Рак яичников

Описание

Рак яичников - злокачественное новообразование, происходящее преимущественно из эпителиальных клеток женских половых желез - яичников.

В структуре онкологических заболеваний женского населения Российской Федерации рак яичников находится на девятом месте (данные за 2018 год), а среди раков женской половой сферы занимает 3-е место после рака тела матки и рака шейки матки.

Согласно данным статистики в 80% случаях рак яичников развивается из клеток эпителия яичников. Другие виды опухолей развиваются из зародышевых (герминогенные опухоли) или стромальных клеток яичников.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

На ранних стадиях развития онкологического процесса болезнь может протекать бессимптомно или с размытыми клиническими признаками, что является фактически основной причиной позднего обращения к врачу.

При прогрессировании заболевания женщины могут предъявлять следующие жалобы, которые часто носят неспецифический характер: нарушение менструального цикла, увеличение живота в объеме, запоры, одышка, общая слабость, повышение температуры тела.

К часто встречающимся симптомам относят боль в области живота и таза, боль в области поясницы, вздутие живота (метеоризм), диспепсические симптомы. Одним из тревожных симптомов является наличие выделений кровянистого характера, которые не связаны с наступлением месячных. Выраженные боли в области живота («острый живот») часто связаны с перекручиванием ножки опухоли. Болевой синдром также возникает при значительном увеличении опухоли и ее механическом давлении на соседние органы.

Смерть часто наступает от раковой кахексии (истощения), возникающей вследствие вовлечения кишечника в формирование опухолевого конгломерата.

Формы

По происхождению различают 3 вида рака яичников – первичный рак, вторичный и метастатический.

Первичный рак развивается в самой железе, обычно двухсторонний, по гистологическому строению – железистый рак (аденокарцинома).

Вторичный рак (наиболее часто встречающийся) – развивается из кист яичника.

Метастатический рак возникает при распространении раковых клеток с кровью и с лимфой из злокачественных опухолей других локализаций (чаще рак желудка (крукенберговские метастазы), матки, легких). Поражается, как правило, оба яичника. Данная форма является наиболее неблагоприятной, поскольку характеризуется быстрым ростом.

По гистологическому (клеточному) строению злокачественные опухоли яичника классифицируют - серозная карцинома (низкой степени злокачественности, высокой степени злокачественности), карциномы (светлоклеточная, муцинозная, эндометриоидная карцинома и другие), злокачественная опухоль Бреннера. К более редким видам относится стромальные опухоли.

Причины

Точные причины канцерогенеза – механизмы опухолевой трансформации нормальных клеток в раковые до конца не выяснены.

Причиной развития опухоли, возможно, является комплекс различных состояний и предрасполагающих факторов – генетическая предрасположенность, влияние окружающей среды (действие канцерогенов - токсическое влияние химических веществ, радиации), наличие вредных привычек.

У большинства пациенток рак яичников имеет спорадический характер, т.е. первопричина остается невыясненной.

У 5-10 % пациенток с диагнозом рак яичников развитие заболевания связано с наличием наследственных изменений. Наиболее распространённый синдром наследования рака молочной железы и рака яичников связан с мутациями генов BRCA (BRCA1, BRCA2). Гены BRCA кодируют белки, ответственные за поддержание нормального генома (его целостности) и, таким образом, участвуют в нормальном делении клеток и подавляют рост опухоли. Наличие мутаций в этих генах приводят к нестабильности генома и повышенному риску озлокачествления нормальных клеток.

Среди этиологических факторов/факторов риска развития рака яичников можно выделить следующие наиболее значимые: вредные привычки - курение; наличие различных заболеваний и состояний – ожирение, отсутствие беременностей, гиперэстрогения. Статистически показано, что женщины, у которых в анамнезе частые беременности и те, кто принимал оральные контрацептивы, имели меньший риск развития злокачественного новообразования яичников. Повышенный риск развития рака яичников возникает на фоне доброкачественных новообразований и воспалительных заболеваний яичников и матки – оофорит, сальпингоофорит (аднексит), кисты яичников, миома матки, железистая гиперплазия эндометрия.

Методы диагностики

Диагностика рака яичников осуществляется врачом – онкологом или гинекологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

При объективном обследовании не всегда удается выявить наличие опухоли, поскольку на начальных стадиях рост опухоли происходит внутри яичника. При прогрессировании злокачественного роста и распространении опухоли за пределы яичника при ректовагинальном исследовании можно определить поражение параректальной клетчатки и параметрия.

