Нефрэктомия — хирургическое удаление одной или двух почек. Название данного операционного вмешательства происходит от двух греческих слов: nephros — почка и ektome — удалять/иссекать.
При удалении почки приходится удалять надпочечник, регионарные лимфоузлы, окружающую жировую ткань. По данным статистики в разное время нефрэктомия составляла около 30% от всех хирургических вмешательств на почках.
Почки крайне важный орган для человека. Это парный орган, располагающийся в забрюшинном пространстве в области задней стенки брюшной полости. Каждая почка у взрослого человека весит около 150 грамм. Почки выполняют следующие функции: выделительная, регуляция водного обмена/поддержание содержания воды, поддержание содержания электролитов и солей (натрий, калий, хлор и др.), регуляция кислотно-основного равновесия, регуляция артериального давления, выработка ряда гормонов (эритропоэина), способность в определенной мере поддерживать содержание глюкозы.
Выделительная функция почек — одна из главных. Почки способствуют выделению «шлаков»/ненужных и вредных для человека веществ образовавшихся в процессе жизнедеятельности клеток всех органов (мочевина, креатинин, мочевая кислота, продукты метаболизма гормонов и др.). Поддержание необходимого количества воды поддерживается почками при участии антидиуритического гормона/вазопрессина и других механизмов, электролитный баланс осуществляется при помощи способности почек значительно изменять содержания натрия. Вырабатывая гормон эритропоэтин, почки участвуют в стимуляции синтеза эритроцитов. Вырабатывая фермент ренин, при действии которого образуется ангиотензин II - один из наиболее мощных стимуляторов артериального давления, посредством сужения сосудов, регулируется давление крови. Почки также способны синтезировать активную форму витамина D — кальцитриол, а в реакциях глюконеогенеза (образование глюкозы из аминокислот и других соединений), происходящих в ткани почек, происходит синтез глюкозы, что способствует поддержанию содержания этого сахара при голодании.
Таким образом, становится ясно, что нарушение функций почек с невозможностью выполнения всех вышеперечисленных функций, а тем более потеря почек, неминуемо приведет к гибели человека. Для поддержания работы организма и освобождения от шлаков проводят гемодиализ, а в крайней необходимости проводят удаление почки и трансплантацию донорской почки.
Оставшаяся единственная почка в достаточной мере компенсирует отсутствие второй, но требует от человека осторожности в повседневной жизни для ее сохранения. Нефрэктомия это вынужденная крайняя, но необходимая мера в ряде ситуаций. К показаниям для проведения нефрэтомии относят — тяжелые травмы почки (размозжение и разрыв почки, угрожающее кровотечение), рак почки (общепринятым показанием к выполнению лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1-2N0), гидронефроз в терминальной стадии, почечнокаменная болезнь, осложненная пионефрозом (гнойное поражение почки), формирование сморщенной почки и терминальная стадия хронической почечной недостаточности, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (дна из причин терминальной хронической болезни почек), туберкулез почки с формированием каверн, аномалии строения почек с развитием осложнений и ряд других патологий почек, приводящих к ее гибели.
Впервые успешная нефрэктомия была осуществлена немецким хирургом Густавом Симоном (Gustave Simon) в 1869 году. Тогда на человеке (после исследований на животных) было доказано, что здоровая почка может взять на себя осуществление выведения шлаков из организма и других функций. Поскольку это парный орган, то этот период охарактеризовался и проблемой заболеваний единственной почки.
В начале 20 века смертность после нефрэктомий составляла 20%, при этом каждый десятый пациент умирал в ближайшем послеоперационном периоде. В последующие годы с развитием анестезиологического обеспечения и появлением антибактериальных препаратов результаты операций значительно улучшились.
Часто нефрэктомия производится больным с новообразованиями почек. Почечно-клеточный рак занимает 2-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей мочеполовой системы. В течение последних 2 десятилетий заболеваемость этим видом рака увеличивается примерно на 2 % каждый год. За 2017 г. от рака паренхимы почки в России умерли 5180 пациентов, смертность составила 5,71 на 100 тыс. населения. Ежегодно в России от рака почки умирают 8 тыс. человек. С учетом резистентности рака почки к химио- и лучевой терапии основным методом лечения больных является хирургический.
Основные виды нефрэктомии
В настоящее время радикальная нефрэктомия — стандарт лечения локализованного почечно-клеточного рака, а методом хирургического лечения рака почки становится лапароскопическая радикальная нефрэктомия.
Перед проведением нефрэктомии проходят необходимые инструментальные и лабораторные исследования - УЗИ почек, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием, при необходимости МРТ, клинический анализ крови и мочи, развернутый биохимический анализ крови (включая креатинин, мочевину, белок).
В настоящее время удаление почки осуществляют двумя основными способами доступа — открытым и лапароскопическим.
При открытом способе доступ к почке, в одном из исполнений, проводится через разрез в одиннадцатом межреберье с ретроперитонеальным доступом. Почка выделяется, проводится ее осмотр, перевязка сосудов почки и их пересечение и удаление почки.
