Кома

Описание коматозного состояния в медицинских справочниках подразделяется на несколько степеней, начинаясь от пребывания человека в полном сознании и до самой глубокой комы 4 степени тяжести. На практике термин «кома» обычно применяется при обследовании и лечении больных с 1-4 степенью, причем в данной практической терминологии кому по тяжести нарастания различают от 1 до 4 степени: от поверхностного коматозного состояния до глубокой запредельной комы, относящейся к терминальным состояниям. В зависимости от причин, вызвавших кому (травмы, опухоли, кровоизлияния головного мозга, отравления, эндокринные и инфекционные заболевания), и ее степени различаются методы терапии и прогнозы на выход из комы и последствия комы. Подозрение на коматозное состояние – повод к немедленной госпитализации и оказанию экстренной медицинской помощи.

Кома в переводе с древнегреческого означает «глубокий сон». Однако от сна, даже очень глубокого, это состояние отличается далеко не в лучшую сторону. Современное определение термина «кома» звучит как максимальная степень патологического торможения активности центральной нервной системы. Такое состояние сильного угнетения ЦНС характеризуется потерей сознания, отсутствием или слабой выраженностью рефлексов и реакций на раздражители, нарушением регуляции процессов жизнедеятельности организма.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Часть 1. Кома: причины состояния

Причины развития коматозного состояния обусловлены нарушениями работы структур головного мозга. Различают первичные, вызванные механическими повреждениями тканей при травмах, опухолях различной этиологии, кровоизлияниях при инсультах, и вторичные, спровоцированные метаболическими изменениями (эндокринные, инфекционные заболевания, интоксикации).

Процесс развития коматозного состояния провоцируется двусторонним диффузным поражением коры или ствола головного мозга. При втором типе кома является следствием нарушения деятельности ретикулярной формации, расположенной в стволе головного мозга и ответственной за тонус и активность коры больших полушарий. Подобное нарушение вызывает глубокое торможение активности коры.

Состояние комы

Кома не является самостоятельным заболеванием. Коматозное состояние проявляется как осложнение основной болезни, травмы или иных факторов, вызвавших нарушения деятельности отделов головного мозга и ЦНС. В зависимости от причин, вызывавших коматозное состояние, различают первичную (неврологическую) и кому вторичного генеза, вызванную соматическим заболеванием. От правильной дифференциации и этиологии зависят как реанимационные и терапевтические меры, так и последствия комы, и прогнозы на выход из комы.

Больные могут находиться в коме от нескольких дней (наиболее распространенный вариант) до нескольких лет. Самое длительное коматозное состояние, зарегистрированное на сегодня, составляет 37 лет.

Первичная и вторичная кома

Разделение причин комы по ее генезу имеет основой причинный фактор: первичная кома обусловлена нарушениями действия непосредственно в тканях головного мозга, вторичная кома проявляется как следствие нарушений функционирования отделов головного мозга, вызванного внешними причинам.

Первичная кома

Первичная кома (неврологическая, церебральная) возникает при очаговом поражении головного мозга, влекущим за собой патологические реакции со стороны различных органов тела и систем жизнеобеспечения. Структурные нарушения головного мозга вследствие травм, кровоизлияний, развития опухолевых процессов и воспалительных процессов в тканях мозга являются ведущими в патогенезе состояния.

Первичная кома подразделяется на следующие типы:

• цереброваскулярный или апоплексический, вызванный острыми сосудистыми кризами кровообращения головного мозга.

Наиболее частая причина церебральной комы и коматозного состояния в целом – инсульт, геморрагический или ишемический, вызывающий нарушения или полную остановку притока крови к отдельным участкам мозга. Инфаркт мозга (формирование участка мертвой ткани вследствие длительного отсутствия кровоснабжения) и субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровь накапливается в пространстве между двумя оболочками мозга — паутинной и мягкой мозговой, также могут вызывать кому;

• травматический тип, следствие черепно-мозговой травмы;
• гипертензионный или опухолевый, вызванный гипертензией из-за развития опухолевых новообразований в головном мозге;
• эпилептический, провоцируемый эпилептическими приступами;
• менингоэнцефалический, возникающий при воспалительных процессах тканей головного мозга и его оболочек в результате инфекций, вызывающих нарушение метаболизма клеток вследствие интоксикации;
• апоплектиформный, обусловленный вторичными нарушениями кровообращения мозга, когда заболевание (например, инфаркт миокарда) вызывает снижение или прекращение притока крови к тканям мозга.

Неврологическая (церебральная) кома вызывает сильное торможение функций нервной системы вследствие первичного поражения головного мозга. На долю первичной комы относится наибольший процент коматозных состояний.