Стандартные биохимические и общеклинические исследования на начальных стадиях развития опухоли не дают ясной картины заболевания. На поздних этапах онкологического процесса в клиническом анализе крови можно обнаружить признаки анемии (снижение содержания гемоглобина). При метастатическом поражении печени возможно изменение активности ферментов печени в сыворотке крови.

Пациенткам с подозрением на рак яичника назначают исследование содержания маркеров рака яичника и его метастазов – опухолевого антигена СА125. Этот маркер, по разным данным, определяется в крови при раке яичника в 80% случаев. В клинической практике данный маркер более всего пригоден для контроля за проводимой терапией и определения рецидивов после лечения. Следует учитывать, что упомянутый маркер не является высокоспецифичным для опухолей яичников, поскольку его содержание повышается в крови при опухолях многих локализаций - раке молочной железы, матки, поджелудочной железы, легких и других локализаций. Некоторое увеличение регистрируется при неонкологических заболевания – воспалении придатков яичников, эндометриозе, кистах яичников.

Другими биохимическим маркерами рака яичников являются – антиген СА72-4, обнаруживаемый при муцинозном раке яичников в 24% случаев, маркер HE-4 - белок 4 эпидидимиса человека. Показано, что HE-4 более специфичен, по сравнению с онкомаркером СА125 в диагностике эпителиального рака яичников. Их совместное применение позволило разработать методику определения риска развития рака яичинков - индекс ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm: ROMA 1, ROMA 2). Где ROMA 1 позволяет рассчитывать риск онкологического процесса в период пременопаузы (перед менопаузой), а ROMA 2 - у женщин в постменопаузальном периоде.

Клетки эмбрионального рака яичников продуцируют гормон – хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и белок – альфа-фетопротеин (АФП). Поэтому женщинам до 40 лет показан анализ крови на АФП и бета-хорионический гонадотропин для исключения герминогенных опухолей.

При наличии грунулезоклеточных опухолей яичника в крови регистрируется увеличение содержания антимюллеровского гормона (гормон, синтезируемый фолликулами) и ингибина В (белок, синтезируемый гранулезными и текальными клетками яичника).

Всем пациенткам с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 (соскоб клеток из ротовой полости, кровь, биопсийный/операционный материал). Наличие мутаций, изучение мутаций в этих генах необходимо для понимания исхода заболевания и является важным для выбора алгоритма лечения.

Изучение мутаций в других генах - CDH1, MLH1 и многих других - позволяет изучить механизмы канцерогенеза опухоли. Эти гены ответственны за выработку белков, которые вовлечены в механизмы регуляции роста эпителиальных клеток и процессы репарации ДНК, а это важно для целенаправленного (таргетного) лечения опухолей яичника и прогнозирования течения опухолевого роста.

Для верификации (подтверждения) диагноза или при подозрении на рак яичников проводят цитологическое исследование мазков, взятых с шейки матки и из цервикального канала, аспирата из полости матки, исследование асцитической жидкости.

К основным методам инструментальной диагностики яичников относят – УЗИ лимфатических узлов, трансвагинальное УЗИ, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Женщинам при подозрении на рак яичников на диагностическом этапе рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов шейно-надключичной области, подмышечных, паховых областей.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и колоноскопия являются обязательными методами исследования при подозрении на опухоль, что позволяет исключить вторичное (метастатическое) поражение яичников при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта.

КТ назначают с целью более точно визуализировать и охарактеризовать первичную опухоль и выявить метастазы.

При противопоказаниях к КТ исследованию или его недостаточной информативности возможно выполнение МРТ с контрастированием. При подозрении на отдаленное метастазирование возможно выполнение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ).

