Задержка полового развития у девочек
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Задержкой полового созревания у девочек считается отсутствие вторичных половых признаков к 14-летнему возрасту, а также менструаций к 16-летнему возрасту (первичная аменорея) при наличии вторичных половых признаков.
Нормальное половое созревание (пубертат) происходит при переходе от половой незрелости к взрослому состоянию половой зрелости. Пубертатный период у девочек начинается в возрасте от 8 до 13 лет и, как правило, завершается в интервале 3-4 лет. К наиболее существенным признакам пубертата относят, определяемые изменениями эндокринного статуса, рост и развитие молочных желез телархе (развитие молочных желез), появление лобкового (пубархе) и подмышечного/аксиллярное оволосение, менархе (начало первой менструации), обычно наступающие через 2-3 года после телархе и регулярные менструально-овариальноые циклы.
Развитие молочных желез, как правило, предшествует формированию лобкового оволосения. Менструации появляются в среднем в возрасте 12,5 лет, с длительностью кровотечений от 4-х до 5 дней. В течение первых 2 лет менструальный цикл может быть нерегулярным. Однако у 20% девушек овуляции не происходят до 17-18 лет. Такие подростки в общей популяции развиваются несколько позже сверстниц (если отсутствуют органические поражения системы репродукии и деятельности ЦНС) и со временем их половое развитие нормализуется.
Следует иметь виду, что время достижения полового созревания остается в определенной мере дискутабельным моментом. Это основано на данных изучения достижения полового созревания у различных групп девочек, указывающих на значительное число случаев преждевременного полового созревания. Имеются данные, что около 10% европиоидных девочек, 20% девочек из стран Латинской Америки и около 30% африканок могут достигнуть половой зрелости в возрасте 8 лет.
Задержка полового развития у девочек препубертатного возраста встречается в 3 раза чаще, чем преждевременное половое развитие. В целом задержка полового развития отмечается у 0,6-2,0% детей в европейской популяции. Большинство пациентов имеют функциональные нарушения, связанные с конституциональным (семейным) поздним началом пубертата. У 0,1% подростков в основе задержки полового созревания лежит патология гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропный гипогонадизм) или половых желез (гипергонадотропный гипогонадизм).
В основе конституциональной задержки полового развития лежат функциональные нарушения центральных механизмов, активирующих основное звено начала пубертата у детей - циркадный ритм секреции гонадолиберина. Этот вариант задержки полового развития преобладает у мальчиков, соотношение мальчиков и девочек составляет 9:1.
Симптомы
Основным симптомом задержки полового созревания у девочек является отсутствие развития молочных желез, роста волос на лобке и/или менструальной функции. Маленький рост, пониженная скорость роста свидетельствуют о данной патологии. К дополнительным признакам задержки полового развития относятся отсутствие у девочек распределения жира по женскому типу.
Важным признаком функциональной задержки полового развития является отставание в росте. Отмечается умеренная задержка роста с первых лет жизни. В период, предшествующий пубертатному (в 9-10 лет), темпы роста начинают прогрессивно снижаться до 3-4 см в год. Девочки с конституциональной задержкой полового созревания часто имеют изначально низкий рост, но в тоже время растут со скоростью согласно подростковому возрасту. Характерно отставание костного возраста от паспортного на 2-3 года, но пропорции тела у детей с конституциональной задержкой полового созревания не нарушены.
Первичная аменорея (нарушение развития яичников) в сочетании с отсутствием вторичных половых признаков, низким ростом, пороками опорно-двигательного аппарата и повышением содержания ФСГ, скорее всего будет свидетельствовать в пользу наличия синдрома Тернера.
Формы
У 0,1% подростков в основе задержки полового созревания лежит патология половых желез (первичный/гипергонадотропный гипогонадизм) или гипоталамо-гипофизарной системы (вторичный гипогонадотропный гипогонадизм).
Большинство пациентов имеют функциональные нарушения (функциональная задержка полового развития), связанные с конституциональным (семейным) поздним началом пубертата, который подразделяют исходя из причин на конституциональную задержку, задержку при хронических системных заболеваниях, при недостаточном питании и неадекватных энергозатратах.
Большинство врожденных форм гипергонадотропного гипогонадизма связано с хромосомными и генетическими аномалиями (например, синдром Тернера).