Вторичная кома

Соматогенная кома вторичного генеза провоцируется различными хроническими заболеваниями и состояниями, а также интоксикацией организма. По статистическим данным, на втором месте после инсульта, как причины коматозного состояния, находится кома вследствие использования высоких доз наркотических веществ (14,5% пациентов). Злоупотребление алкоголем также вызывает кому, на долю больных с передозировкой алкоголя приходится 1,3% от общей статистики.

Основные типы и причины комы вторичного генеза:

• токсический тип, обусловленный внешним токсином (наркотические средства, алкоголь, медикаменты, яды и токсические вещества) и эндогенной интоксикацией при печеночной, почечной недостаточности, токсикоинфекциями и инфекционными заболеваниями, панкреатитом, сахарным диабетом, состоянием эклампсии.

В патогенезе токсической комы вторичного генеза отличием является наличие высоких доз токсина, пришедшего извне или присутствующего в организме, вывод которого организмом не осуществляется по тем или иным причинам;

• эндокринный тип, следствие тяжелых метаболических нарушений, недостатка или избытка гормонов, продуцируемых организмом, или передозировкой гормональных средств.

Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от вызвавшего кому заболевания, коматозные состояния различаются по симптоматике. Различают гипокликемическую, печеночную, тиреотоксическую, диабетическую и прочие виды эндокринных ком. Сахарный диабет занимает третье место среди причин, провоцирующих состояние комы;

• гипоксический тип вызывается нарушением поступления кислорода при дыхании или транспортировки кислорода к органам (травмы, удушения, анемии, приступы бронхиальной астмы, острая дыхательная недостаточность и пр.);
• голодный тип, вызванный нехваткой питательных и/или энергетических веществ, жидкости, электролитов. Различают гемолитические, малярийные (при приступе малярии), хлорпенические (при острой нехватке хлоридов вследствие неукротимой рвоты или длительной диареи) и алиментарно-дистрофические коматозные состояния;
• термический тип, провоцируемый значительным термическим шоком (крайняя степень теплового удара), переохлаждением или ударом электротоком (комы, вызванные физическим воздействием извне).

Отдельно выделяют вторичную кому психогенного генеза на базе психических отклонений, различая симулированное и истерическое коматозные состояния, а также искусственную контролируемую кому, в которую пациента погружают или поддерживают при помощи медикаментов в случае опасности развития угрожающего жизни процесса в организме.

Заболевания, угрожающие комой

Большинство заболеваний и состояний, могущих стать причиной комы, вызывают это патологическое состояние в глубокой стадии развития болезни. Нарушение деятельности эндокринной, дыхательной системы, болезней почек и печени должны достигнуть крайней степени, прежде, чем оказать значительное влияние на угнетение центральной нервной системы. При своевременной диагностике и постоянной терапии большинство болезней и нарушений не вызывают комы.

Профилактические, лечебные меры, знание наследственных предрасположенностей и ведение здорового образа жизни позволяют избежать большинства ситуаций, грозящих тяжелыми последствиями комы для организма.

Кома у взрослых

Среди наиболее частых причин коматозного состояния у взрослых является инсульт, вызывающий кровоизлияние в головном мозге. На долю цереброваскулярного типа, обусловленного инсультами, приходится более 50% всех случаев. Передозировка наркотическими веществами занимает второе место среди причин коматозных состояний (около 15%), далее следуют гипогликемическая кома – 5,7%, черепно-мозговые травмы, токсическая кома при отравлении лекарственными препаратами, эндокринная диабетическая кома, алкогольные интоксикации.

Коматозные состояния отличаются разнообразием симптомов, примерно в каждом 10 случае до госпитализации причина не устанавливается без проведения тщательной диагностики.

Кома беременных

Кома беременных развивается вследствие нагрузки на организм в процессе вынашивания ребёнка. Как правило, мать имеет в анамнезе хронические заболевания, нарушения, патологии, наследственные склонности или особенности образа жизни, провоцирующие развитие критического состояния. Для профилактики тяжелых нарушений необходимо предварительное обследование до беременности, регулярные консультации и наблюдение за здоровьем во время вынашивания, а также соблюдение здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, соблюдение правильного соотношения белков, жиров и углеводов в питании, полноценный отдых, а также поддержание водного и электролитного баланса в организме.

Кома опасна для здоровья и жизни как женщины, так и плода. Коматозные состояния являются одной из основных причин летальных исходов при беременности и родах. Оценка факторов риска развития патологического состояния, наблюдение и врачебная коррекция позволяют избежать усугубления ситуации.

Основные причины развития коматозного состояния при беременности, как правило, связаны с недостаточной функцией внутренних органов и метаболических нарушениях. Основные факторы риска при беременности:

• дистрофия печени, вызывающая стремительное развитие печеночной комы, а также влияющая на развитие эклампсии.

Как правило, вызывает смерть плода при первых приступах, возможен летальный исход для матери;

• нефропатия или почечная недостаточность, усиливающаяся при беременности из-за увеличения нагрузки на почки.