К открытому вмешательству прибегают, когда, например, в почке обнаруживается больших размеров новообразование и почку невозможно удалить через небольшой порт при лапароскопическом методе. Помимо почки иссекаются жировая ткань, фасции и лимфатические узлы.
Существуют различные доступы для удаления почки — через поясничную область (нефрэктоия поясничная), субкапсулярная, без вскрытия брюшной полости и с ее вскрытием (ретроперитонеальная и трансперитонеальная), с доступом через грудную клетку (трансторакальная).
Традиционным подходом в лечении злокачественных опухолей почек считалась открытая радикальная нефрэктомия, но лапароскопическая нефрэктомия получила существенное развитие, начиная с 1991 года, когда R.V. Clayman выполнил первую лапароскопическую нефрэктомию по поводу онкоцитомы почки (доброкачественная опухоль почки).
Лапароскопический метод проводится через порты (микропроколы различного диаметра) через которые хирургом вводятся инструменты и видеокамера. Это малотравматичная операция является стандартным подходом к лечению при опухолях почек у взрослых пациентов и детей.
При осуществлении лапарскопической нефрэктомии он может быть однопортовым (из единого доступа) и многопортовым. В этом случае на первый план из минимально инвазивных вмешательств выходит технология единого лапароскопического доступа. Однопортовая лапароскопическая нефрэктомия является эффективным, безопасным и малоинвазивным методом за счет уменьшения количества портов, ведущим к снижению риска возникновения порт-ассоциированных осложнений, снижению интенсивности болевого синдрома, а также к более высоким косметическим результатам.
Многие хирурги отдают предпочтение лапароскопическому способу нефрэктомии. При открытом способе средняя длительность операции, по ряду исследований при раке почки в стадии T1-2N0M0 составляет 152 минуты, со средней кровопотерей 264мл и среднего койко-дня — 15,8 день, тогда как при лапароскопических трансабдоминальных операциях, средняя длительность операций составила 117мин, со средней кровопотерей 138мл и средним койко-днем — 7,5 дня. Следует сказать, что время операций может зависеть от квалификации операционной бригады.
По способу удаления пораженной почки/ее части, различают — резекцию почки, радикальную нефрэктомию, циторедуктивную нефрэктомию.
- Резекция почки /парциальная нефрэктомия — органосбергающий вариант нефрэктомии, когда удаляется часть почки (резекция) ее пораженной части. Данная операция в настоящее время является альтернативой нефрэктомии, так как продолжительнось жизни при этих операция сопоставима. Резекция осуществляется если размер и локализация опухоли позволяют выполнить органосохраняющую операцию. Показаниями к резекции являются - опухоль появилась в единственной почке, рост опухоли одновременно в 2-х почках.
- Радикальная нефрэктомия — тотальная нефрэктомия, при которой удаляется вся почка целиком. Метод осуществляют при локализованном почечно-клеточном раке почки и местно-распространенной форме рака. При локализованной форме предпочтение отдается лапароскопическому доступу. Во втором случае применяют лапаротомию/разрез с чрезбрюшинным доступом.
При врастании опухоли почки в соседние органы проводят их резекцию.
- Циторедуктивная нефрэктомия - подход лечения метастатического почечно-клеточного рака, сочетающего в себе хирургическое лечение и системную лекарственную терапию, например с предоперационной таргетной терапией сунитинибом. Пациентам с генерализованным раком паренхимы почки рекомендуется выполнение циторедуктивной нефрэктомии с целью улучшения результатов лекарственной противоопухолевой терапии.
Существует такое понятие как лапароскопическая донорская нефрэктомия. Этот термин подразумевает проведение трансплантации живой почки для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. В этом формате нередко осуществляется близкородственная лапароскопическая нефрэктомии для доноров-добровольцев, которая является «золотым стандартом» забора почки. Донорская пересадка почки от родственников обеспечивает значительные преимущества по сравнению с трупной трансплантацией в отношении выживаемости реципиента и позволяет снизить побочные эффекты, связанные с ABO- и HLA-несовместимостью.
По данным статистики потребность в почках для трансплантации и наличием донорских органов отмечается при показателе более 40 почек на 1 млн населения, а при снижении этой цифры возникает ощутимая потребность в донорских органах. В большинстве стран мира одним из наиболее сложных моментов применительно к трансплантации органов является получение согласия человека на донорство. Согласие может быть подписано как самим пациентом при жизни, так и родственниками пациента. Перед донорской нефрэктомией с последующей трансплантацией почки родственному реципиенту принято проводить психологическое обследования с целью оценки потенциального донора в установлении его альтруистических побуждений. Наряду со стандартными методами исследования для обеспечения гистологической совместимости органов донора и реципиента проводят лабораторные исследования групп крови (система АВ0), исследования системы HLA. Кроме того, определяют наличие антител к вирусным гепатитам, РНК и ДНК вирусов (вирус иммунодефицита человека/ВИЧ, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса и Эпштейна-Барр).
Осложнения
Поле проведения нефрэктомии одним из частых осложнений является кровотечение. Как отмечено в ряде исследований все виды нефрэктомии приводят к развитию острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. При почечнокаменной болезни/нефролитиаз через несколько лет в оставшейся почке у небольшого числа пациентов могут образоваться камни.