Причины
Начало полового развития начинается с выделения гипоталамусом (отдел головного мозга) гонадотропин-рилизинг-гормона (ГтРГ), который стимулирует выработку гипофизом гонадотропных гормонов – лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), отвечающие за нормальную работу яичников у девочек. У девочек ФСГ вызывает созревание фолликулов в яичниках, ЛГ – стимулирует секрецию других гормонов - эстрогенов и прогестерона. Их основная роль заключается в обеспечении репродуктивной функции женщины, которая начинается после наступления половой зрелости. Они вызывают развитие вторичных половых, а также создают условия для оплодотворения после овуляции. Нарушения в любом звене такой гормональной системы часто приводит к аномалии полового созревания.
Момент/факторы стимулирующие, активацию выработки ГтРг в нужное время, окончательно еще не выяснены.
К основным причинам расстройства полового развития относят задержку полового созревания, вызванную нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе ответственной за выработку гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), что приводит к гипогонадизму, либо поражение непосредственно яичников и конституциональную задержку. Последний вид имеет часто временный характер, подразумевает задержку у детей, которые в целом здоровы. Чаще конституциональная задержка полового созревания выявляется у мальчиков. Конституциональная задержка полового развития в большинстве случаев носит семейный характер. Во многих случаях у родителей ребенка с этой формой задержки полового созревания также в анамнезе была такая аномалия.
Первичный гипогонадизм (гипергонадотропный) развивается вследствие наследственных/врожденных причин или приобретенной яичниковой недостаточности. Он характеризуется повышением содержания ЛГ и ФСГ. К его основным причинам относят:
- Причины врожденной недостаточности яичников - синдром Тернера, дисгенезия гонад, мутации генов, которые кодируют синтез ферментов половых гормонов, низкая чувствительность яичников к гонадотропным гормонам (синдром резистентных яичников), поликистоз яичников;
- Причины приобретенной недостаточности яичников – иммунная недостаточность яичников (выработка аутоантител к ткани яичников), инфекционные процессы в яичниках, оофорит (воспаление яичников), влияние радиации, удаление яичников, действие химиопрепаратов.
Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный) - низкое содержание ФСГ и ЛГ развивается вследствие недостатка гонадотропных гормонов преходящего или постоянного характера. Часто он является проявлением других синдромов. К наиболее частым причинам вторичного гипогонадизма относят: длительные стрессовые состояния; хронические заболевания (например, синдром нарушения всасывания питательных веществ/мальабсорбция); эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга); патология гипоталамо-гипофизарной системы - - врожденные пороки развития переднего мозга, гипопитуитаризм, травмы гипофиза, кровоизлияния в области турецкого седла, опухоли; синдром Кальмана (первичная аменорея в сочетании с аносмией); синдром Прадер-Вилли (низкорослость, ожирение, умственная отсталость, гипогонадотропный гипогонадизм); нервно-психическая анорексия.
Отягощающими фоновыми факторами функциональной задержки полового развития являются патология беременности и родов, низкие антропометрические показатели ребенка при рождении, неблагоприятная социальная и семейная обстановка, алкоголизм и наркомания у родителей. Задержка полового развития отмечается при дефиците массы тела в результате несбалансированного питания, недостаточной энергетической ценности потребляемой пищи (нервная анорексия, диеты, голодание) и ожирении в силу избыточного питания. У детей с нервной анорексией уровень лептина резко снижен, что приводит к уменьшению концентраций ЛГ и ФСГ. У большинства пациентов с ожирением, несмотря на высокие показатели лептина, определяется лептинорезистентность, что может проявляться снижением секреции гонадотропинов.
Во многих случаях случаев задержка полового созревания сочетается с задержкой роста. Полагают, что в этом случае при конституциональной задержке полового созревания лежат нарушения в системе нарушения выработки гормона роста (СТГ). Недостаточная секреция СТГ и ростовых факторов приводит к поздней активации импульсного выброса Гн-РГ и соответственно к задержке выработки ЛГ и ФСГ.
Нередкой причиной нарушения полового созревания у девочек служит значительное превышение физических возможностей при занятиях гимнастикой, балетом.
В ряде исследований изучали влияние окружающей среды на половое развитие девочек. На экологически неблагоприятных территориях обнаружено достаточно большое число девочек-пятиклассниц, у которых отсутствовали признаки развития молочных желез, менархе отсутствовало или наступало в 15-16 лет.
