Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Описание

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – это дисфункция центральной нервной системы, проявляющаяся сложностями обработки информации, поступающих из внешнего мира, трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушением памяти и способности к обучению. В зарубежной медицинской литературе используется термин «Attention Deficit Hyperactivity Disorder» - «Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания».

Распространенность синдрома высока, им страдают около 5% детей школьного возраста, причем мальчики в гораздо большей степени подвержены развитию этого патологического состояния по сравнению с девочками. Распространенность синдрома варьирует от 2,2 до 18% всех детей школьного возраста. При этом в мире отмечается очень широкая вариабельность распространения СДВГ. Так, в США данный показатель составляет от 4 до 13%, в Великобритании - 1–3% , в Германии – 9-18%, в Италии – 3-10%, в Чехословакии – 2–12%, в Китае - 1–13%, в России (данные по Москве и Московской области) он колеблется от 15 до 28%. Такой широкий разброс данных может зависеть от несоблюдения критериев диагностики.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Синдром дефицита внимания и гиперактивности является основной причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. Он проявляется несвойственными для данного возраста ребенка двигательной гиперактивностью, нарушениями концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими. Проявления синдрома у ребенка могут послужить поводом для первичного обращения родителей к разным специалистам, в том числе к врачам (педиатрам, детским неврологам и психиатрам), психологам, логопедам, дефектологам. Очень часто на проявления данного синдрома впервые обращают внимание дошкольные и школьные педагоги.

Считается, что СДВГ представляет собой патологическое состояние, имеющее нейробиологическую природу, и не является результатом распущенности или плохого воспитания. Поэтому к таким детям нельзя относиться, как к трудным подросткам, хулиганам и не желающим учиться.

Начиная с первых научных описаний СДВГ, сделанных в 1798 доктором Александром Кричтоном, и до сих пор точно не решены вопросы причин развития заболевания, хотя методы диагностики за прошедшие годы постоянно совершенствовались.

С исторической точки зрения интересно описание, сделанное немецким врачом Г.Гофманном, занимавшимся неврологией и психиатрией. Поведение гиперактивных детей нашло свое отражение в стихотворении «Филипп-непоседа», написанном в 1854 году. Это стихотворение считается классическим описанием поведения ребенка с СДВГ, который постоянно проявлял неугомонность и невнимательность, нарушал общепринятые правила и нормы поведения.

Важной вехой в изучении СДВГ стал вклад Георга Фредерика Стилла - английского педиатра, известного описанием хронического ревматоидного артрита у детей, который в его честь стал называться болезнью Стилла. В 1902 году врач дал первое подробное описание СДВГ у мальчиков. В качестве основных нарушений Г. Ф. Стилл упоминает выраженную двигательную расторможенность и беспорядочный характер движений.

Еще одним симптомом была названа неспособность сохранять внимание, что вызывало трудности обучения в школе, несмотря на отсутствие признаков общего отставания в психическом развитии. В наше время данные симптомы рассматриваются как основные признаки СДВГ. Однако, они могут наблюдаться и при более серьезных расстройствах поведения.

Уже в то время были описаны особенности течения СДВГ, которые находят подтверждения и в настоящее время: гиперактивное расстройство чаще встречается у мальчиков; имеющиеся нарушения максимально проявляются в первые годы школьного обучения; отмечается семейная предрасположенность к развитию синдрома среди родственников гиперактивных детей чаще отмечаются случаи правонарушений, алкоголизма и депрессии; синдром может сформироваться в результате перенесенного повреждения центральной нервной системы (ЦНС).

Теория наличия связи между гиперактивным поведением и поражением головного мозга была предложена в 1908 году английским врачом А. Тренголдом. В качестве причины патологии ЦНС рассматривались патологические роды (например, легкая гипоксия). Эта связь получила довольно веские доказательства после пандемии эпидемического энцефалита в странах Европы и США, прошедшей с 1917 по 1918 гг. В качестве типичных последствий перенесенного энцефалита у многих пациентов отмечались чрезмерная подвижность, выраженные изменения личности, трудности обучения. В дальнейшем эта взаимосвязь была прослежена и для перенесенных черепно-мозговой травм, эпилепсии, отравлений свинцом.

