Узелковый полиартериит

Описание

Узелковый полиартериит – это системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра с последующими патологическими изменениями в различных органах и тканях. Заболевание протекает без вовлечения в патологический процесс капилляров и венул.

Для этой патологии характерно воспаление сосудистой стенки с развитием аневризм и тромбозов. При длительном течении болезни происходит вовлечение в процесс сосудов всего организма, что вызывает поражение почек, сердца, суставов, кожи, нервной системы, желудочно-кишечного тракта и других органов.

Болезнь впервые описали врачи Адольф Куссмауль и Рудольф Мейер в 1866 году как своеобразное поражение артерий, протекающее совместно с болезнью Брайта и быстро прогрессирующим мышечным параличом. Они описали эту патологию сосудов как форму некротизирующего системного васкулита и использовали термин «узелковый периартериит». Поэтому узелковый периартериит нередко называют болезнью Куссмауля-Майера. Они наблюдали пациента у которого развились лихорадка, миалгии, неврит, боль в животе, обнаруживался белок в моче. На вскрытии были обнаружены узелки, расположенные вдоль артерий среднего размера. Тогда причины болезни были неясны.

В настоящее время выяснено, что под воздействием различных внешних факторов на фоне изменений в работе иммунной системы при узелковом полиартериите образуется большое количество мелких растворимых иммунных комплексов, циркулирующих в сосудистом русле. Отложение иммунных комплексов в стенке сосуда приводит к воспалительному процессу и развитию выраженных морфологических изменений в сосудах. При этом заболевании преимущественно поражаются бифуркации сосудов, что приводит к образованию микроаневризм, их разрыву с кровотечением, тромбозу с ишемией и инфарктами различных органов.

Позже, с учетом того, что воспалительные процессы поражают в основном стенку сосудов, а не периартикулярные ткани, термин «узелковый периартериит» обоснованно заменен термином - «узелковый полиартериит».

Это редкая патология сосудов, но за последние годы имеется тенденция к увеличению заболеваемости, возможно, это связано с улучшением диагностики. Данные о распространенности болезни, в зависимости от исследований, разняться. В Европейских странах распространенность заболевания составляет 2,4 случая на 1 млн человек. По другим данным узелковый полиартериит встречается от 2-х до 33-х случаев на 1 млн населения. По данным ассоциации ревматологов России распространенность заболевания на 1 млн населения составляет 4,6. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще (по другим данным мужчины заболевают в 3-5 раз чаще) с пиком заболеваемости в возрасте 50-60 лет.

Течение заболевания относительно благоприятное. Смертельные исходы возникают из-за неконтролируемого течения васкулита, присоединения инфекционных осложнений на фоне медикаментозной иммунодепрессии, развития сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт). Исход заболевания зависит от степени поражения почек, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Без лечения пятилетняя выживаемость менее 15%.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Клиническая картина узелкового полиартериита отличается значительным разнообразием и зависит от клинических проявлений пораженных органов.

Патологический процесс развивается обычно постепенно, острое начало характерно для узелкового пелиартериита лекарственного генеза.

В целом, для данной патологии характерны следующие симптомы - миалгия (боль в мышцах), артралгии (суставная боль). Характерны боли в животе, наличие артериальной гипертонии, изменения на коже в виде ливедо (появление на коже сетчатого рисунка красного-синего-пурпурного цвета), множественная мононейропатия.

Для ранней стадии типичны лихорадка с проливными потами, снижение массы тела, до прогрессирующей кахексии, боли в мышцах.