Методы диагностики
Диагностика задержки полового развития у девочек проводится врачом-педиатром, гинекологом и осуществляется на основании данных анамнеза, сбора жалоб, клинического осмотра, обязательного выполнения лабораторных и инструментальных исследований.
Из данных анамнеза можно выяснить - наличие хронических заболеваний эндокринных органов и желудочно-кишечного тракта, врожденные генетические заболевания, анорексия, ожирение, алкоголизм родителей, раннее употребление алкоголя, чрезмерные физические нагрузки
У девочек критериями задержки полового развития служат следующие показатели: отсутствие молочных желез в интервале 12-13 лет; интервал времени более 3-х лет между началом увеличения молочных желез и началом менструаций; отсутствие менструаций к 15 годам при наличии нормальных вторичных половых признаков.
После выявления наличия признаков задержки полового созревания назначают гормональные исследования и инструментальную диагностику.
Следует учитывать, что время начала полового развития ассоциировано с расовой принадлежностью. Показано, что у чернокожих и латиноамериканских девочек оно начинается раньше по сравнению с европеоидной расой.
Для уточнения причин задержки полового развития необходимо проводить следующие исследования – антропометрические данные, оценка выраженности вторичных половых признаков с вычислением суммарного балла полового развития, УЗИ органов малого таза, магнитно-резонансная томография головного мозга. Всем пациенткам необходимо исследование гормонального фона - содержание ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина.
Снижение концентрации ЛГ, ФСГ и половых стероидов характерно для
функциональной задержки полового рзвития и гипогонадотропного гипогонадизма.
При первичной овариальной недостаточности уровень
ЛГ и ФСГ начинает увеличиваться с 11-12 лет.
Проводят дифференциальную диагностику между гипогонадотропным гипогонадизмом и функциональной/конституциональной задержкой полового развития. Для этого в качестве функциональных проб проводят пробы с аналогами ГнРГ. После однократного введения препарата проводят определение содержание ЛГ и ФСГ. У большинства (у 95%) подростков с функциональной формой содержание повышается ЛГ, достигая пубертатных значений. У подростков с гипогонадотропными гипогонадизмом (поражение гипоталамуса, гипофиза) ответ на стимуляцию отсутствует.
Для выявления хромосомных аномалий, генетических аномалий – мутаций в генах, с которыми ассоциировано замедленное половое созревание, проводят кариотипирование и молекулярно-генетические исследования.
Для оценки костного возраста при наличии низкорослости проводят рентгенологическое изучение костей кисти с определением точек окостенения. Для исключения заболеваний репродуктивной системы (яичники, матка и др.) проводят ультразвуковое исследование малого таза.
Для исключения патологии гипофиза, области гипоталамуса проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.
Основные используемые лабораторные исследования
- Содержание ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона в крови.
- Стимуляционный тест с аналогами гонадолиберина (бусерелин).
- Кариотипирование.
- Обнаружение мутаций (молекулярно-генетические исследование).
Основные используемые инструментальные исследования
- УЗИ органов малого таза (яичники).
- МРТ-головного мозга.
- Рентгенограмма левой кисти и запястья (оценка костного возраста).
Лечение
В случае позднего пубертата задержка полового развития может разрешиться без медикаментов или после лечения заболевания, вызвавшего задержку. При отсутствии явных причин задержки полового развития часто принимают выжидательную тактику, проводя регулярные обследования (рост, костный возраст, содержание гормонов). В случае недостаточного питания назначают адекватную диету.
Стимуляцию полового созревания у девочек с гипогонадизмом проводят препаратами эстрогенов, стимулирующих рост молочных желез и отложений жира по женскому типу. Для инициации полового созревания у девочек с гипогонадизмом необходимо применение препаратов, которые стимулирую менструальные кровотечения.
Осложнения
Прогноз для подростков с конституциональной задержкой полового развития в целом благоприятный. При успешном лечении наблюдается восстановление гормональной и репродуктивной функций. У больных с гипогонадизмом прогноз и возникновение осложнений зависит от формы заболевания, а также от сочетания гипогонадизма с нарушениями со стороны других органов. Гипогонадизм без лечения может стать причиной бесплодия. Психоэмоциональный дискомфорт может возникать при отставании роста, при наличии «недоразвитой» груди.
Профилактика
Эффективной профилактики от многих причин нарушения полового развития не существует. Но, вовремя начатая терапия заболеваний, которые приводят к развитию задержки полового созревания, может предотвратить прогрессирование болезни с восстановлением репродуктивной функции.