В 1934 г. докторами Е. Kahn и L. Н. Cohen у детей было описано состояние, которое проявлялось избыточной подвижностью, неуклюжестью, неспособностью вести себя спокойно, непредсказуемым и взрывным характером в движениях и поступках. Врачи предполагали, что гиперактивное поведение формируется в результате структурно-функциональных изменений в стволе головного мозга, которые могут быть вызваны пренатальной энцефалопатией или родовой травмой.

В 1940-е гг. доктором А. А. Штрауссом была сформулирована концепция минимального мозгового повреждения. Термин «минимальное мозговое повреждение» отражал относительно малую степень поражения ЦНС в отличие от таких состояний, как детские церебральные параличи или умственная отсталость. Теория подтверждалась эпидемиологическими исследованиями, в которых была продемонстрирована отчетливая связь неблагоприятных факторов, воздействовавших на женщину во время беременности и родов, с последующими нарушениями поведения у детей. Особенно выраженное негативное влияние на развитие ребенка оказывала асфиксия, возникшая во время родов. В 1960-х годах было предложено заменить термин «минимальное мозговое повреждение» на понятие «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Его стали использовать применительно к различным по этиологии и патогенезу состояниям, сопровождающимся расстройствами поведения и трудностями обучения, не связанными с выраженными нарушениями интеллектуального развития. Дальнейшее всестороннее изучение ММД показало, что ее сложно рассматривать в качестве единой нозологической формы для всех случаев СДВГ. Для обозначения варианта ММД, проявляющегося гиперактивностью и слабостью контроля импульсов, были предложены новые термины, в которых нашли отражение ведущие проявления этого состояния, в том числе «синдром гиперкинетического поведения», «гиперкинетически-импульсивное расстройство поведения», «синдром гиперактивного ребенка».

Существенный вклад в теорию развития патологии внесла доктор В. Дуглас (1988г), которая впервые предложила рассматривать дефицит внимания с аномально коротким периодом его удерживания на каком-либо объекте или действии в качестве первичного дефекта. Сделанный в работах В. Дуглас акцент на нарушениях внимания, наряду с результатами других исследований, послужили основанием для введения в 1980 г. и затем в классификацию МКБ-10 (1994) термина «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация, согласно которой случаи, описанные ранее как широкое понятие «минимальная мозговая дисфункция», предложено рассматривать, как «синдром дефицита внимания и гиперактивности». С 1987 года в единый перечень диагностических критериев синдрома были включены симптомы трех его проявлений: нарушения внимания, гиперактивности и импульсивности.

С начала 1990-х годов проявления СДВГ анализируются с позиций недостаточной сформированности управляющих функций префронтальной коры головного мозга. Именно эта область мозга характеризуется относительной незрелостью у детей, и ее формирование представляет собой длительный процесс, продолжающийся даже в подростковом возрасте.

Клинически, в зависимости от преобладания отдельных симптомов, синдром проявляет себя в 3-х основных формах:

• СДВГ с преимущественным нарушением внимания без гиперактивности - выявляется у 2—30% больных детей;
• СДВГ с преобладанием гиперактивности без дефицита внимания – составляет около 15% всех случаев);
• Смешанная форма СДВГ – 50-75% от вех случаев.

К признакам нарушения внимания при СДВГ относят невозможность сосредоточиться, что ведет к ошибкам; трудность поддерживать внимание при выполнении заданий или во время игр; ребенок легко отвлекается на посторонние стимулы и не может до конца закончить поставленную задачу; слушает, но кажется, что не слышит; избегает выполнения задач, требующих постоянного внимания; плохо организован; часто теряет личные вещи, необходимые в школе и дома (карандаши, книги, рабочие инструменты, игрушки); забывчивость.

Гиперактивность проявляется избыточной суетливостью, неспособностью усидеть на одном месте, избыточными и нецеленаправленными движениями (бегает, крутится, ерзает на месте), неспособностью тихо и спокойно играть, болтливостью.

Импульсивность проявляется в ответах без обдумывания и даже не дослушав вопрос, ребенок с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях, в разговоре часто перебивает и мешает окружающим.

Часто СДВГ сочетается с дополнительными нарушениями способности к обучению, нарушениями моторики и общения. Это могут быть нарушения чтения (дислексия), нарушения счета (дискалькулия), нарушения письма (дисграфия), а также проблемы с распознаванием символов, незаменимых для правописания, и их расположением (дизорфография). Считается, что ребенок с диагнозом СДВГ при наличии проявлений оппозиционно-вызывающего поведения в возрасте до 10 лет имеет высокий риск формирования пристрастия к вредным привычкам (курение, алкоголь, наркотики) и антисоциальному поведению.

