Рак пищевода

Описание

Рак пищевода - злокачественная опухоль, происходящая из слизистой оболочки пищевода. По статистике рак пищевода занимает восьмое место в структуре смертности среди злокачественных новообразований.

Симптомы

Симптомы рака пищевода зависят от стадии заболевания. На начальных стадиях рак пищевода протекает практически бессимптомно. Одними из первых симптомов болезни могут быть дискомфорт и жжение за грудиной. Причиной обращения к врачу, как правило, является появление дисфагии – расстройство акта глотания.

При прогрессировании заболевания и увеличении объема опухоли пациенты начинают ощущать затруднения в прохождении пищи. Сначала затруднения возникают при употреблении твердой еды, и пациенты вынуждены часто запивать ее водой. Затем затруднения наблюдаются уже в процессе употребления и более жидкой пищи (супы, каши), а также при проглатывании слюны. В этот период больные начинают предъявлять жалобы на боль за грудиной с иррадиацией в спину и боль в горле. Появление болей за грудиной, которые не связаны с глотанием, могут указывать на переход опухоли на средостение и диафрагму. При поражении возвратного гортанного нерва возникает осиплость голоса. Несмотря на хороший аппетит, больные из-за нарушения процесса питания начинают терять в весе. При росте опухоли в просвет пищевода больных беспокоит боль при глотании, рвота (иног с кровью), кашель, нарастает слабость.

Формы

Формы рака пищевода:

• Экзофитные опухоли (растут в просвет пищевода).
• Эндофитные опухоли (растут в толщу стенки пищевода).
• Смешанные опухоли.

По гистологическому строению к наиболее часто регистрируемым злокачественным опухолям пищевода относятся плоскоклеточный рак (опухоль из клеток плоского эпителия) и аденокарцинома.

Деление рака пищевода по стадиям проводят по системе TNM. По этой системе используют: Т - для обозначения стадии опухоли от 0 до 4; N - для обозначения наличия метастазов в регионарных лимфоузлах (N0 – нет признаков вовлечения лимфоузлов, N1- наличие метастазов в регионарных лимфоузлах); М - для обозначения наличия отдаленных метастазов (М0 – их отсутствие, М1- наличие отделенных метастазов).

Причины

Причины рака пищевода до конца не выяснены.

Среди основных факторов риска, которые могут приводить к озлокачествлению клеток, называют хронические термическое, химическое и механическое раздражения слизистой пищевода, которые приводят к дисплазии (перерождению) его эпителия и развитию рака. Это происходит, в частности, при длительном употреблении чрезмерно горячих напитков и пищи. Химические ожоги пищевода чаще происходят при случайном проглатывании едких химических веществ (щелочи, кислоты). Механическое повреждение происходит при проглатывании жесткой пищи, рыбных костей и т.п.

К предраковым заболеваниям пищевода относят такое заболевание, как пищевод Баррета. Развитие пищевода Баррета связано с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и является ее осложнением. Заболевание развивается вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного содержимого, что сопровождается развитием эрозивно-язвенного эзофагита с последующей цилиндроклеточной метаплазии – происходит замещение нормального плоского эпителия в дистальных отделах пищевода (ближе к желудку) железистым цилиндрическим, что существенно повышает риск развития рака пищевода. Показано, что риск возникновения рака пищевода у пациентов с диагностированным пищеводом Баррета почти в 30 раз выше, чем в общей популяции.

На фоне табакокурения и чрезмерного употребление алкоголя риск возникновения рака пищевода также увеличивается.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Методы диагностики

Диагностика рака пищевода осуществляется врачом-онкологом или гастроэнтерологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Стандартные биохимические и общеклинические исследования на начальных стадиях развития опухоли не дают ясной картины заболевания. На поздних этапах онкологического процесса в клиническом анализе крови в результате хронического кровотечения из опухоли обнаруживаются признаки анемии (снижение содержания эритроцитов и гемоглобина).

Рост злокачественных опухолей сопровождается увеличенной продукцией и выбросом в кровяное русло ряда белков–онкомаркеров. К таким онкомаркерам при раке пищевода относят раковоэмбриональный антиген (РЭА), СА19-9 и антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA). Увеличение их концентрации в крови при наличии других признаков может свидетельствовать о наличии злокачественного процесса. Следует, однако, учитывать, что данные маркеры не специфичны для определенного вида опухоли, к тому же их уровень может повышаться и при неонкологических патологиях. В настоящее время определение упомянутых маркеров применяется, в основном, как дополнительный метод мониторирования состояния пациента и оценки эффективности проводимого лечения.

