Рак поджелудочной железы

Описание

Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, происходящая из эпителия поджелудочной железы.

Большая часть опухолевых поражений поджелудочной железы развиваются из клеток, находящихся в протоках, и ацинарных клеток (клетки, участвующие в образовании ферментов поджелудочной железы).

Опухоль из протоков поджелудочной железы - протоковая аденокарцинома является наиболее частой, поскольку определяется в 95% случаев.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы рака поджелудочной железы слагаются из болевого синдрома и рецидивирующих приступов панкреатита. Эти симптомы являются неспецифичными, поэтому диагностика рака поджелудочной железы часто происходит только в поздний период развития заболевания, когда пациенты имеют третью или даже четвертую стадию рака.

Рак головки поджелудочной железы чаще всего начинает проявлять себя клинически с развития желтухи, вызванной сдавлением желчных протоков. При наличии рака тела и хвоста поджелудочной железы первыми симптомами заболевания обычно являются снижение массы тела (из-за нарушения всасывания жиров и других веществ), появление болей в животе с иррадиацией в спину, повышение глюкозы в крови. Повышение глюкозы в крови объясняется развитием сахарного диабета, вследствие разрушения клеток поджелудочной железы, продуцирующих инсулин. Отмечается нарушение стула, что можно объяснить нарушением ферментативной функции поджелудочной железы.

Формы

По локализации рака поджелудочной железы выделяют опухоль головки, тела, хвоста, протока, островковых клеток, других частей поджелудочной железы.

По клеточному строению опухоль поджелудочной железы делится на карциному, аденоплоскоклеточный, коллоидный, гепатоидный, медуллярный, перстневидноклеточный, недифференцированный и смешанный раки, а также панкреатобластому, солидно-псевдопапиллярную опухоль.

Деление рака поджелудочной железы на стадии проводят по системе TNM. По этой системе различают: Т - для обозначения стадия развития опухоли от 0 до 4; N - для обозначения наличия метастазов в регионарных лимфоузлах (N0 – нет признаков вовлечения лимфоузлов, N1- наличие метастазов в регионарных лимфоузлах); М - для обозначение отдаленных метастазов, где М0 – их отсутствие, М1- наличие отделенных метастазов.

Причины

Точная причина развития рака поджелудочной железы не выяснена.

В качестве факторов риска развития онкологического процесса

Рассматриваются злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет 1 и 2 типов, курение, ожирение.

Приблизительно у 10 % пациентов развитие рака связывают с наличием наследственных синдромов. Развитие генетических методов исследования позволяет понять механизм озлокачествления клеток поджелудочной железы. Считается, что сначала происходят мутация в гене KRAS (ген продуцирует белок, являющий активатором других регуляторных белков), а далее возникают мутации в генах, которые регулируют рост, деление клеток, апоптоз и восстановление поврежденной ДНК- CDKN2, TP53, SMAD4/DPC4, BRCA2. Данные мутации предопределяют путь предраковых изменений - от легкой дисплазии до злокачественных форм рака.

Методы диагностики

Диагностика рака поджелудочной железы осуществляется врачом- онкологом и гастроэнтерологом на основании жадоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Наиболее простым методом визуализации какого-либо новообразования в поджелудочной железе и наличия метастазов в других органов является ультразвуковое обследование (УЗИ). Следует сказать, что УЗИ существенно уступает КТ и другим методам, как при оценки локализации опухоли, так и в отношении оценки инвазии сосудов, что необходимо при принятии решения об операционном лечении.

Обязательным методом исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Метод позволяет оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли в органах билиопанкреатодуоденальной зоны.

Высокоинформативным методом диагностики рака поджелудочной железы является спиральная компьютерная томография (МСКТ). Данный метод позволяет визуализировать опухоль в поджелудочной железе, оценить ее размеры, связь с близлежащими органами и крупными сосудами, выявить наличие метастазов опухоли в легкие и в лимфоузлы средостения. Карцинома поджелудочной железы может быть хорошо диагностирована и при использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) рекомендуется выполнять для визуализации панкреатического и общего желчного протоков и, соответственно, для решения вопроса о стентировании (восстановлении проходимости с помощью специальной конструкции, поддерживающей просвет) общего желчного протока при наличии механической желтухи.

Высокоинформативным методом оценки состояния опухоли и ее возможного прорастания в двенадцатиперстную кишку, желчные протоки и крупные сосуды является эндосонография. Данный метод позволяет при помощи фиброэндоскопа визуализировать опухоль и одновременно взять ткань опухоли для гистологического исследования.

Ангиография артерий поджелудочной железы позволяет диагностировать изменение сосудов и назначается для решения вопроса о возможности операционного удаления опухоли при сомнительных и недостаточных данных ультразвукового исследования и КТ.

При наличии трудностей в установлении наличия метастазов при раке поджелудочной железы методами КТ и МРТ назначают позитронно-эмиссионнцю томографию с компьютерной томографией КТ (ПЭТ/КТ).

При подозрении на метастазы в ткани мозга рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

При необходимости для установления точного диагноза и выявления метастазов проводят диагностическую лапароскопию.

В клиническом анализе крови при прогрессировании роста можно увидеть признаки анемии и ускорение СОЭ. При биохимическом исследовании крови отмечается увеличение активности щелочной фосфатазы. Увеличение содержания билирубина будет свидетельствовать о холестазе (застой желчи) вследствие закупорки желчного протока опухолью. Возможно повышение глюкозы крови - как результат нарушения метаболизма углеводов при поражении непосредственно поджелудочной железы. Можно обнаружить увеличение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ) при метастазировании в печень.