У части детей симптомы СДВГ (нетерпение, неорганизованность, импульсивное поведение, нерешительность, избегание задач, требующих силы воли и др.) переходят во взрослую жизнь сохраняются в течение всей жизни.

Формы

Выделяют три варианта течения синдрома дефицита внимания и гиперактивности в зависимости от преобладающих клинических симптомов:

• Смешанная форма - сочетание дефицита внимания и гиперактивность;
• СДВГ с преимущественным нарушением внимания (без гиперактивности) - чаще выявляется в дошкольном возрасте;
• Синдром с преобладанием гиперактивности без дефицита внимания.

Также выделяют простую и осложненную формы заболевания. Простая форма характеризуется только невнимательностью и гиперактивностью. При осложненном течении заболевания к этим симптомам присоединяются также головные боли, тики, заикание, нарушение сна.

СДВГ может быть как первичным, так и вторичным, т. е. возникать в результате других заболеваний или как последствие родовых травм и инфекционных поражений ЦНС, например, после перенесенного гриппа.

Причины

Причины развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности еще не выяснены. Существует ряд концепций, описывающих возможные механизмы развития синдрома.

Патогенетические механизмы СДВГ рассматриваются с позиций незрелости лобных и префронтальных отделов головного мозга и недостаточной сформированности управляющих функций.

Выделяют факторы, считающимися основными причинами развития синдрома - биологические (церебрально-органические) и психосоциальные. Возможно также одновременное воздействие указанных факторов.

К биологическим факторам относят повреждение головного мозга, генетические факторы, биохимические, нейропсихологические. Факторы риска могут быть пре- и перинатальными. Органическими факторами являются хроническая гипоксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, частые гестозы, эклампсия и ряд других нарушений течения беременности. мозга, в то время как другие влияли на когнитивные функции, такие как язык и обучение.

К биохимическим механизмам относят нарушение в регуляции нейромедиаторной системы головного мозга - дофаминергической, норадренергической и серотонинергической систем.

Роль генетических факторов в развитии синдрома подтверждается тем, что СДВГ часто регистрируется у родственников ребенка - почти половина родителей детей с СДВГ сами имели СДВГ. Обнаружены генетические варианты, которые играли важную роль примерно в 22% случаев риска СДВГ. В генетических исследованиях, проведенных в США, было показано, что не один, а несколько локусов в хромосомах несут гены, оказывающие влияние на развитие СДВГ. На сегодняшний день таких генов насчитывается более 30 (генов-кандидатов для СДВГ). К генам, нарушения в которых могут определять предрасположенность к развитию синдрома, относятся гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности дофамина и норадреналина, дисфункция которых играет важную роль в патогенезе данной патологии. Дисфункция нейромедиаторных систем мозга обусловлена несколькими генами – генами переносчиков и рецепторов дофамина (гены DАТ1 и DRD1/DRD4/DRD5 соответственно). Например, ген DRD1 кодирует белок, обнаруживаемый в перифронтальной коре (окололобной) и в стритуме – областях мозга, ответственными, как считается, за формирование и проявление СДВГ. В зоне внимания находится ген-переносчик серотонина 5HTT, который также может связан с развитием СДВГ. Среди генов, связанных с норадренергической системой, изучаются гены рецепторов адреналина (гены ADRA2, ADRA1C, ADRA2C) и его переносчиков (ген SLC6A2).

Существует гипотеза роли нарушения активирующей системы ретикулярной формации в развитии СДВГ. Данная система способствует координации обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержанию внимания. При ее нарушении неадекватная обработка информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность.

Методы диагностики

Диагностика синдром дефицита внимания и гиперактивности из-за множества проявлений может быть междисциплинарной проблемой и в ее решении могут принимать участие неврологи, терапевты, психологи, психиатры и врачи других специальностей. Диагностика проводится на основании сбора жалоб (проводимого путем опроса родителей), данных анамнеза, клинического осмотра. Лабораторные и инструментальные методы обследования носят дополнительный характер и применяющийся в основном для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Диагностика складывается из психиатрического, психопатологического обследования, объективного осмотра, инструментальных и функциональных методов исследования. Проводятся экспериментально-психологическое исследование, консультация нейропсихолога, а при наличии осложнений со стороны речи - консультации логопеда и дефектолога.

