Пневмонией называется воспаление легких, причиной которого чаще всего являются различные инфекции. Это тяжелая болезнь, которая без своевременной медицинской помощи может закончиться смертью человека. Казалось бы, не заметить столь серьезное заболевание невозможно. Но существуют такие разновидности пневмонии, которые могут обмануть даже опытного врача: они не видны на рентгене, практически не проявляются внешне и даже анализы не всегда показывают истинную причину недомогания. Пациента лечат, а эффекта нет, более того, его состояние ухудшается, несмотря на все усилия врачей. MedAboutMe разбирался, что же такое атипичная пневмония, как ее распознать и чем лечить.
Особенности диагностики пневмонии
Причиной пневмонии могут быть вирусы, бактерии, грибки и даже простейшие. Самые «популярные» патогены — это стрептококки (лидер в списке возбудителей пневмонии), стафилококки и энтеробактерии, в частности, Esherichia coli. Все они вызывают так называемую «типичную» пневмонию. Высокая температура, одышка, хрипы в легких и кашель — классические симптомы заболевания, которые, впрочем, могут проявляться и при других болезнях дыхательных путей.
А если быть точным, практически ни один из симптомов пневмонии не является обязательным для этого недуга. Например, характерным проявлением заболевания является укорочение так называемого перкуторного звука. Это значит, что когда врач простукивает пальцами грудную клетку здорового человека, он должен слышать ясный легочный звук — громкий, низкочастотный и продолжительный. Простукивание воспаленных легких дает совсем другой результат. Но только в половине случаев. То же самое касается специфических мелкопузырчатых хрипов и характерного ослабленного дыхания — это такие симптомы пневмонии, которых может и не быть.
Может быть, тогда анализ крови решает проблему? Увы. Анализы при пневмонии обычно показывают повышенный уровень лейкоцитов в крови. Но и этот симптом характерен лишь для половины пациентов с данным заболеванием, да и вообще сам по себе он не дает врачу подробностей о характере инфекции — хотя бы на уровне понимания, вирусная она или бактериальная (и уже пора назначать антибиотики). Даже такой показательный маркер бактериальной инфекции, как С-реактивный белок, при типичной пневмонии чаще всего повышен, но тоже не всегда.
Рентген и пневмония
Рентген — обязательный метод диагностики при подозрении на пневмонию. С его помощью врач определяет, что речь идет именно об этом заболевании, а не о бронхите или бронхиолите, например. На рентгенограмме при этом наблюдаются очаги изменений в тканях легких.
При так называемых «типичных» формах пневмонии эти очаги имеют четкий очерченный вид. Могут также быть видны инфильтраты — уплотнения, которые возникают как результат скопления клеток (например, крови) на отдельном участке легочной ткани.
Проблема определения возбудителя инфекции
Чтобы лечить пневмонию, надо знать, вирусная она или бактериальная. И если бактериальная, то какой именно микроб стал ее причиной. Это позволит правильно подобрать антибиотик. Поэтому еще одним методом диагностики пневмонии является «золотой стандарт» выявления возбудителей инфекций — выделение их из секрета, вырабатываемого в легких. Но и этот метод не дает точного ответа о причинах пневмонии.
Основная сложность заключается в том, что многие из микроорганизмов, вызывающих пневмонию, являются условно-патогенными, то есть в норме они присутствуют на коже и внутри тела человека и до поры до времени никакого вреда не приносят. Поэтому, если сделать анализ легочных выделений, то в нем могут оказаться разные виды микроорганизмов, многие из которых выявляются и при болезни, и у здорового человека. А в случае микоплазменной инфекции вообще обнаружить возбудителя можно только в 30-60% случаев.
Кроме того, существует еще одна проблема — коинфекция. По разным данным, в 33-48% случаев пневмонии анализы показывают наличие более одного патогена. А в 33-71% таких случаев обнаруживаются ассоциации стрептококков с другими микроорганизмами.