При заболеваниях почек необходим постоянный контроль состояния беременной, а также предварительное планирование и подготовка организма к зачатию. При хронической почечной недостаточности плод не получает нужного объёма питательных веществ, а организм матери страдает от накопления токсичных веществ, что может вызвать токсическое коматозное состояние. Нефропатия также может проявляться как следствие заболевания атеросклерозом или гипертонической болезнью. Эти же диагнозы могут приводить к инсульту головного мозга беременных. Предкоматозное состояние при нефропатической или церебральной коме, индуцированных нефропатией, отличаются быстрым развитием;

• эклампсия – опасное осложнение на фоне беременности, приводящее к коме во время беременности, родов или сразу после них.

​Кома при тяжелой эклампсии может заканчиваться смертью без возвращения в сознание. Преэклампсия и эклампсия возникают как осложнение гестоза (позднего токсикоза беременности) чаще всего на фоне нарушения функций или дистрофии печени, иногда являясь следствием длительного неправильного питания, несоблюдения баланса белков, жиров и углеводов в рационе, а также несоблюдения питьевого режима во время беременности. Однако преэклампсия и эклампсия могут возникать и на фоне полного здоровья беременной. Прекома при эклампсии проявляется судорогами и ригидностью мышц затылка. Судороги при эклампсии кратковременны, но особо опасны для ребёнка, вызывая остановку дыхания и приводя к летальному исходу. При особо тяжелом развитии эклампсии кома заканчивается смертью матери;

• нарушение обмена веществ при сахарном диабете, сопровождающееся гипергликемией, глюкозурией.

Опасны как инсулинозависимая форма диабета, так и скрытая. Беременность в данном случае может провоцировать поражения мелких и средних сосудов, а также снижение иммунитета, вызывая подверженность инфекциям, приводящим к частым воспалительным процессам, циститам, пиелонефритам и коматозному состоянию. Сахарный диабет становится фактором риска для развития гипогликемических и гипергликемических видов комы. Развитию комы диабетической также могут способствовать несоблюдение правил введения инсулина, неправильная диета, отсутствие физических нагрузок, употребление алкогольных напитков и стрессы. Беременные с любым типом диабета должны быть поставлены на учет, так как находятся в группе риска. Скрытые формы диабета, не диагностированные до беременности, опасны внезапным развитием коматозных состояний и летальным исходом как для плода, так и для женщины;

• артеросклероз, гипертоническая болезнь также могут провоцировать нарушения кровообращения у беременных, вызывая нефропатию и являясь причиной инсультов головного мозга и комы. Инсульты могут вызывать нарушения в двигательных центрах мозга, парезы и стойкие параличи

К симптомам диабетического кетоацидоза, приводящего к диабетической коме беременных, относят следующие:

• постоянная жажда, сопровождающаяся сухостью слизистых;
• выделение избыточного (по сравнению с потреблением жидкости) количества мочи, полиурия;
• ощущение слабости, сонливости;
• головные боли;
• снижение аппетита, тошнота;
• запах ацетона при дыхании;
• клиническая картина «острого живота»: боль, рвота, напряженная брюшина.

Клиническая картина гипогликемической (индуцированной избытком инсулина в организме) комы начинается с явлений тахикардии, дрожи конечностей, побледнения кожных покровов, усиленного потоотделения, чувства голода, агрессивности, тошноты. Далее могут присоединяться такие симптомы, как парестезии, дезориентация, судороги и явления паралича, нарушения в поведении, двигательная дискоординация. Гипогликемическая кома также может быть спровоцирована печеночной недостаточностью, инфекциями, операциями, алкогольным отравлением, стрессами и высокой физической нагрузкой. К особенностям гипогликемической комы относят высокую вероятность возникновения на ранних стадиях беременности.

При острой инсулиновой недостаточности и сильно выраженной дегидратации на фоне диабета беременных может развиваться гиперосмолярное некетоацидотическое коматозное состояние. Для первичной дифференциации от других видов комы диабетической у беременных обращают внимание на тургор кожи (пониженный), отсутствие запаха ацетона при дыхании, а также проверяют с помощью пальпации через закрытые веки глазные яблоки на мягкость (при данном виде комы – мягкие). Подобная клиническая картина схожа с проявлениями острого отека мозга и требует тщательной дифференционной диагностики ввиду противоположных подходов к терапии.

Лактатацидотическая кома, вызванная избытком лактата, также может быть спровоцирована сочетанием беременности и сахарного диабета. Клиническую картину комы диабетической в данном случае дополняют сильные длительные боли в мышцах и в области сердца, не поддающиеся купированию приемом анальгетиков и антиангинальных медикаментов.

Помимо перечисленных заболеваний причинами комы беременных также могут быть анемия различной этиологии, сердечно-сосудистые заболевания, тромбоз, травмы и поражения головного мозга, аллергии, инфекционные заболевания, опухолевые новообразования и иные патологии.

