Рак влагалища

Описание

Рак влагалища – это опухоль, происходящая из слизистой стенки влагалища. Это злокачественное новообразование относится к довольно редким опухолям, составляя по данным статистики 1–3 % всех злокачественными новообразованиями органов половой сферы. В Российской Федерации в 2017 году было зарегистрировано 505 впервые выявленных случаев рака влагалища. Пик заболеваемости приходится на возраст старшее 60 лет.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

На ранних стадиях заболевания развитие опухоли протекает бессимптомно. Новообразование на этом этапе чаще выявляется при профилактических осмотрах (около 10% всех выявленных случаев). У тех женщин, которые обратились к врачу в связи с появившейся симптоматикой, обычно отмечаются наличие кровянистых выделений (более чем у половины женщин), чрезмерные патологические выделения из влагалища (до 30%), в ряде случаев - с неприятным запахом (лейкорея). Примерно треть обратившихся женщин жалуются на боль крестце и в нижней области живота (область таза и лобка), нарушения мочеиспускания (дизурия). Пациентки могут предъявлять жалобы на кровотечения после полового акта и болезненные ощущения во время самого акта.

Следует учитывать, что выраженность клинических симптомов напрямую зависит от степени распространенности злокачественного процесса и наличия поражения других тканей и органов.

На стадиях рака 3-4 стадии - при наличии метастазов в лимфоузлах и при воспалении клетчатки, окружающей матку (параметрия) - определяются отеки. При дальнейшем прогрессировании опухоли она проникает в мягкие ткани промежности, мочевой пузырь, прямую кишку с образование ректовагинальных и мочеполовых свищей. В этом случае появляется кровь в моче (гематурия). На более поздних стадиях при плоскоклеточном раке влагалища и аденокарциноме могут определяться метастазы в костях, легких и печени, надключичных и тазовых лимфатических узлах. При этом боль в области таза носит постоянный характер, нарастают признаки анемии (слабость, утомляемость).

Рак влагалища относится к ракам с относительно невысокой частотой метастазирования.

Формы

Злокачественные опухоли влагалища классифицируют по морфологическому (клеточному) строению опухоли:

• Эпителиальные опухоли (опухоли из плоского эпителия - плоскоклеточный рак, интраперитонеальная неоплазия; опухоли из железистого эпителия);
• Неэпителиальные опухоли;
• Меланоцитообразующие опухоли;
• Смешанные опухоли;
• Вторичные опухоли (меланома и другие типы).

Большинство гистологических видов злокачественных опухолей влагалища приходится на плоскоклеточный рак (около 90%); до 3,5 % составляют аденокарциномы, около 1% - железисто-плоскоклеточный рак.

По происхождению выделяют рак первичный и вторичный. Первичная злокачественная опухоль берет начало непосредственно из клеток тканей влагалища. Такая форма рака регистрируется в 1% случаев. Метастатический рак возникает при распространении опухоли из других органов, чаще при раке шейки матки и эндометрия.

Стадирование рака проводят по системе TNM. По этой системе различают: Т - для обозначения стадия развития от 0 до 4; N - для обозначения наличия метастазов в регионарных лимфоузлах (N0 – нет признаков вовлечения лимфоузлов, N1- наличие метастазов в регионарных лимфоузлах); М - для обозначение отдаленных метастазов, где М0 – их отсутствие, М1- наличие отделенных метастазов.

Причины

Точные причины канцерогенеза и механизмы озлокачествления нормальных клеток влагалища до конца не выяснены.

Выделяют рад факторов риска фоновых заболеваний, наличие которых может вызвать развитие рака влагалища.

К основным отрицательным факторам относят следующие: инфицирование женщины вирусами папилломы человека (HPV, часто определяются 16 и 18 типы), персистенция вирусов простого герпеса (HSV2), наличие вируса иммунодефицита человека (HIV).

Существенным фактором в процессе онкогенеза являются хронические воспалительные и инфекционные заболевания - хронические неспецифические вагиниты, тяжелые хронические сенильные кольпиты, различные дистрофические и возрастные процессы, происходящие во влагалище. Риск появления рака влагалища повышен у женщин с диагностированным раком шейки матки и рака вульвы. Фоновым процессом, способствующим злокачественному опухолевому перерождению, может быть постменопаузальная гипоэстрогения (снижение уровня эстрадиола после наступления менопаузы). В качестве одного из факторов риска развития рака влагалища рассматривается канцерогенное влияние лучевой терапии по поводу рака шейки матки, которую проводили более 10 лет назад.

При метастатическом раке влагалища первичная опухоль расположена в матке (рак шейки матки – около 30% случаев, рак эндометрия), яичниках, прямой кишке, а также в других органах.

Методы диагностики

Диагностика рака влагалища осуществляется врачом-онкологом или гинекологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

На первых этапах обследования проводят сбор жалоб и гинекологический осмотр на кресле, включающий в себя осмотр с помощью зеркал Симпсона, обследование лимфатических узлов паховой и подвздошной областей, проведение кольпоскопии при помощи кольпоскопа (осмотр влагалищной части шейки матки).

Помимо кольпоскопии, из инструментальных методов обследования при подозрении на рак влагалища для верификации диагноза всем женщинам рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости, УЗИ пахово-бедренных, забрюшинных, надключичных лимфоузлов для оценки распространенности опухолевого процесса. С этими же целями, а также с целью определения степени инвазии опухолевого процесса и выявления метастазов, назначают проведение рентгенографии грудной клетки, а также компьютерной томографии (КТ) с контрастированием и магнитно-резонансной томографии (МРТ) мягких тканей промежности, органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов.

