Рефлюкс-эзофагит
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, которое обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны. Заболевание характеризуется регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки. Это приводит к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных цилиндроклеточной метаплазии (синдром Барретта/пищевод Барретта).
По распространенности ГЭРБ занимает первое место среди гастроэнтерологических заболеваний. По некоторым данным в России распространенность ГЭРБ составляет 18–46%.
Симптомы
Ведущим симптом РЭРБ является изжога, которая выявляется у 83% пациентов. Ее характерные признаки - появление сразу после еды, либо при горизонтальном положении тела, проходит после приема антацидных препаратов. Помимо изжоги, может беспокоить боль за грудиной (похожая на сердечную), иногда – в области шеи и спины, нарушение глотания и ощущение «кома в горле» (отмечается у 19% пациентов), слюнотечение, отрыжка горьким и чувство горечи во рту, а также икота, срыгивание и даже рвота. Если данных симптомов нет, но появилось нарушение глотания, это значит, что заболевание перешло в стадию рубцевания и сужения пищевода, что утяжеляет состояние больного. Другими осложнениями могут быть злокачественное перерождение слизистой и острое ущемление грыжи пищевода.
Формы
Классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь) и ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь).
Выделяют 3 формы ГЭРБ – неэрозивную, составляющую примерно 60% всех случаев заболевания; эрозивную, составляющую около 35%; пищевод Барретта - на долю которого приходится 5% случае.
Причины
ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).
Рефлюкс-эзофагит (ГЭР) - это воспаление слизистой пищевода, причиной которого является обратный заброс кислотного содержимого желудка в пищевод. Поскольку слизистая пищевода не имеет защитных механизмов от кислоты, возникает ее повреждение и воспаление. Частой причиной желудочно-пищеводного рефлюкса является пищеводная грыжа. При пищеводной грыже происходит смещение желудка в пищеводное отверстие диафрагмы, что и вызывает обратный заброс желудочного сока.
ГЭРБ — кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока служит основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, т. е. ГЭРБ - заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ключевой фактор патогенеза ГЭРБ - патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод.
Методы диагностики
Диагностика рефлюкс-эзофагита осуществляется врачом гастроэнтерологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.
Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на анализе клинической картины заболевания. При необходимости проводят следующие исследования - эндоскопическое исследование – эзофагогастродуоденоскопия с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода, а также эозинофильного эзофагита, внутрипищеводная суточная рН-метрия/рН-импедансометрия (в настоящее время является международным стандартом диагностики ГЭРБ); пищеводная манометрия высокого разрешения; рентгенологическое исследование пищевода и желудка; ультразвуковое исследование внутренних органов.
Критерием обнаружения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) считается понижение рН в пищеводе до 4 ед. и менее на уровне 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Однако современные исследования показывают, что симптомы ГЭРБ нередко вызываются не кислым содержимым желудка, а забросом в пищевод желчи из двенадцатиперстной кишки с рН>4 или прохождением через пищевод газовых пузырей из желудка.
Рентгенологическое исследование пищевода не применяют с целью диагностики ГЭРБ, но оно позволяет обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диффузный эзофагоспазм, стриктуры пищевода. Нарушения двигательной (моторной) функции пищевода проводят с использованием манометрии высокого разрешения.
Проводят «щелочной тест» - если в ответ на прием антацидов происходит быстрое купирование симптоматики (исчезновение изжоги и/или загрудинных болей), то это косвенно свидетельствует о наличии ГЭРБ.
Общеклинический /клинический анализ крови и мочи, рутинный биохимический анализ крови не имеют самостоятельного значения и проводятся для оценки текущего состояния, диагностики основного заболевания и возникающих осложнений.
Для оценки заболеваний, ассоциированных с предъязвенными процессами, в сыворотки крови определяют наличие хеликобактера (антитела к Helicobacter Pylori), проводят определение пепсиногена и гастрина.
Дифференциальная диагностика проводится с функциональной изжогой, стенокардией.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Клинический анализ крови (общая оценка состояния).
- Биохимический анализ крови (включая пепсиноген I/II, гастрин). Пепсиноген 1 – повышение при гастрите. Гастрин – повышение при язве желудка, хроническом атрофическом гастрите.
- Anti-H.pylori (антитела к Helicobacter pylori).
Основные используемые инструментальные исследования:
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
- Суточная рН-метрия.
- Манометрия пищевода (эзофагоманометрия).
- Рентгенологическая диагностика пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях.
Лечение
Лечение неосложненных форм рефлюкс-эзофагита консервативное. Используются препараты, защищающие слизистую пищевода от вредных воздействий (альмагель), препараты, снижающие кислотность желудочного сока (блокатор протонной помпы париет), прокинетики (домперидон). Хирургическое лечение требуется при тяжелом нарушении глотания, развитии других осложнений, либо неэффективности медикаментозного лечения.
Осложнения
Возможно развитие стриктуры пищевода, эрозии и язвы пищевода, сопровождающихся кровотечением, пищевода Баррета; аденокарциномы пищевода; редко – возможно кровотечение из эрозий и язв пищевода, кандидоз пищевода.
Профилактика
Профилактика рефлюкс-эзофагита включает в себя комплекс мероприятий. Немедекаментозные меры профилактики направлены на изменение образа жизни – не следует переедать, принимать пищу менее, чем за 3 часа до сна, горячую пищу, нужно отказаться от курения и крепкого алкоголя, жирной пищи и пищи, раздражающей желудок (специи, шоколад, мята, кофе, цитрусовые и др.), а также от ношения тугой одежды и подъема тяжестей.
Медикаментозные средства профилактики – прием ингибиторов протонной помпы, антацидных препаратов, Н2-блокаторов в половинной суточной дозе или при необходимости т.е. при появлении симптомов курсами до 3-х дней.
Какие вопросы следует задать врачу
Нужно ли принимать постоянно препараты для снижения кислотности желудочного содержимого?
Что делать в моем случае для облегчения симптоматики?
Что делать, если прием лекарств не дает существенного улучшения?
Советы пациенту
Следует исключить алкоголь, кофеин, шоколад; жареные блюда, острую и жирную пищу. Нужно также внимательно изучить, какие именно продукты и напитки ухудшают симптоматику и отказаться от их приема. Полезно есть меньшими порциями, снизить вес, отказаться от курения, постараться снизить уровень стресса. После еды полезно лежать в течение двух-трех часов.
Использованные источники
Читайте также
