Детский церебральный паралич (ДЦП) — заболевание с группой стабильных нарушений в развитии моторики, способности к удержанию поз, двигательных дефектов. Он возникает на фоне повреждения тканей или аномалии развития головного мозга в дородовый период или уже после рождения. Среди направлений поддержания здоровья маленьких пациентов с ДЦП многие специалисты и родители концентрируются на восстановлении чувствительности, работе с двигательными, когнитивными функциями, коррекцией нарушений речи, поведения. Однако частым спутником ДЦП, с которым приходится сталкиваться 7 из 10 пациентов, являются патологии ЖКТ. И у каждого второго ребёнка врачи выявляют нарушения нутритивного статуса, то есть дети не получают питательных веществ.
MedAboutMe заостряет внимание на гастроэнтерологических проблемах, их признаках и способах лечения, так как без полноценного питания реабилитация ребёнка с ДЦП значительно осложняется.
Самые распространенные патологии и их влияние на здоровье
Гастроэнтерологические патологии напрямую влияют на качество жизни самого ребёнка и членов его семьи, занятых уходом. Проблемы с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) при ДЦП условно делят на сложности с процессом питания и непосредственно патологии.
- К нарушениям питания и их последствиям относят дефицит массы тела разной выраженности, нарушения роста, недостаток микронутриентов, остеопению и ожирение.
- Гастроэнтерологические отклонения чаще всего выражаются дисфагией, гастроэзофагеальным рефлюксом и запорами.
Причина частоты гастроэнтерологических проблем при ДЦП в структурных нарушениях не только в центральной нервной системе, но и периферических нервов. В последнее время особенностям диагностики, профилактики и терапии гастроэнтерологических патологий у пациентов с неврологическими болезнями уделяют повышенное внимание. При тяжелых состояниях проблемы доходят до невозможности перорального приема пищи, что вызывает необоснованно длительные периоды зондового кормления, кахексии, выраженным дефицитам нутриентов, резко снижает реабилитационный потенциал и качество жизни как самого ребёнка, так и его близких.
Дисфагия: самая частая дисфункция
Дисфагия развивается при дисфункциях фаз глотания, она может быть изолирована на одной из фаз (фарингеальная, оральная, эзофагеальная), или быть последовательной, смешанной (орофарингеальной). Такая дисфункция выявляется у 90% детей с ДЦП.
- При дисфагии с дисфункцией оральной фазы нарушается формирование пищевого комка. Этот тип дисфагии возникает при неразвитости или понижении жевательного навыка, псевдобульбарном параличе, неугасших младенческих рефлексах, изменениях небного и глоточного рефлексов, неспособности смыкать губы, неправильном прикусе. Самыми оптимальными вариантами при данном нарушении, помимо работы с формированием правильных рефлексов и коррекции отклонений, считают измельчение пищи, формирование однородного пищевого комка, смена техники кормления, например, помещение пищевой массы за щеку, на середину или корень языка и т. п.
- При нарушениях II фазы, фарингеальной, проявляется дисфункция синхронности глотательных и дыхательных движений. Для корригирования специалисты предлагаю загущать пищу, измельчать, менять вкусовые качества, температуру еды. Чаще всего проблемы при фарингеальной дисфагии возникают, если пища соответствует температуре тела, поэтому врачи настаивают на подогревании или, наоборот, охлаждении еды.
- Эзофагеальная фаза дисфагии возникает как при питании твердой, так и жидкой пищей. Она проявляется болью в области грудной клетки, эпигастрии, приступами рвоты.
Дисфагию определяют по явным или скрытым признакам. К явным относятся приступы кашля, поперхивания в процессе еды, изменения голоса вплоть до временной потери во время кормления, затруднения дыхания, жевания, слюнотечение, выпадение пищи изо рта, срыгивание.
Скрытые симптомы способны проявляться аспирационными бронхопневмониями, «немыми» аспирациями, возникающими из-за медленного стекания пищи в дыхательные пути.
«Золотой стандарт» определения выраженности и фаз дисфагии – видеофлюороскопия. С ее помощью можно не только определить дискоординацию моторики мышц глотки, но и определить наиболее эффективную стратегию кормления ребёнка.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей с ДЦП
Причина гастроэзофагеального рефлюкса – непроизвольный обратный заброс содержимого желудка в полость пищевода. По разным данным ГЭРБ диагностируют у 70% детей с ДЦП.
К факторам риска возникновения этой патологии относят ограниченные двигательные функции с нарушением иннервации волокон гладкой мускулатуры ЖКТ, общей спастичностью, неспособностью к удержанию позы, короткую продолжительность вертикализации, наличие судорожного синдрома, нарушения осанки, а также прием ряда препаратов, преимущественно противоэпилептической активности.
К симптомам относят:
- заброс (регургитацию) содержимого желудка без тошноты и спазмов;
- тошноту и приступы рвоты на фоне сокращения абдоминальных мышц, движения больного;
- боль в области грудины, изжогу, плач, повышенную раздражительность, ухудшение сна;
- проявления аспирации с респираторными признаками: частым кашлем во сне, рецидивами воспалений легких, гиперреактивности бронхов без симптомов аллергической реакции;
- кровоточивость верхних отделов ЖКТ;
- эзофагиты, изъязвления стенок пищевода, пищевод Барретта, синдромокомплекс Сандифера;
- отказы от питания;
- эрозивные изменения зубной эмали;
- признаки алиментарных дефицитов на фоне нарушений питания, отказов, в том числе нарастание дистонии или спастики.
Респираторные проявления способны усиливать течение ГЭРБ. Хотя данная патология очень часто встречается у детей с ДЦП, ее проявления не отличаются специфичностью, и диагностика заболевания нередко проводится только на этапе появления изъязвлений пищевода, эрозивного эзофагита, рецидивов бронхопневмоний.
Рекомендации строятся на изменении образа жизни, диеты, консервативной терапии и, при показаниях, оперативном вмешательстве.
Запор – серьезная проблема
Запор – серьезное коморбидное состояние при наличии ДЦП. В его патогенезе выделяют функциональные и органические составляющие. Диагностику проводят по следующим критериям:
- до двух актов дефекации за 7 дней;
- избыточная задержка кала в анамнезе;
- акт дефекации сопровождается или сопровождался болью, натуживанием;
- большое количество кала при дефекации;
- определение избыточного объёма кала в полости прямой кишки.
Диагноз устанавливают при наличии у ребёнка двух или более симптомов в течение одного месяца. Причинами высокой частоты дисфункции кишечника у детей с ДЦП считаются нарушение моторики кишечника из-за первичного заболевания, преобладание в рационе гомогенизированной пищи с недостаточным количеством клетчатки, нехватку жидкости, недостаток двигательной активности. Еще один фактор – медикаментозная терапия, запор как побочный эффект лечения вальпроатами, фенотиазинами, баклофеном.
В качестве терапии первой очереди назначают диетические коррекции: введение клетчатки в объёме 17-21 г/сутки, достаточный объём жидкости, в особенности при наличии гиперсаливации. При кормлении через зонд или гастростому необходим выбор смесей, обогащенных пищевыми волокнами. В неосложненных ситуациях подобные способы помогают справиться с запорами без использования слабительных препаратов.
Гастроэнтерологические проблемы встречаются у детей с ДЦП с крайне высокой частотой. Недостаточное внимание к их проявлениям и отсутствие лечения дисфагии, ГЭРБ, запоров ухудшают нутритивный статус, снижают иммунную защиту и в итоге негативно влияют на здоровье и реабилитационные возможности ребёнка.