Вопросы коинфекции — совместной атаки разных инфекций на организм человека — медициной до сих пор не решены. Непонятно, то ли один из возбудителей облегчает проникновение в ткани легких «главному» патогену, то ли у них более сложные взаимоотношения и «главными» являются оба. Согласно одной из гипотез, некоторые «команды» из разных микроорганизмов умеют совместными усилиями справляться с системой мукоцилиарного клиренса дыхательных путей — это встроенный в нас механизм защиты слизистой оболочки, а точнее, реснитчатого эпителия. Например, хламидофилы блокируют способность ресничек двигаться, а микоплазмы, работающие с ними вместе, поражают клетки мерцательного эпителия.
Остальные методы, которые можно использовать для диагностики пневмонии, тоже имеют свои нюансы, не позволяющие однозначно поставить диагноз. Поэтому опытный врач обычно ориентируется на совокупность признаков, результаты анализов и рентгенографии (или флюорографии). И это, кстати, говорит о том, что при подозрении на такую серьезную болезнь, как пневмония, ни в коем случае нельзя откладывать посещение врача и ставить себе диагноз самостоятельно.
Но иногда врачи сталкиваются с еще более сложными случаями.
Что такое атипичная пневмония?
Аналогичный термин «атипичная пневмония» активно употреблялся СМИ во время эпидемии 2002-2003 гг., причиной которой стал неизвестный до того коронавирус. Правильное название этой болезни — SARS (Severe acute respiratory syndrome), или в русскоязычном варианте — «тяжелый острый респираторный синдром» (ТОРС). Вирус SARS в течение короткого времени вызывал тяжелую пневмонию, определяемую методом рентгенографии и имеющую выраженные характерные симптомы (кашель, лихорадка, одышка и т. п.). Особенностями вируса являлись его повышенная контагиозность (ученые считают, что по этому показателю он даже сильнее вируса лихорадки Эбола) и высокая смертность — 20%. Тогда, 15 лет назад, эпидемия охватила 30 стран и унесла жизни 900 человек.
[/pulltext]Итак, как было сказано выше, даже обычная, типичная пневмония — не самое простое для диагностики заболевание. Но существует еще более «интересный» ее вариант, точнее, целая группа атипичных пневмоний — воспалительных заболеваний легких, при которых симптомы еще более невнятны и расплывчаты, а иногда и вовсе могут отсутствовать.
Атипичное течение пневмонии может наблюдаться при заражении такие микроорганизмами, как: вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барр, респираторный синцитиальный вирус и даже такими, в определенной мере, «экзотиками», как хантавирусы, возбудители лептоспироза, туляремии и др. Но основными возбудителями этой группы болезней являются отдельные виды микоплазм (Mycoplasma pneumoniae), хламидофил (Chlamydophila pneumoniae) и легионелл (Legionella spp.). Они встречаются с частотой 15% среди общего числа разнообразных инфекционных пневмоний.
Кроме того, реакция организма человека на любое инфекционное заболевание будет в немалой степени определяться его возрастом, сопутствующими болезнями, состоянием иммунной системы и др. Поэтому нельзя исключать атипичное течение пневмонии даже при заражении «классическими» возбудителями воспаления легких.
В целом, врачи и ученые сходятся в том, что само понятие «атипичная пневмония» — скорее, дань истории, чем объективной реальности. Впервые этот термин встречается в медицинской энциклопедии 1903 г. издания, а распространение он получил после публикации в 1938 г. статьи американского терапевта Г. Рейманна, который описывал разные формы необычного течения пневмонии. Сейчас под описание возбудителей атипичной пневмонии попадает слишком большое количество патогенных микроорганизмов. Поэтому в медицинском сообществе принято называть атипичными пневмонии, вызываемые микоплазмами, хламидофилами и легионеллами.
Особенности диагностики атипичной пневмонии
Что же врач может увидеть — или не увидеть — при атипичной пневмонии? Показатель С-реактивного белка может оказаться довольно низким, в пределах нормы. Равно как и количество лейкоцитов при проведении анализа крови нередко не вызывает опасений. Даже температура зачастую остается нормальной.