При подозрении на метастатическое поражение костей скелета проводят остеосцинтиграфию.

При подозрении на наличие отдаленных метастазов в различных органах, назначают выполнение позитронно-компьютерной томографии (ПЭТ-КТ).

Цистоскопия (эндоскопия мочевого пузыря) и ректороманоскопия назначаются для оценки состояния мочевого пузыря и нижних отделов кишечника с целью выявления возможной инвазии опухоли.

Стандартные биохимические и общеклинические исследования на начальных стадиях развития опухоли не дают ясной картины заболевания. На поздних этапах онкологического процесса в клиническом анализе крови можно обнаружить признаки анемии (снижение содержания гемоглобина), увеличение СОЭ. При метастатическом поражении печени возможно изменение активности ферментов печени в сыворотке крови, при наличии метастазов в кость – увеличение активности щелочной фосфатазы.

При подозрении на рак влагалища может быть назначено исследование на содержание опухолевого маркера плоскоклеточной карциномы - SCCA антигена (squamous cell carcinoma antigen). Данное исследование также используется в процессе мониторинга состояния пациентов в процессе длительного наблюдения за ними. Увеличение содержания упомянутого антигена после проведенного лечения будет указывать на рецидив опухоли.

Основным и подтверждающим диагностическим критерием наличия рака влагалища является морфологическая верификация диагноза – описание гистологического строения опухоли. Забор материала опухоли осуществляется при проведении биопсии или в процессе хирургического вмешательства. Подтверждение диагноза проводится и при цитологическом исследование мазков, взятых с шейки матки, стенок цервикального канала, а также аспирата из полости матки.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (расширенный).
• Гистологическое исследование биопсийного материала.
• Цитологическое исследование (мазки с шейки матки, цервикальный канал, аспират полости матки)
• Антиген плоскоклеточной карциномы (антиген SCCS/CCA) – нарастание в динамике

Основные используемые инструментальные исследования:

• Кольпоскопия (вагиноскопия).
• Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное.
• КТ и МРТ органов малого таза и грудной клетки.
• Цистоскопия.
• Ректороманоскопия.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• ПЭТ-КТ (при подозрении на наличие метастазов).
• Остеосцинтиграфия (при подозрении метастазов в кости).

Лечение

Лечение рака влагалища проводится тремя основными способами – хирургический метод, химиотерапия и лучевая терапия.

На 1-2 стадиях опухоли обычно применяется хирургическое удаление с последующим проведение лучевой терапии. На 3-4 стадиях опухоли основными становятся метод химиотерапии и лучевая терапия.

Хирургическое лечение, в зависимости от локализации и степени инвазии, выполняется в нескольких вариантах: локальная резекция позволяет удалить пораженную часть и сохранить орган; вагинэктомия – удаление влагалища (частичное и радикальное, когда удаляют влагалище полностью с окружающими тканями); удаление влагалища с маткой; удаление шейки матки с верхней частью влагалища (трахелэктомия). При наличии серьезных показаний проводят обширную операцию – эвисцерацию органов малого таза, когда в зависимости от поражения окружающих органов вместе с влагалищем и других гениталий удаляют часть мочевого пузыря, прямую кишку с формирование колоностом и уретеростом на брюшной стенке.

При первой и второй стадиях рака назначают проведение сочетанной лучевой терапии (сочетание разных методов - дистанционная и другие формы). В ряде случаев проводят брахитерапию (контактная лучевая терапия с введением источника радиации непосредственно в ткань опухоли).

На стадии 4b в качестве основного метода первичного лечения назначают системную химиотерапию (цисплатин, паклитаксел, карбоплатин, кселода). Лучевая терапия на этой стадии используется в качестве паллиативного лечение для облегчения симптомов и улучшения качества жизни пациенток.

Одним из способов борьбы с опухолью влагалища и предраковых заболеваний является фотодинамическая терапия. Суть метода заключается в нанесении на пораженную область специальных химических веществ, которые под воздействием световых волн в результате фотохимических реакций вырабатывают активные вещества (например, синглетный кислород), уничтожающие опухолевые клетки.

Благодаря достижениям молекулярной биологии и иммунологии, для таргетного (целевого) лечения созданы новые препараты, представлюющие собой моноклональные антитела. Таким препаратом является пембролизумаб – антитела к PD1-рецепторам расположенных на клетках иммунной системы. После связывания с этими рецепторами пембролизумаб активирует цитотоксические Т-лимфоциты, активируя таким образом противоопухолевый иммунитет.

Осложнения

Возможно развитие метастазирования опухоли в различные органы (легкие, кости, печень), рецидив опухоли после проведенного лечения. Рост опухоли может сопровождаться образованием ректовагинальных и мочеполовых свищей, развитием анемии.

Профилактика

Профилактика рака влагалища заключается в предупреждении инфекций, которые могут способствовать развитию заболевания (вирус папилломы человека/ВПЧ) – избегать случайных половых связей, использовать презерватив. Ежегодно (при необходимости чаще) проходить профилактические осмотры у гинеколога в рамках ежегодных всеобщих профилактических мероприятий – профосмотров и диспансеризации.

Какие вопросы следует задать врачу

Какая лечебная тактика может оказаться наиболее эффективной в данном случае?

Нужно ли проводить химиотерапию?

Какие способы существуют, чтобы более легко перенести химиотерапию?

Советы пациенту

При наличии дискомфорта в области гениталий – зуд, наличие выделений, затруднение мочевыделения и других неприятных ощущений – нужно немедленно обращаться к врачу-гинекологу.