Более чем у половины больных раком поджелудочной железы на определенных стадиях развития опухоли в крови выявляется повышенное содержание опухолевых маркеров – СА19-9, СА 242 и раково-эмбрионального антигена (РЭА). Следует учитывать, что небольшое повышение РЭА возможно у курящих лиц без наличия опухоли, а также при панкреатите, муковисцидозе и некоторых других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

При ВИПоме (опухоль из островковых клеток поджелудочной железы) вырабатывается избыточное количество вазоактивного интестинального полипептида, что может использоваться в диагностике данной опухоли. Развитие опухоли в дельта-клетках островков Лангерганса в поджелудочной железе (соматостатинома) приводит к значительному выбросу соматостатина – белкового вещества, обладающего различными регулирующими свойствами.

При развитии инсулиномы (опухоли из бета-клеток, продуцирующих инсулин) образуется избыток инсулина, что приводит к развитию стойкой гипогликемии (снижение глюкозы крови). Наличие гастриномы – опухоли, часто локализующейся в поджелудочной железы, сопровождается выработкой избытка гормона гастрина, что приводит к развитию синдрома Золлингера-Эллисона.

При наличии сведений о возможной наследственной этиологии рака поджелудочной железы нужно проводить генетическое консультирование. Например, такой вид обследования, как выявление мутаций в гене BRCA1 и 2 целесообразно пройти пациентам, у которых имеются близкие родственники, у которых был диагностирован рак яичников, предстательной железы и молочной железы. Исследование мутаций в генах APC, BRCA1, BRCA2, CCND1, CDKN2A, EPCAM, KRAS, MLH1, MSH2, MSH6, TP53, VHL и других также может помочь в раскрытии механизмов опухолевой трансформации клеток при раке поджелудочной железы.

Окончательный диагноз с описанием морфологического строения опухоли устанваливается после гистологического исследования ткани опухоли.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (включая АСТ, АЛТ, амилаза общая, амилаза панкреатическая, липаза, щелочная фосфатаза, билирубин общий и его фракции).
• Биохимический анализ мочи (амилаза общая в суточной моче, билирубин).
• Онкомаркеры: СА19-9, СА 242, раковый эмбриональный антиген (РЭА).
• Гистологическое исследование препарата тканей поджелудочной железы.
• Цитологическое исследование препарата тканей поджелудочной железы.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Инсулин (повышение при инсулиноме).
• Гастрин (повышение при гастриноме).
• Соматостатин.
• Вазоактивный интестинальный полипептид (при ВИПоме).
• Генетические исследования при раке поджелудочной железы (гены - ACVR1B, APC, ATM, BMPR1A, BRCA1, BRCA2, CCND1, CDKN2A, EPCAM, KRAS, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PALLD, PMS1, RBBP8, SMAD4, STK11, TP53, VHL).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
• КТ/МСКТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием.
• УЗИ брюшной полости (при отсутствии КТ).
• Рентгенография грудной клетки (при отсутствии КТ)
• Эндосонография (эндоскопическое ультразвуковое исследование с применением фиброэндоскопа).
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
•  Лапароскопия.

Лечение

Лечение рака поджелудочной железы проводится под контролем и наблюдением врача-онколога. Пациентам с операбельным раком поджелудочной железы 1-3 стадий на первом этапе рекомендуется проведение хирургического лечения или проведение предоперационной химиотерапии.

При локализации опухоли в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию. Локализация карциномы в теле или хвосте поджелудочной железы может потребовать проведения дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы, включающей удаление тела, хвоста железы, а также селезенки. При обнаружении карциномы и поражении всех отделов поджелудочной железы рекомендуется выполнить тотальную панкреатэктомию (полное удаление железы).

Пациентам с погранично операбельным и неоперабельным раком поджелудочной железы (стадия Т3-Т4) рекомендуется проводить предоперационную химиотерапию. Химиотерапия осуществляется с применением препаратов – гемцитабин, цисплатин, капецитабин, фторурацил, оксалиплатин и другими препаратами. Проведение химиотерапии возможно в комбинации с лучевыми метода лечения.

При развитии выраженного болевого синдрома проводят лечение препаратами с выраженным анальгезирующим действием.

Для поддержания нарушенной экзокринной функции поджелудочной железы, выражающейся в нарушении образования пищеварительных ферментов, назначают панкреатические ферменты - липаза, протеаза, амилаза (препарат - панкреатин/креон/мезим/панзинорм).

Осложнения

Наиболее серьезные осложнение - метастазирование опухоли (чаще в печень и легкие) и рост опухоли в соседние органы (желудок, кишечник). Возможно развитие сахарного диабета, желудочно-кишечного кровотечения, непроходимость кишечника.

Профилактика

Профилактика рака поджелудочной железы включает комплекс мероприятий: необходимы своевременное лечение панкреатита, адекватное лечение сахарного диабета, нормализация питания (ограничить жирную и острую пищу), ограничения употребление алкоголя, отказ от курения.

Какие вопросы следует задать врачу

Следует ли сразу прибегать к оперативному вмешательству или разработаны альтернативные методы лечения?

Какие осложнения можно ожидать от данного заболевания?

Как поддерживать пищеварение после удаления поджелудочной железы?

Советы пациенту

При наличии злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, яичников, молочной железы у ближайших родственников следует регулярно проходить профилактические обследования, включая всеобщую диспансеризацию.