При атипичной пневмонии врачи сталкиваются все с той же проблемой определения возбудителей инфекции, которую мы уже обсуждали выше. Применение таких специфичных методов, как бактериоскопия окрашенного по Грамму мазка, также может не дать результатов.
И даже рентген оказывается бесполезным в данном случае. Возбудители обычной, типичной пневмонии чаще всего поражают легочную паренхиму, состоящую из альвеол, бронхиол, сосудов, соединительных тканей, пронизывающих всю конструкцию, и сосудов, питающих ее кровью. А возбудители атипичной пневмонии могут не образовывать характерных скоплений, видимых на рентгене. В результате и этот метод диагностики оказывается недостоверным.
Как обнаружить пневмонию, которой не видно?
Диагноз определяет лечение. Если назначенная терапия не приносит пользы, значит лекарства, которые пьет больной, не работают. То есть, возбудитель продолжает активно размножаться и поражать клетки и органы, ухудшая состояние пациента.
При атипичной пневмонии часто возникает ситуация, при которой человек болеет не одну неделю, а состояние его не улучшается, несмотря на принимаемые лекарства. При этом у него есть кашель, но нет температуры, его обследование на рентгене ничего не показывает, анализы крови и бактериологические анализы не дают внятного ответа, и даже врач при личном осмотре не может однозначно поставить диагноз и определить причину затяжной болезни дыхательных путей.
В этом случае человек направляется на обследование при помощи одного из самых современных методов диагностики — компьютерной томографии (КТ). Поскольку это дорогостоящее обследование, врач назначает его только в крайнем случае. Зато и результаты обычно позволяют однозначно сделать вывод о наличии (или отсутствии) атипичной пневмонии.
Лечение атипичной пневмонии
Как было сказано выше, воспаление легких — это заболевание, которое необходимо лечить этиологически. Это означает, что врач должен выяснить, какой возбудитель стал причиной инфекционного процесса, и использовать те препараты, что смогут устранить его. Этот факт отличает пневмонию от большинства простудных болезней, которые чаще всего вызываются вирусами и лечатся различными симптоматическими средствами (жаропонижающие, отхаркивающие, сосудосуживающие капли в нос, леденцы от боли в горле и т.д.). Если подобная тактика будет применена к воспалению легких, то существует высокий риск потерять больного. Именно по этой причине пневмония требует обязательного участия доктора — ни о каком самолечении, применении народных методов, гомеопатии и лекарственных трав не может идти и речи.
Атипичная пневмония трудна для диагностики, даже опытные доктора не всегда смогут вовремя заподозрить ее. И, тем не менее, это важно, ведь без лечения она нередко приводит к печальным последствиям. Рассмотрим, как лечатся разные варианты атипичной пневмонии, вызываемой не только «тройкой» атипичных возбудителей (хламидофилы, микоплазмы и легионеллы), но также вирусами и грибками.
Лечение грибковой атипичной пневмонии
Этот случай относится к крайне редким, ведь микотические поражения легких — удел лиц с серьезным иммунодефицитом. Они развиваются у людей с ВИЧ-инфекцией (пневмоцистная пневмония), после перенесенной лучевой или химиотерапии по поводу рака, у больных, принимающих высокие дозы кортикостероидов, цитостатиков и страдающих от иммуносупрессивных недугов (сахарный диабет, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.). Такие больные, как правило, изначально находятся под постоянным контролем врачей, которые, учитывая серьезное ослабление иммунитета, сразу предполагают возможный грибковый генез пневмонии и быстро принимают меры. Главными в лечении таких пневмоний являются антимикотические средства (Флуконазол, Амфотерицин В, Каспофунгин и др.) и некоторые сульфаниламидные препараты (Бисептол).
С вирусными и бактериальными пневмониями все сложнее, ведь развиться они могут у абсолютно любого человека, даже изначально совершенно здорового.