• Миалгии встречаются почти у половины больных и проявляются в основном интенсивными болями в икроножных мышцах.
• Поражение суставов обычно наблюдается в начале болезни и в половине случаев протекает в виде артралгий и мигрирующего олигоартрита (вовлечение нескольких суставов).
• Поражение почек регистрируется у 60-80% больных (по другим данным частота поражения достигает 90%). Чаще встречается сосудистый тип почечной патологии, при котором поражаются преимущественно междолевые артерии, реже артериолы. Поражение почек относится к прогностически неблагоприятным признакам. Почечные проявления включают умеренную протеинурию (белок в моче менее 3 г/л), гематурию (кровь в моче), артериальную гипертензию и повышение содержания креатинина в крови. Макрогематурия определяется в редких случая и, скорее всего, свидетельствует о возникновении инфаркта почки. Множественные инфаркты почек могут привести к быстрому нарастанию почечной недостаточности. У пациентов с узелковым полиартериитом у которых обнаружен вирус гепатита В регистрируются различные формы поражения почек - IgA нефропатия, мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, гломерулонефрит в генезе которого лежит смешанная криоглобулинемия.
• Поражение кожи выявляется в 25- 60% и может первым симптомом узелкового полиартериита. Чаще патологические изменения на коже появляются сосудистой папуло-петехиальной пурпурой, сетчатым леведо, иногда буллезными и везикулезными высыпаниями. Возможно развитие инфарктов кожи и поражение периферических артерий конечностей, приводящее к ишемии дистальных фаланг пальцев вплоть до гангрены.
• Поражение желудочно-кишечного тракта выявляется в 60% и является тяжелой органной формой поражения при узелковом полиартериите. Часто поражение ЖКТ проявляется тошнотой и рвотой. Боль в животе характерна для трети больных и может быть сходка с клиникой острого живота. Причиной боли является ишемия тонкого кишечника. Увеличение печени возможно при инфицировании вирусом гепатита В, при инфаркте печени и при формировании внутрипеченочной гематомой после разрыва внутрипеченочных сосудов.
• Поражение сердца обнаруживают у 40% пациентов, которое развивается как васкулит коронарных сосудов. Это проявляется кардиомегалией, нарушениями ритма и проводимости, коронаритом с развитием стенокардии и инфарктом миокарда.
• Артериальная гипертензия развивается в среднем у 30% больных. Характерно развитие злокачественной артериальной гипертензии с диастолическим давлением более 90 мм.рт.ст. У части пациентов обнаруживается левожелудочковая недостаточность, развитие гипертонической энцефалопатии, изменение глазного дна - ретинопатия, отек дисков зрительных нервов.
• Поражение периферической нервной системы выявляется у 50-70% пациентов в виде множественного асимметричного неврита с преобладанием моторных нарушений. Для мононейропатии характерно острое или подострое поражение нескольких нервов в любом сочетании. При узелковом полиартрите часто регистрируется поражение ветвей берцовых нервов. Возможно сначала поражение локтевого нерва, а затем малоберцового. Характерны асимметричные двигательные и чувствительные нарушения в нижних конечностях с сильными болями и парестезиями.
• Поражение легких регистрируется менее чем в 15% случаев диагностированного узелкового полиартериита и обычно реализуется как легочный васкулит или интерстициальная пневмония.
• Поражение репродуктивной системы в виде орхита, эпидидимита (воспаление придатка яичка) по данным биопсии обнаруживают у 80% пациентов.

Формы

В настоящее время общепринятой классификации заболевания нет. Выделяют следующие основные клинические варианты течения узелкового полиартериита - классический вариант (почечно-висцеральный, почечно-полиневротический), кожно-тромбангитический вариант.

Исходя из характера течения узелкового полиартериита выделяют следующие варианты: доброкачественное, медленно прогрессирующее, рецидивирующее, быстро прогрессирующее и острое /молниеносное.

Течение может быть острым, подострым и хроническим. Для острого течения характерен короткий начальный период и интенсивная генерализация сосудистых поражений. При подостром варианте начало постепенное, обычно присуще классическому варианту болезни. У больных с таким течением на протяжении нескольких месяцев определяется субфебрильная температура или периодическое повышение температуры до фебрильных значений. Пациенты предъявляют жалобы на боли в суставах, головные боли, похудение, отсутствие аппетита. В стадию генерализации признаки активности заболевания удерживаются на протяжении 1-2 лет. Хроническое течение встречается преимущественно при ювенильном полиартериите с характерными чередованиями обострений и ремиссий. Быстропрогрессирующее течение развивается при поражении почек и развитии стойкой артериальной гипертензии. При молниеносном течении смертельный исход может наступить в течение года.

Причины

Точные причины, приводящие к развитию узелкового полиартериита не ясны. Полагают, что доминирующую роль в запуске и развитии патологических процессов играют иммунные реакции, возникающих в результате наличия инфекционных заболеваний и аллергических реакций. Большая роль в развитии болезни отводится влиянию лекарственных веществ.

В настоящее время часто возникновение узелкового полиартериита связывают с вирусом гепатита В. В 20% случаев у людей с верифицированным диагнозом – «узелковый полиартериит» обнаруживается вирус гепатита В и гепатита С. В развитии заболевания предполагается также участие вирусов ВИЧ, цитомегаловируса (ЦМВ), Эпштейн-Барр, стафилококковых и грибковых инфекций, ряда лекарств. Но, устойчивая связь узелкового полиартериита с этими инфекциями точно не прослеживается.

Считают, что основным патогенетическим механизмом в развитии узелкового полиартериита считается отложение в стенках мелких и средних артерий иммунных комплексов, которые оседают в сосудистой стенке и вызывают воспаление. В процесс вовлекается вся стенка сосуда. Артерии поражены не на всем протяжении – процесс сегментарный, т.е. между микроаневризмами диаметром до 1 см, располагаются неповрежденные участки сосудов. Чаще поражаются места разветвлений. Под влиянием иммунных комплексов на стенку сосуда развивается некроз. Это приводит к развитию деструктивно-пролиферативного васкулита, деформации сосудистого русла, нарушению кровотока, тромбозу просвета сосудов и нарушению питания (ишемии) тканей органов.