К обязательным диагностическим критериям относят:

• продолжительность заболевания - симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 месяцев;
• постоянство симптомов – они распространяются на все сферы жизни, нарушения адаптации наблюдаются в двух и более сферах деятельности ребенка;
• выраженность нарушений – отмечаются существенные нарушения в обучении, социальных контактах, другой деятельности, несмотря на нормативный уровень интеллектуального развития;
• появление и развитие симптомов в возрасте младше 7 лет;
• исключены другие психические расстройства, т.е. имеющиеся симптомы не связаны с течением другого заболевания.

При проведении диагностики необходимо обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны:

1) появляться до 8 лет;

2) наблюдаться не менее 6 месяцев в двух сферах деятельности ребенка -например, в школе и дома;

3) должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию;

4) не должны проявляться на фоне общего расстройства развития - например, шизофрении и других нервно-психических расстройств.

Симптомы невнимательности выявляются на основании того, что ребенок легко отвлекается, не слушает обращенную к нему речь, не удерживает внимание на деталях, допускает много ошибок и др.) Симптомы гиперактивности – это неспособность ребенка сидеть тихо, он все время крутится и двигается, много говорит. Положительны симптомы импульсивности – на вопросы ребенок отвечает не задумываясь, перебивает других людей.

Инструментальные методы обследования - электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография, эхоэнцефалография, МРТ и КТ-исследования - позволяют исключить органические поражения ЦНС и установить возможные механизмы сопутствующих (коморбидных) гиперкинетических расстройств, осложняющих психопатологические и психоневрологические синдромы.

Дифференциальная диагностика проводится с такими состояниями и заболеваниями, как тревожные расстройства, индивидуальные особенности развития, остаточные явления после травм головного мозга, интоксикации, нейроинфекции, наследственные заболевания (синдромы Вильямса, Мартина-Белл, Туретта и др.), шизофрения, обсессивно-компульсивное расстройство (психическое заболевание, характеризующееся наличием в клинической картине навязчивых мыслей), депрессии, биполярное аффективное расстройство, неврологические расстройства (при наличии церебральных параличей, мышечной дистрофии, полиневропатии), умственная отсталость и ряд других патологий.

Лечение

Разработка эффективного лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности затруднена отсутствием точных данных об этиологии и патогенезе его развития.

Коррекция гиперактивного расстройства носит комплексный характер и объединяет различные немедикаментозные подходы, в том числе методы модификации поведения (специальные воспитательные приемы для родителей и педагогов), психолого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное лечение.

Основные направления лечения СДВГ включают индивидуальную нейропсихологическую реабилитацию; психотерапевтическое воздействие на ребенка, его семью и на людей, в окружении которых он живет; психостимулирующее воздействие; адаптогенное (повышение толерантности к неблагоприятным влияниям); антидепрессивное; действия направленные на уменьшение чувства тревоги и эмоциональной напряженности.

В качестве медикаментозной терапии применяются психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропные препараты. Эффективным препаратом, разработанным специально для лечения СДВГ, является атомоксетина гидрохлорид. Его действие связано с блокадой обратного захвата норадреналина, повышением его содержания в синаптической щели, что приводит к ослаблению клинических проявлений СДВГ.

При медикаментозном лечении назначают также ноотропы (вещества, улучшающие умственную деятельность, обучение, память, повышающие устойчивость мозга к действию гипоксии и другим негативным факторам) препараты на основе аминофенилбутировой кислоты - фенибут и анвифен.

Достаточно эффективными методами лечения в сочетании с другими подходами являются физиотерапия и массаж.

Наилучший эффект при лечении СДВГ достигается при сочетании различных методик психологической работы с ребенком и родителями с медикаментозной терапией.

Осложнения

Без адекватного комплексного лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности возможны проблемы с социальной адаптацией человека в зрелом возрасте, трудности в трудоустройстве.

Профилактика

Специфической профилактики синдрома дефицита внимания и гиперактивности не существует. Учитывая возможные причины возникновения СДВГ (родовые травмы, гипоксия, патологические роды и др.), женщинам в период подготовки к беременности и во время беременности необходимо соблюдать здоровый режим и вовремя проходить обследования у гинеколога.

Какие вопросы следует задать врачу

Может ли синдром дефицита внимания и гиперактивности диагностироваться у взрослых?

Советы пациенту

Женщинам, готовящимся к беременности, необходимо исключить курение, употребление алкоголя и наркотиков.