Лечение вирусной атипичной пневмонии
Если пневмония развилась как осложнение гриппа, то главным аспектом в лечении является применение противогриппозных средств, к которым относятся занамивир (Реленза) и озельтамивир (Тамифлю). Римантадин официально фигурирует в списке лекарств против гриппа, однако для лечения пневмонии этот препарат не применяют, так как эффект его при данном заболевании не подтвержден исследованиями. Все остальные средства, которые производители позиционируют, как противогриппозные, не имеют убедительных доказательств эффективности. Вышеуказанные лекарства следует применять в случае, если пневмония действительно была вызвана исключительно вирусом гриппа. Если воспалительный процесс развился по причине внедрения аденовирусов, вируса парагриппа, РС-вирусной инфекции и др., такая терапия будет бесполезной.
Несмотря на то, что при гриппе инфекционный процесс изначально вызывается вирусами, многочисленные исследования подтвердили, что уже на 5-е сутки от начала болезни активируется условно-патогенная флора, которая в норме присутствует в дыхательных путях человека (пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка и др.). В результате характер воспаления будет смешанным, то есть его будут поддерживать не только вирусы, но и бактерии. Поэтому большинство пульмонологов настаивает на том, что, помимо противигриппозных средств, обязательно надо назначать антибиотики. Обычно это препараты широкого спектра действия, которые активны в отношении потенциально возможных возбудителей (антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, макролиды, респираторные фторхинолоны).
Кроме этиотропного лечения, то есть влияющего на причину воспаления, активно применяют симптоматические средства — жаропонижающие, отхаркивающие либо противокашлевые, низкие дозы препаратов для снижения вязкости крови, инфузионную детоксикационную терапию, ингаляции, физиотерапию, массаж и др.
Лечение пневмонии, вызванной атипичными возбудителями
Как было сказано выше, к атипичным возбудителям относятся три микроорганизма: легионелла, респираторная микоплазма и хламидофила. В последние годы они уверенно занимают свою нишу среди возможных причин пневмонии. Микоплазма и хламидофила обычно поражают молодых людей, ведущих активный образ жизни и длительно пребывающих в закрытых коллективах (школы, общежития, училище и др.). Для такого варианта пневмонии характерен длительный период общего недомогания (боль в горле, асморк) и изнурительный сухой кашель, который не становится мягче даже через 10-14 дней.
Часто им сопутствуют различные внелегочные проявления — боли в мышцах, неспецифические изменения в анализе крови (снижение числа тромбоцитов, эритроцитов). Изменения на рентгене могут вообще отсутствовать, поэтому такое состояние нередко трактуется, как банальное вирусное простудное заболевание. Характерным также является то, что при пневмониях, вызванных респираторными микоплазмами и хламидофилами, отсутствует какая-либо положительная динамика на фоне лечения стандартными для обычной пневмонии антибиотиками (препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами).
Правильным при лечении этого вида воспаления легких является назначение антибактериальных средств, которые влияют именно на данный вид возбудителей. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды (кларитромицин, азитромицин, джозамицин и др.). Альтернативным вариантом можно назвать респираторные фторхинолоны (лефовлоксацин, моксифлоксацин). Помимо антибиотиков, применяют все вышеуказанные симптоматические и вспомогательные методы лечения.
Пневмония, вызванная легионеллой, чаще всего развивается при пребывании больного рядом с кондиционерами и другими техническими приборами, осуществляющими вентиляцию воздуха. Также возбудитель может передаваться с каплями воды, падающими из душа. Наиболее часто заражение легионеллой происходит в гостиницах, санаториях, домах престарелых и др. Течение такой пневмонии отличается стремительным характером, быстро нарастает интоксикация и дыхательная недостаточность. В лечении также ведущую роль отдают макролидам и респираторным фторхинолонам. Альтернативой являются цефалоспорины 3-го поколения, однако лучше всего применять их в сочетании с предыдущими антибактериальными средствами.
Пневмония, а особенно атипичная — это очень серьезное и опасное заболевание. Лечение его должны осуществлять исключительно специалисты. Самолечение и применение народных средств может быть чревато тяжелыми последствиями.