Обследование на факторы риска, проведенное до беременности, плановые наблюдения у врача, лабораторные исследования и соблюдение здорового образа жизни способны максимально обезопасить маму и малыша и снизить вероятность развития патологий.

Кома у детей

Этиология комы у детей различается по возрастным периодам. У младенцев в анамнезе превалируют первичные и вторичные нарушения функций ЦНС на фоне инфекционных процессов (генерализованные инфекционные токсикозы, менингит, энцефалит). Среди младших дошкольников самый частый вид комы – токсический, вызванный отравлением лекарственными, бытовыми, химическими средствами. Среди старших дошкольников и младших школьников наиболее распространены черепно-мозговые травмы. У подростков к распространенным причинам токсических ком добавляется передозировка наркотических веществ и алкоголя.

Возникновение коматозных состояний в детском и подростковом возрасте провоцируют следующие факторы:

• травмы, сопровождаемые механическим повреждением тканей головного мозга или его гипертензия по причине отеков, гематом, вызывающих некоторые виды морфологических и функциональных нарушений деятельности ЦНС;
• токсическая энцефалопатия как следствие нарушения метаболических процессов или интоксикации химическими веществами и медикаментами;
• инфекционный токсикоз. Характерны для инфекционного токсикоза такие симптомы, как: нарушение сознания, судорожные приступы, расстройства гемодинамики;
• гипоксия. Мозговые ткани отличаются повышенной чувствительностью к перепаду уровня кислорода в крови, так как потребляют максимальное (в пропорциональной зависимости) количество кислорода по сравнению с другими тканями и органами. Дети наиболее сенситивны к количеству кислорода в крови вследствие соотношений объёма мозга и тела. Изменения работы дыхательной, сердечно-сосудистой систем, водно-электролитного баланса, падение уровня сахара могут вызывать коматозное состояние вследствие гипоксии;
• гиповолемия, критически низкий объём крови в организме и изменение соотношения компонентов крови, индуцирует коматозные состояния с необратимыми изменениями в мозговых тканях. Гиповолемия развивается при патологиях развития, больших кровопотерях, обезвоживании и некоторых инфекционных заболеваниях.

При постановке диагноза у детей обращают внимание на глубину потери сознания (при некоторых видах прекомы ребёнок может реагировать на раздражители, отвечать на вопросы), наличие рефлексов (рефлексы Брудзинского и Бабинского, реакция зрачков на свет, спонтанное дыхание) и менингеального комплекса. В случае глубокой комы процедура диагностики включает проверку реакции на боль (щипки, уколы, инъекции). Чем младше ребёнок, тем быстрее развивается коматозное состояние. Однако ранний возраст также дает и преимущество более быстрого выхода из комы, восстановления функций в максимально полном объёме вследствие высокой пластичности и способности к компенсации.

Часть 2. Виды комы

Кома подразделяется на виды в зависимости от патогенеза, нарушения или состояния, послужившего причиной ее развития.

Гипоксическая кома

Острая гипоксия из-за недостаточного поступления кислорода или нарушений его переноса к тканям мозга является причиной гипоксической или аноксической разновидности дыхательных форм комы, вызванной нарушениями газообмена. Гипоксия подобной стадии может наступать вследствие механического удушения (гипобарической гипоксемии), утопления, анемии (анемическая кома), острых сердечно-сосудистых недостаточностях, расстройствах кровообращения, бронхиальной астмы (астматическая кома).

К гипоксическому виду также относят респираторную (респираторно-ацидотическую, респираторно-церебральную) кому, возникающую при недостаточности внешнего дыхания. Острые стадии нарушения газообмена в легких с присоединением гиперкапнии (декомпенсации ацидоза) обуславливают дыхательную недостаточность и приводят к коме.

Искусственная кома

Индуцируется в случае невозможности избежать мозговых изменений другим путем при состоянии, угрожающем летальным исходом. Искусственная (медикаментозная) кома рассматривается как крайняя мера при необходимости спасения жизни пациента. Снижение интенсивности церебрального кровоснабжения и уменьшение активности метаболических процессов позволяют избежать или снизить вероятность образования очагов некротизации тканей головного мозга при гипертензии, компрессионном воздействии, отеке головного мозга, кровоизлияниях.

Искусственное погружение в состояние комы используется при лечении последствий тяжелых повреждений при черепно-мозговых травмах, заболеваниях сосудов мозга, а также может быть вариантом выбора при длительных операциях или экстренной нейрохирургии. Медикаментозная кома также используется для вывода из эпилептических приступов. Ведутся исследования, подтверждающие эффективность использования искусственно вызванного коматозного состояния при развитии бешенства и для коррекции повышенного внутричерепного давления (гипертензии), не поддающегося терапии другими способами.