Для уточнения распространенности процесса, а также забора тканей опухоли для проведения гистологического исследования с целью оценки операбельности, проводят диагностическую лапароскопию.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (расширенный).
• Онкомаркеры СА 125 и НЕ-4.
• Индекс ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm: ROMA 1, ROMA 2), определение риска развития опухоли яичников.
• Содержание Ингибина В.
• Антимюллеровский гормон (АМГ).
• АФП и бета-хорионический гонадотропин (ХГЧ) - для исключения герминогенных опухолей.
• Трофобластный гормон (ТБГ).
• Цитологическое исследование аспирата из полости матки.
• Цитологическое исследование ткани яичника.
• Гистологическое исследование препарата яичника (биопсия, операционный материал).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Рак молочной железы и яичников, гены - AKT1, ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CASP8, CDH1, ESR1, KRAS, MEN1, MLH1, MRE11, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN, NQO2, PALB2, PMS1, PPM1D, RAD50, RAD51C, RAD51D, RAD54L, RB1CC1, STK11, TP53, TSG101, XRCC2, XRCC3.
• Генетические исследования (рак яичников, наследственная форма), гены - AKT1, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CA2, CDH1, CLCN7, CTNNB1, CTSK, EPCAM, ERBB2, LRP5, MLH1, MLH3, MRE11, MSH2, MSH3, MSH6, NBN, OPCML, OSTM1, PMS1, PRKN, RAD50, RAD51C, RAD51D, SNX10, SOST, STK11, TCIRG1, TGFBR2, TNFRSF11A, TNFSF11, TP53.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование матки и придатков.
• УЗИ лимфоузлов.
• УЗИ забрюшинного пространства.
• Спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин (в том числе - с внутривенным болюсным контрастным усилением).
• УЗИ молочных желез.
• Маммография (у женщин старше 40 лет).
• МРТ малого таза.
• Диагностическая лапароскопия.
• Колоноскопия.
• Цистоскопия.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Лечение

Лечении рака яичников проводится с помощью трех основных подходов: хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия (радиотерапия) и химиотерапия.

Выбор лечения зависит от ряда составляющих – размеров опухоли, ее инвазии в соседние органы, наличия отдаленных метастазов, общего самочувствия больной, гистологического строения опухоли - степени дифференцировки ее клеток.

Оперативное вмешательство рассматривается как основной метод лечения, поскольку позволяет удалить большой объем пораженной ткани. На сегодняшний день осуществляется проведением как лапароскопических операций, так и срединной лапаротомий, которая позволяет наиболее полно провести ревизию органов брюшной полости и малого таза. При опухолях яичников на стадии рака 1-2 стадий операцией выбора является экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника.

На стадиях опухолевого процесса 3-4 стадий проводят полную циторедукцию (экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, всех видимых проявлений опухолевого процесса) и оптимальную циторедукцию (экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также видимых проявлений опухолевого процесса с макроскопически определяемыми остаточными опухолевыми узлами, каждый из которых имеет диаметр не более 10 мм).

Если опухоль прорастает в соседние органы, то проводят комбинированную операцию, заключающуюся в резекции части кишки, мочевыводящих путей, печени, удалении селезенки.

Важным компонентом в терапии опухолей яичников является химиотерапия. Эффективными цитостатиками являются – цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин, мелфаланом, паклитаксел и другие. Химиотерапия может на дооперационном и постоперационном этапах. Проведение химиотерапии перед операционным вмешательством значительно повышает выживаемость.

Проведение предоперационной химиотерапии проводят при массивном опухолевом поражении брюшины и большого сальника с признаками врастания в переднюю брюшную стенку, при инфильтративном росте опухоли яичников, при появлении плеврита и асцита.

В ряде случаев к химиопрепаратам при рецидивах рака добавляют препараты (таргетные), созданные при помощи молекулярных технологий. Таким лекарством является бевацизумаб – моноклональное антитело, связывающееся с фактором роста эндотелия сосудов (VGEF), что приводит к снижению числа кровеносных сосудов в опухоли и торможению ее роста.

Лучевая терапия используется в качестве дополнительного способа лечения у больных, которые плохо отвечают на химиотерапию, а также при паллиативном лечении и при наличии отдаленных метастазов.

Осложнения

Возможны перекручивание ножки опухоли яичника, разрыв ее стенок с последующим развитием перитонита. Могут появиться метастазы на брюшине, что приводит к развитию асцита - скоплению жидкости в брюшной полости. Возможно развитие метастатического плеврита (примерно в 30% в 4-й стадии рака), а также поражение метастазами перикарда (примерно в 5% случаев).

Профилактика

Профилактика рака яичников включает в себя своевременное лечение воспалительных и предопухолевых заболеваний яичников (оофорит, сальпингоофорит и др.). Женщина должна регулярно проходить профилактические осмотры у гинеколога. При возникновении дискомфорта внизу живота, наличии болей, кровянистых выделений, не связанных с менструациями, нужно незамедлительно обращаться к врачу.

Какие вопросы следует задать врачу

Может ли опухоль развивается только в одном или в двух яичниках одновременно?

Есть ли возможность при раке яичников сохранить способность к деторождению?

Советы пациенту

Важнейший и эффективный способ предупреждения запущенных случаев рака яичников – прохождение всеми женщинами ежегодных профилактических обследований – диспансеризации или профосмотра.