Окончательная верификация диагноза осуществляется после взятия биопсийного материала опухоли для гистологического исследования, проводимого под контролем УЗИ или КТ.

Основная диагностика рака пищевода базируется на применении инструментальных методов обследования – эзофагоскопии, ультразвукового обследования (эндосонография, эндо-УЗИ), рентгенографии пищевода с применением контраста, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансная томографии (МРТ), позитронно-эмиссионная томографии (ПЭТ-КТ).

Использование эзофагоскопии позволяет визуально оценить состояние слизистой пищевода, определить место поражения и провести взятие биопсии.

При проведении рентгенографического исследования с контрастным веществом можно увидеть места сужения пищевода, наличие язвы и предположить наличие опухолевого процесса.

КТ брюшной полости и грудного отдела с внутривенным контрастированием проводится в качестве уточняющей диагностики наличия рака пищевода, а также с целью оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдалённых метастазов.

При недостаточной информации после проведения КТ и при подозрении на метастатическое поражение печени рекомендуется выполнить МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

ПЭТ-КТ назначают при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда подтверждение наличия метастазов принципиально меняет тактику лечения.

Для выявления метастатического поражения костей скелета проводится также остеосцинтиграфия.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови расширенный (включая печеночный профиль: АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции, щелочная фосфатазу, гамма-ГТ, альбумин).
• Раковый эмбриональный антиген (РЭА).
• Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA).
• Антиген СА19-9.
• Гистологическое изучение материала (биопсия, препарат после хирургического удаления опухоли).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенография пищевода с контрастированием.
• Эзофагоскопия.
• УЗИ пищевода (Эндо УЗИ).
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
• КТ (МСКТ) органов брюшной полости и грудной клетки.
• МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (по показаниям).
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
• Остеосцинтиграфия скелета.

Лечение

Лечения рака пищевода зависит от ряда факторов - стадии процесса, наличием метастазов, состоянием пациента. Используемые методы лечения – хирургическое, лучевая терапия, химиотерапия, а также комбинация этих методов.

Основным методом устранения злокачественного новообразования является хирургическое вмешательство – резекция пищевода. Операция может быть выполнена открытым способом (трансторакальная субтотальная резекция пищевода) или эндоскопическим методом. Операция заключается в удалении части пищевода с опухолью, окружающими тканями и лимфоузлами с последующим соединением оставшейся части пищевода с желудком. Для коррекции дисфагии возможно проведение стентирования пищевода.

При невозможности проведения хирургического лечения (например, при опухоли в шейном отделе пищевода) назначают проведение химиолучевой терапии. Одним из методов паллиативного лечения при наличии запрещений для проведения операции является фотодинамическая терапия.

Проведение лучевой терапии (облучение первичной опухоли) до или после хирургического лечения не рекомендовано по причине низкой эффективности. Лучевая терапия чаще применяется в комбинации с химиотерапией при невозможности выполнить хирургическое лечение.

Химиотерапия проводится с использованием цитостатических препаратов, уничтожающих опухолевые клетки. Данный метод лечения проводят в предоперационный период (неоадъювантная химиотерапия) и после хирургического лечения (адъювантная) химиотерапия. При плоскоклеточных раках стандартным режимом химиотерапии остаётся комбинация цисплатина с 5-фторурацилом или капецитабином. При аденокарциномах эффективными препаратами являются оксалиплатин, иринотекан, трастузумаб (при гиперэкспрессии HER-2). Трастузумаб относится к препаратам нового поколения (таргетная терапия). Он представляет собой моноклональные антитела к белку-рецептору ростового фактора человека HER-2, затормаживая тем самым рост злокачественной клетки.

Важным элементом в терапии рака пищевода является поддержка пациента энтеральным и парентеральным питанием.

Осложнения

Осложнения рака пищевода - метастазирование опухоли (часто в печень, легкие, а также в мозг, надпочечники, почки, кости), образование свищей между пищеводом, трахеей и бронхами с последующим развитием пневмонии и абсцесс в легких.

Профилактика

Профилактика рака пищевода не разработана. Профилактические мероприятия заключаются в устранении факторов риска возникновения рака пищевода. Следует исключить употребление горячей пищи и напитков, а также ограничить употребление крепких алкогольных напитков. При наличии пищевода Баррета необходимо проходить регулярные обследования у гастроэнтеролога.

Какие вопросы следует задать врачу

Как можно принимать пищу, если в процессе операции удален пищевод?

Понадобится ли после операции лучевая и химиотерапия?

Советы пациенту

Необходимо отказаться от употребления слишком горячей пищи и напитков (чая, кофе). При возникновении дискомфорта в области пищевода, затруднении глотания следует немедленно обращайтесь к врачу.