Состояние искусственной комы достигается путем введения препаратов (препараты первого выбора в России для этих целей – барбитураты, угнетающие функции ЦНС; также возможно использование анестетиков или охлаждения всех тканей тела до 33 градусов). Процедура проводится строго в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии, включает в себя подключение к аппарату искусственной вентиляции легких, аппарату электроэнцефалографии и постоянный контроль специалистов-анестезиологов и реаниматологов.

Длительность нахождения пациента в искусственной коме, если она не индуцирована в плановом порядке для хирургических вмешательств, составляет в среднем от нескольких дней до месяцев, в зависимости от характера и степени тяжести травмы или заболевания, послужившего причиной для индукции. Вывод производится после исчезновения симптоматики болезней или последствий травм. Наименее эффективна длительная медикаментозная кома при субарахноидальном кровоизлиянии и мозговом инсульте.

Поскольку при экстренном погружении прогнозы выхода из комы и последствия комы даже при контролируемом состоянии не всегда благоприятны, то искусственная кома признается специалистами крайним средством, используемым при состояниях, угрожающих немедленным летальным исходом.

Церебральная кома

Церебральная кома – редкое, но очень тяжелое состояние, характеризующееся тяжелым расстройством функций организма. Относится к первичным, индуцируемым прямыми непосредственными церебральными повреждениями. В зависимости от этиологии выделяют апоплексическую церебральную кому, менингеальную форму и коматозное состояние при различных мозговых процессах (новообразования, опухоли и т. д.). В среднем церебральная кома приводит к летальному исходу в 35% случаев.

Токсическая кома

Намеренное или случайное употребление вредных веществ и ядов, а также эндогенная интоксикация могут приводить к токсической коме. В зависимости от отравляющего вещества токсические комы, вызванные экзогенным отравлением, подразделяют на алкогольные, барбитуратные, угарные (от угарного газа) и т. п. Различные токсины вызывают коматозные состояния, дифференцируемые по видам нарушений и степени тяжести.

Тяжелая эндогенная интоксикация организма бывает при печеночной недостаточности и дистрофии печени, почечной недостаточности и нефропатии, панкреатите, провоцируется токсикоинфекциями и инфекционными заболеваниями.

Выделяют следующие разновидности токсических коматозных состояний в зависимости от патогенеза:

• экламптическое, при эклампсии беременных, как следствие тяжелого припадка, опасно летальным исходом как для плода, так и для матери, развивается в процессе беременности, родов или непосредственно после родоразрешения;
• печеночное, вызванное нарушениями функций печени, дистрофией или острой печеночной недостаточностью;
• уремическое, как проявление острой почечной недостаточности, нефропатии, нарушении функции мочевыводящих путей;
• гиперкетонемическое, ацетонемическое, вид комы диабетической, обусловленной высоким содержанием кетоновых тел в организме;
• холерное коматозное состояние, вызванное отравлением токсинами холерных вибрионов в сочетании с нарушением водно-электролитного баланса в течение болезни (при неукротимой рвоте, диареи, потере жидкости).

Термическая кома

Тяжелая форма теплового удара с характерным симптомокомплексом угнетения деятельности центральной нервной системы. Часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе или детским возрастом и является следствием перегрева организма.

Неспособность поддерживать терморегуляционные процессы в течение длительного времени, изменение водно-электролитного баланса приводят к различным реакциям организма. Если превалируют церебральные симптомы, возможно наступление состояния термической комы.

При первых признаках теплового удара необходимо вызвать врача, до его приезда принять горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, холод на области лба и затылка, если есть возможность, принять прохладную ванну.

Перегревание и незначительные тепловые удары не воспринимаются обычно, как состояния, угрожающие здоровью или жизни. Однако термическая кома, прямое следствие теплового удара, может закончится летальным исходом, особенно для страдающих сосудистыми нарушениями и заболеваниями сердца. Соблюдение правил безопасного пребывания на солнце, здоровый образ жизни, своевременное посещение врача помогут избежать внезапных проблем, проявляющихся при нахождении на улице или в жарком помещении.

Эндокринная кома

К эндокринному типу относятся патологические коматозные состояния, индуцированные избыточным или недостаточным синтезом гормонов или злоупотреблением гормоносодержащими препаратами, что вызывает нарушения в метаболических процессах организма.

Кома, вызванная гормональной недостаточностью

К эндокринному типу коматозных состояний, вызванных недостаточным уровнем гормонов, относят следующие разновидности: кома диабетическая, надпочечниковая (при острой недостаточности коры надпочечников, продуцирующей кортикоиды), гипотиреоидная (при значительном снижении продукции тиреоидных гормонов), гипофизарная (резкое уменьшение синтеза гормонов гипофизом).

