствовать как о стихании процесса, так и носить крайне неблагоприятный характер - отражать полную гибель железистой ткани.

Увеличение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и снижение содержания альфа-1-антитрипсина свидетельствует о панкреонекрозе. Важным тестом для оценки развития панкреатита является динамическое исследование активности липазы. Ее активность повышается при остром панкреатите через 4 - 6 часов, пик активности наступает к концу суток, а затем в течение 1-2 недель происходит постепенным снижением. Повышенная активность липазы в крови определяется более длительный период по сравнению с активностью общей амилазы, поэтому исследования, проводимые с целью диагностики заболеваний поджелудочной железы, целесообразно проводить совместно с определением активности амилазы, что позволяет своевременно и достоверно мониторировать течение панкреатита. В липидном профиле крови определяют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию (снижение содержания липопротеидов высокой плотности), повышение содержания концентрации жирных кислот.

Ультразвуковое исследование является скрининговым методом в диагностики острого панкреатита. По УЗИ признакам можно оценить состояние поджелудочной железы и желчевыводящей системы (наличие камней желчного пузыря, признаки билиарной гипертензии).

Показаниями для выполнения компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) являются затруднения в постановке диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями (опухоли, камни в желчных протоках). Считается, что компьютерная томография - самый чувствительным методом визуального исследования поджелудочной железы («золотой диагностический стандарт»). Преимущества МРТ перед КТ при остром панкреатите заключаются в лучшей дифференциации твердых и жидкостных образований, локализованных в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

Лапароскопия может проводиться как для подтверждения наличия острого панкреатита, так и для оценки степени его тяжести (выявление наличия перитонеального синдромома).

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинтеротомия (ЭПСТ) показаны при остром билиарном панкреатите с синдромом механической желтухи.

Дифференциальный диагноз проводится с пенетрирующей язвой желудка, 12-перстной кишки, острым холециститом, острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, острым коронарным синдром (абдоминальной формой).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ):
  • Лейкоциты – повышение, СОЭ – ускорение.
• Биохимический анализ крови (включая печеночные пробы, ЛДГ, альфа-1-антитрипсин):
  • Амилаза общая – повышение.
  • Амилаза панкреатическая – повышение.
  • Липаза - повышение.
  • Трипсин сыворотки крови – повышение активности.
  • АСТ, АЛТ – повышение.
  • ЛДГ – повышение (при панкреонекрозе).
• Амилаза мочи общая – повышение.
• Амилаза панкреатическая в моче - повышение.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Диагностика аутоиммунного панкреатита: определение концентрации IgG4 в крови.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ брюшной полости.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография (при необходимости).
• Лапароскопия.
• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ).

Лечение

Лечение острого панкреатита требует назначения голода, холода на область живота и покоя. Решающее значение для успешного лечения заболевания играет как можно более раннее назначение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол, инипрол, цалол). Данные препараты вводятся как внутривенно, так и непосредственно в железу (во время операции лапаротомии). Проводится также внутривенная дезинтоксикационная терапия.

Осложнения

Наиболее опасными являются такое системное осложнение, как септический шок. Возможны также местные осложнения панкреатический абсцесс, панкреатическая псевдокиста, острое некротическое скопление отграниченный некроз, перипанкреатический инфильтрат, панкреатогенный перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки, тромбоз воротной и селезеночной вен, стеноз выхода из желудка, некроз ободочной кишки, эррозивное кровотечение (внутрибрюшное, в желудочно-кишечный тракт), внутренние и наружные дигестивные свищи, механическая желтуха и др.

Профилактика

Профилактикой острого панкреатита является исключение приёма острой и жирной пищи совместно с крепкими алкогольными напитками.

Какие вопросы следует задать врачу

Можно ли вылечить данное заболевание без операции?

Возможна ли при данном заболевании лапароскопическая операция?

Советы пациенту

При наличии клинической картины, подозрительной в отношении данного заболевания, необходима срочная консультация хирурга. Только он сможет определить дальнейшую тактику лечения.