Методы диагностики

Диагностика узелкового полиартериита проводится врачом-ревматологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Диагностика узелкового полиартериита строится на основании наличия следующих 10 критериев:

• Снижение массы (снижение массы тела на 4 кг не связанное с питанием);
• Сетчатое ливедо;
• Боль в яичках (не связанная с инфекцией, травмой и др.);
• Слабость или боли в голенях - диффузные миалгии, мышечная слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей (исключая плечевой пояс и поясничную область);
• Нейропатия (мононейропатия, множественный мононеврит или полинейропатия);
• Артериальная гипертензия (диастолическое АД более 90 мм рт. ст.);
• Повышение в крови содержания мочевина или креатинина (без связи с другими патологическими состояниями);
• Инфицирование вирусом гепатита В;
• Изменения при ангиографии;
• Исследование биопсийного материла (инфильтрация нейтрофилами артерий мелкого или среднего калибра).

Наличие 3 и более критериев позволяет поставить диагноз «узелковый полиартериит» со специфичность более 86,6%.

Для диагностики необходимо проведение исследования биопсийного (гистологическое исследование) материала больного, артериографии. Для диагностики морфологических изменений используют биопсию кожно-мышечного лоскута, печени и биопсию почек.

Лабораторные изменения при узелковом полиартериите неспецифичны и отражают активность болезни. В общем анализе крови выявляют - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, признаки умеренной анемии. В общем анализе мочи определяют умеренную лейкоцитурию, микрогематурию, реже макрогематурию, что предполагает наличие инфаркта почки. Суточная протеинурия редко превышает 3 г/л. В пробе Реберга обнаруживают снижение скорости клубочковой фильтрации.

При узелковом полиартериите ассоциированном с вирусом гепатита В в крови выявляется «австралийский антиген» (HbsAg ), ДНК вируса гепатита В, повышение активности щелочной фосфатазы и аспартатаминотрансферзы (АСТ).

В биохимическом исследовании крови определяется повышение содержания С-реактивного белка, в ряде случаев выявляют ревматоидный фактор (РФ), криоглобулинемию и антитела к цитоплазме нейтрофилов. При классическом узелковом полиартериите в 40% случаев выявляются антинейтрофильные цитоплазмтические антитела (АНЦА IgG). Их появление скорее будет указывать на другие формы васкулитов.

При гистологическом исследовании кожного биоптата или биоптата скелетной мышцы выявляется характерная морфологическая картина фокального некротизирующего артериита с клеточным инфильтратом смешанного характера в сосудистой стенке.

При ультразвуковой допплерографии у 60% больных выявляют изменения в

артериях почек в виде стеноза. Ангиография позволяет обнаружить множественные микроаневризмы и стенозы отдельных участков артерий среднего калибра преимущественно в артериях почек, брыжейки, печени.

Имеются данные о положительных результатах применения позитронно-эмиссионной томографии с меченой фтордезоксиглюкозой - ПЭТ/КТ 18F- ФДГ в диагностике и мониторинге некоторых видах васкулитов. Известно, что фтордезоксиглюкоза, используемая при позитронно-эмиссионной томографии, накапливается как в злокачественных опухолях, так и в воспалительных тканях, включая сосуды. В пораженных сосудах и узелках происходит накопление препарата, что фиксируется прибором.

При поражении нервной системы назначают проведение стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (включая креатинин, мочевину, щелочную фосфатазу, АСТ, СРБ).
• Гистологическое исследование тканей (биопсийный материал кожи, мышц, почек).
• Диагностика гепатита В («австралийский антиген», ДНК вируса гепатита В).
• Выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (НИФ), ELISA.
• Общий анализ мочи (выявление протеинурии и гематурии).

Основные используемые инструментальные исследования

• Ультразвуковая допплерография почек.
• Ангиография.
• Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ).

Лечение

Для лечения узелкового полиартериита в начале заболевания может быть достаточно назначение глюкокортикоидов. С ограниченным поражением сосудов и невысокой воспалительной активностью целесообразно назначение средних доз глюкокортикоидов (преднизолон).

При тяжелом быстропрогрессирующем течении болезни назначают комбинированное применение глюкокортикоидов и цитостатиков (например, циклофосфамид). После достижения ремиссии медленно снижают дозировку преднизолона. При сохранении ремиссии и отсутствии обострений продолжительность применения глюкокортикоидов обычно не превышает двух лет. Применение циклофосфамида для лечения узелкового полиартериита не должно превышать 3-6 месяцев и при необходимости этот препарат заменяют на азатиоприн. Дополнительно проводится поддерживающая терапия.

Осложнения

Смертность при узелковом полиартериите обычно связана с неконтролируемым течением васкулита, инфекционными осложнениями на фоне медикаментозной иммунодепрессии, развитием сосудистых катастроф - инсульт, инфаркт миокарда. Одними из самых серьезных и жизнеугрожающих состояний являются тромботические осложнения. Разрыв аневризм может окончиться массивным кровотечением в брюшную полость. Поражение почек после развития ишемии и инфаркта почек оканчивается развитием почечной недостаточности. Разрыв аневризмы почечной артерии приводит к образованию околопочечной гематомы.

Профилактика

Первичной профилактики от узелкового полиартериита не существует. Учитывая нередкое совместное течение болезни и вирусного гепатита В следует проводить профилактику от инфицирования данным вирусом. С осторожностью относится к назначению лекарственных препаратов, которые могут спровоцировать аллергические реакции и развитие узелкового полиартериита.