Кома диабетическая

Диабет является причиной коматозных состояний в среднем у 3 пациентов из 100. Кома диабетическая – серьезное осложнение сахарного диабета, появляющееся на фоне острой инсулиновой недостаточности, гиповолемии, нарушений, вызывающих острую гипергликемию и кетоацидоз. К факторам риска относят также стрессы, оперативные вмешательства. Коматозные состояния, вызванные диабетом, бывают кетоацидотические, гипогликемические, гипергликемические, гиперосмолярные, лактоцидемические, различаясь как по этиологии, так и по клиническим признакам.

Чаще всего причиной коматозного состояния является нарушение предписаний врача или неверно подобранная терапия. Так, к кетоацидотической коме приводит состояние, когда содержание глюкозы в крови быстро нарастает, так как без инсулина она не может быть переработана организмом. При невозможности переработки в печени начинают продуцироваться новые объёмы глюкозы, так как печень реагирует на наличие переработанных веществ в крови. В это же время начинает нарастать продукция кетоновых тел. Если содержание глюкозы превалирует над кетоновыми телами, при этом показатели содержания глюкозы могут превышать норму в 10 раз, происходит потеря сознания с переходом в кому диабетическую.

К симптомам гипергликемии относят жажду, сухость во рту, полиурию, слабость, головную боль, смену состояний возбуждения и сонливости, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту. В дыхании возможен запах ацетона.

Гипергликемическая кома развивается постепенно. В течение 12-24 часов нарастающая гипергликемия способна перейти в кому диабетическую. Последовательно сменяя друг друга, проходят несколько стадий, характеризующихся безразличием к происходящему на начальном этапе развития, далее ситуативной утерей сознания, заканчиваясь комой с полным отсутствием сознания и реакции на внешние раздражители.

Диагностика основана на патогенезе, осмотре и лабораторных исследованиях крови, мочи, измерении артериального давления и сердечного ритма.

Для терапии комы диабетической данного типа препаратом первого выбора является инсулин и растворы электролитов для восстановления нормального кислотно-щелочного и водно-солевого баланса (от 4 до 7 литров в сутки). При своевременном обращении пациент проводит несколько дней в реанимации, впоследствии переходя в отделение эндокринологии с целью стабилизации состояния.

Летальный исход при коме диабетической составляет около 10%, 1 пациент из 10 не выходит из глубокого коматозного состояния. Своевременное обращение к специалисту, регулярные инъекции инсулина и соответствующая терапия при начальных признаках гипергликемии помогают избежать осложнений заболевания.

Кома от переизбытка гормонов

Выделяют тиреотоксический (возникает чаще как тяжелое развитие базедовой болезни) и инсулиновый, или гипогликемический тип ком, вызванных переизбытком гормонов в организме.

Гипогликемическую кому также считают разновидностью диабетической.

Кома истощения

Данный тип подразделяют в соответствии с веществом, нехватка которого (или которых) вызывает патологическое состояние. Данный тип относят к комам вторичного генеза.

Различают следующие виды в зависимости от причин:

• голодный или алиментарно-дистрофический, при хронической нехватке питательных веществ, как крайняя степень замедления энергообмена. Сопровождает истощение, дистрофию, кахексию, провоцируется недостаточным питанием или невозможностью усвоения элементов в связи с нарушением механизма абсорбции в ЖКТ;
• гемолитический, на фоне масштабного гемолиза, потери крови, вызванной кровоизлияниями (внутренними, внешними), а также инфекционными заболеваниями (например, малярией);
• хлорпенический, вызванный резким дисбалансом электролитов (хлора) в теле.

Все виды коматозных состояний истощения подлежат терапии в отделении реанимации, после вывода из острого состояния требуется длительный восстановительный процесс.

Часть 3. Стадии развития коматозного состояния

В зависимости от масштаба поражения организма выделяют несколько стадий. Может наблюдаться ухудшение состояния, когда из легкой стадии развивается тяжелая, причем в динамике порой сложно отделить одну стадию от другой, так как переход может происходить достаточно быстро. Подобный переход (поэтапное угнетение функций мозга при ухудшении состояния пациента) лежит в основе динамического подхода диагностики, основанного Н.К. Боголеповым.

Процесс нарушений сознания от видимого здоровья до комы может занимать как несколько минут, так и длиться нескольких суток в зависимости от этиологии и патогенеза. Реанимационные мероприятия, как правило, способны останавливать развитие процесса. Однако все зависит от причин, течения и своевременности принятых мер.

Шкала комы

Существуют несколько классификаций, позволяющих диагностировать этапы. При небольших отличиях друг от друга они довольно схожи и подразделяют коматозное состояние на 4 степени (кома 1 степени – кома 4 степени) и прекому, базируясь на степени угнетения центральной нервной системы. Наиболее распространена в диагностике шкала глубины коматозных состояний Глазго (по географическому названию города Глазго, в университете которого была разработана методика).

Для расширенной диагностики пользуются также версией Глазго-Питсбурга, модификациями на основе шкалы Глазго для неврологических больных, пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, а также отечественной шкалой А.Р. Шахновича, разработанной в Институте Нейрохирургии им. Бурденко и основанной на оценке 14 наиболее важных неврологических признаках.

В основе оценки лежат реакции пациента: открывание глаз, речь и движение. Поскольку по мере углубления стадии первым исчезают «молодые» рефлексы, сменяясь подавлением более ранних, то в шкале оценивают произвольные реакции и основанные на глубоких рефлексах. Количественная шкала Шахновича в большей степени ориентирована на наличие/отсутствие рефлексов, чем шкала Глазго. По шкале Шахновича диагностируют семь стадий, от ясного сознания, до глубокой комы. Стадии 2-4 (по степени оглушения сознания, от умеренного и глубокого до сопора) в других классификациях обычно относят к прекоматозному состоянию.

Прекома

Прекома характеризуется оглушением сознания, дезориентацией, способностью пациента выполнять инструкции, отвечать на вопросы (не всегда, в зависимости от этапа), открывать глаза на звуки и болевые раздражители. В то же время в таком состоянии наблюдаются спутанность и нарушения сознания, гиперкинезы, сонливость (сомнолентность), переходящая в сопор (глубокий сон), также являющийся стадией прекомы. Как антагонизм сопору могут наблюдаться проявления психомоторного возбуждения, сменяющиеся вялостью.

Рефлексы сохранены, однако нарушена двигательная координация. Общее самочувствие зависит от причины острого состояния. Прекома длится в среднем 1-2 часа, без терапии сменяясь более глубоким коматозным состоянием.

Кома 1 степени

Легкая или поверхностная кома 1 степени является «легкой» лишь в сравнении с более острыми состояниями. Стойкие нарушения функций на уровне коры и подкорки головного мозга сопровождаются угнетением поверхностных рефлексов (брюшных и подошвенных), гиперкинезами, судорожными приступами, психомоторным возбуждением, явлениями автоматизма. На мышечном уровне может выявляться как гипотонус, так и гипертонус, сухожильные рефлексы обычно повышены. Наличествуют патологические стопные разгибательные рефлексы.

При коме 1 степени пациент может находиться в пограничном сознании, поворачиваться с боку на бок, открывать глаза при звуках или боли, проглатывать жидкости. Однако речь невнятна, присутствует дезориентация, дискоординация сознательных движений, затруднения при ответах на вопросы. Как правило, дыхательные процессы протекают без изменений, со стороны сердечно-сосудистой системы кома 1 степени характеризуется незначительной тахикардией, зрачки реагируют на свет. Могут наблюдаться расходящееся косоглазие и маятниковые движения глаз.

Кома 2 степени

Кома 2 степени отмечается при торможении деятельности подкорковых структур головного мозга и нарушениях, затрагивающих передние отделы ствола. На стадии комы 2 степени контакт с пациентом отсутствует, человек находится в состоянии глубокого сопора. Несмотря на то, что у пациента в состоянии «кома 2 степени» может наблюдаться двигательная активность, она является непроизвольной, движения хаотичны, вызваны зачастую фибрилляцией отдельных групп мышц, тоническими судорогами, спастическими явлениями, повышением и снижением тонуса мышц конечностей. Болевые раздражители не вызывают должную реакцию, также нет реагирования зрачков глаз, чаще всего они сужены.

При коме 2 степени может присутствовать патологическое нарушение дыхательной функции (паузы, остановки, шумы, гипервентиляция как следствие излишней глубины вдохов), нередки непроизвольные опорожнения мочевого пузыря, дефекация. Речевая деятельность отсутствует. Отмечается повышенная температура тела, потоотделение, тахикардия, резкие колебания артериального давления.

Кома 3 степени

Глубокая (атоническая) кома 3 степени тяжести, характеризуется отсутствием реакции и контактов. По шкале Глазго такому состоянию соответствует диапазон от 4 до 8 баллов.

Клиническая картина комы 3 степени внешне схожа с очень глубоким сном. Состояние характеризуется утратой сознания. Кома 3 степени может сопровождаться сохранением чувствительности некоторых болевых рецепторов, а также спастическими сокращениями отдельных групп мышц, судорогами на фоне пониженного мышечного тонуса и сухожильных рефлексов.

Зрачки расширены, реакции на световые раздражители нет. Дыхание поверхностное, частое, аритмичное, малопродуктивное, с вовлечением мускулатуры плечевого пояса. Артериальное давление снижено, кожные покровы холодные, температура тела ниже нормы. Мочеиспускание и дефекация непроизвольны.

Положительный прогноз восстановления всех функций организма после выхода из комы 3 степени неутешителен, высокий риск летального исхода.

Кома 4 степени

Риск летального исхода при коме 4 степени (запредельной стадии) приближается к 100%. Кома 4 степени – терминальное («вегетативное») состояние, свидетельствующее о патологических нарушениях функций центральной нервной системы, продолговатого мозга, коры головного мозга. Мозговая деятельность не фиксируется. Отмечается двусторонний фиксированный мидриаз (расширенный зрачок).

Рефлексы отсутствуют, развивается истинное недержание мочи и кала. Артериальное давление прогрессивно снижается. Самостоятельное дыхание при коме 4 степени отсутствует по причине угнетения всех рефлексов, пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Без аппарата ИВЛ поддержание жизненных функций невозможно.

Часть 4. Выход из комы

Средняя длительность данного патологического состояния в среднем составляет от 1 до 3 недель. В зависимости от этиологии и терапии, а также степени тяжести комы прогноз на благоприятный выход из комы различается.

Первыми возвращаются рефлексы и вегетативные функции центральной нервной системы. При выходе из комы сознание возвращается постепенно, эпизодически, возможны проявления спутанного сознания, бреда, хаотичных движений, изредка судорог. Как правило, пациенты не помнят время, проведенное в патологическом состоянии.

Мозговая активность восстанавливается не сразу, процесс возвращения к самостоятельной жизнедеятельности нередко занимает длительное время, часть которого пациент проводит в отделении интенсивной терапии. Реабилитационные мероприятия проводятся несколькими специалистами: физиотерапевтами, массажистами, неврологами, логопедами, психиатрами и психологами. Если повреждения клеток головного мозга не были необратимыми, то возможно полное восстановление после процесса реабилитации. Уровень ухода во время пребывания в коматозном состоянии обуславливает также наличие осложнений, вызванных атрофией мышц, воспалительными или инфекционными процессами в местах пролежней и т. д.

Последствия комы

Нередко по окончании терапии состояние пациентов продолжает характеризоваться нарушениями памяти, внимания, мыслительных и речевых процессов, личностными изменениями. Отмечаются такие последствия комы, как частичные параличи, нарушения моторных навыков, судорожные приступы, склонность к вспышкам агрессии, раздражительности, депрессии. Часто отмечают неполное восстановление речевых функций, мелкой моторики, частичную амнезию.

После искусственной комы нередко наблюдаются галлюцинаторные приступы и ночные кошмары. Если медикаментозное коматозное состояние было длительным, к последствиям комы могут присоединяться воспаления подкожной клетчатки, цистит, воспаление легких, воспалительные процессы в сосудах, связанные с длительным введением медикаментов.

Клиническая смерть

Клиническая смерть – промежуточное состояние между жизнью и биологической, или истинной смертью. Характеризуется комой, отсутствием самостоятельного дыхания и сердцебиения, однако на таком этапе, когда органы еще не пострадали от гипоксии. Без реанимационных мероприятий клиническая смерть переходит в биологическую через 3-4 минуты (известны случаи пребывания в состоянии клинической смерти до 6 минут с последующим возвращением к жизни). Немедленно начатые реанимационные мероприятия оказывают значительное влияние на благоприятный прогноз выхода из клинической смерти.

Часть 5. Первая помощь при состоянии комы

Состояние комы на первых стадиях сложно отличить от потери или нарушений сознания, вызванными иными причинами. Поэтому для оказания первой помощи в таком случае необходимо вызывать бригаду скорой помощи. Если человек находится без сознания, нужно аккуратно уложить его в положение на боку для снижения риска блокады дыхательных путей языком (западание языка в горло при расслаблении мышц), расстегнуть верхние пуговицы, ослабить воротник. При признаках сознания уточнить, что болит, что предшествовало приступу, какие хронические заболевания имеются, есть ли препараты длительного приема, и ожидать приезда специалистов.

В список неотложной первой помощи пациенту в коме в условиях реанимации входят меры, обеспечивающие функциональность жизненно важных систем организма: поддержка дыхания (освобождение и санация дыхательных путей, кислородная маска, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких) и поддержка системы кровообращения (используются медикаменты, нормализующие артериальное давление, сердечный ритм, объём и циркуляцию крови).

Проводится стабилизация шейного отдела позвоночника при подозрении на травму или при отсутствии возможности исключить травму из анамнеза. Далее проводится общее симптоматическое лечение (в соответствии с симптоматикой) противосудорожными, противорвотными, седативными препаратами, снижение температуры тела, промывание желудка, введение витамина В1, глюкозы, антибиотиков.

При точном установлении причин, спровоцировавших состояние, проводится специфическая терапия, направленная на устранение основного заболевания, нарушений или повреждений, а также осложнений, вызванных нахождением пациента в коматозном состоянии.

Кома – тяжелое осложнение патологических состояний, угрожающее летальным исходом. Разновидности ее многочисленны, что часто затрудняет диагностику и выбор терапевтической деятельности. Терапия проводится исключительно в условиях отделения реанимации и направлена на сохранение максимальной жизнедеятельности клеток головного мозга.