Гонартроз — очень распространенное заболевание. Особенно часто им страдают пожилые люди. Гонартроз коленного сустава проявляется сильной болью и затруднением движений в нем. Со временем он приводит к серьезным структурным изменениям в суставе и затруднениям при ходьбе. Каковы современные подходы к диагностике и лечению данного заболевания — узнайте с MedAboutMe!
Понятие и причины гонартроза
Гонартрозом называют деформирующий остеоартоз коленного сустава. Это дегенеративное заболевание, которое характеризуется нарушением структуры хряща, прилежащей к нему кости и околосуставных тканей. Именно колено является излюбленной локализацией деформирующего остеоартроза.
Выделяют первичную и вторичную форму заболевания. В первом случае причины болезни неизвестны. Среди факторов риска наиболее значимы избыточный вес и женский пол: у женщин с ожирением остеоартроз встречается в 4 раза чаще.
Вторичной форме предшествуют травмы или другие патологические изменения. Особенно опасны внутрисуставные переломы бедренной и большеберцовой костей, повреждения хряща, менисков, суставных связок, хирургические вмешательства на суставе.
Неправильно сросшиеся переломы длинной части бедренной или большеберцовой костей нарушают соответствие (конгруэнтность) суставных поверхностей. Со временем это тоже приводит к развитию остеоартоза. Намного реже причиной болезни становятся воспаление сустава или кровоизлияния в него.
Механизм развития заболевания
Строение хряща
Суставной хрящ на 90% состоит из особого межклеточного вещества, называемого матриксом. Он плотный и одновременно эластичный. Основу межклеточного вещества составляют особые соединения — протеогликаны. В хряще они состоят из молекул хондроитинсульфата и кератансульфата, связанных с цепочкой аминокислот. Все это соединение фиксируется на длинной цепочке гиалуроновой кислоты. Она является как бы стержнем этой гигантской молекулы, напоминающей ершик для мытья посуды.
Кроме того, молекулы хондроитинсульфата могут связываться между собой. Эти соединения способны удерживать около себя молекулы воды. Вместе с тонкими коллагеновыми волокнами они образуют прочную трехмерную сеть. Вода составляет около 70% веса хряща и обеспечивает его эластичность. При нагрузках на сустав она может выступать на его поверхности, образуя дополнительную смазку.
В межклеточном веществе находятся и хрящевые клетки — хондроциты. Их объём не превышает 10%. Основной их задачей является синтез межклеточного вещества.
Интересно, что в суставном хряще нет ни кровеносных сосудов, ни нервов. Все необходимое хрящ получает из внутрисуставной, или синовиальной, жидкости. Она вырабатывается особой синовиальной оболочкой, которая покрывает все поверхности внутри сустава. За счет своей структуры хрящ обеспечивает почти полное отсутствие трения при движениях. Кроме того, он амортизирует ударные нагрузки.
Патологические изменения при остеоартрозе
При гонартрозе процессы разрушения хрящевой ткани преобладают над процессом ее построения. Изменения начинаются с дистрофических процессов в хондроцитах. Они синтезируют меньше протеогликанов и вырабатывают коллаген нетипичного строения. В итоге плотность межклеточного матрикса уменьшается, происходит его обезвоживание. В развитых стадиях болезни наблюдается гибель хондроцитов.
В измененном хряще начинает синтезироваться важное вещество-регулятор. Это интерлейкин 1-бета. Под его влиянием начинают вырабатываться простагландины и другие медиаторы воспаления. Они способствуют развитию воспалительных процессов в хряще и окружающих тканях. Под влиянием интерлейкина активируется продукция ферментов коллагеназы и металлопротеиназы. Они способствуют дальнейшему разрушению хрящевой ткани.
Продукты распада хрящевой ткани организм воспринимает как антиген. Они попадают в синовиальную жидкость и вызывают воспаление синовиальной оболочки. Из-за этого она вырабатывает меньше жидкости. Это еще больше затрудняет движения в суставе.
Из-за нарушения амортизации механическая нагрузка на кость возрастает. Костная ткань может отреагировать на это патологическими выростами в виде шипов. Они называются остеофитами.
В развитой стадии процесса суставной хрящ истончен, в некоторых местах может отсутствовать полностью. Могут наблюдаться остеофиты, заметно нарушающие функцию сустава. Объём суставной полости уменьшен. Имеется воспаление синовиальной оболочки и хряща. Возможно вовлечение в процесс капсулы сустава и околосуставных тканей.
Что беспокоит больного?
Основным симптомом гонартроза является болезненность в колене. На начальных стадиях заболевания она носит периодический характер и проходит самостоятельно. Боль появляется при ходьбе или нагрузке на сустав, может усиливаться на холоде или в сырую погоду. В покое и тепле она стихает. Некоторые больные отмечают утреннюю скованность движений.
Со временем хроническая боль приводит к нарушению мышечного равновесия. Это ведет в постепенной атрофии прилежащих мышц. Их слабость ведет к затруднениям при приседании, подъеме по лестнице, присаживании на стул. У больного возникает хромота и потребность в дополнительной опоре в виде трости.
Объективное обследование
При осмотре врач отмечает ограничение объёма движений в колене (контрактуру), некоторое увеличение объёма сустава и его деформацию. При ощупывании отмечается локальная болезненность. Из-за хронической боли у многих пациентов развивается гиперчувствительность в области сустава.
Из объективных методов обследования наиболее часто применяют рентгенографию. Однако этот метод фиксирует лишь явные изменения в суставе. Они развиваются через несколько лет после ее начала. Самые первые признаки болезни определяются с помощью магнитно-резонансной томографии. Метод позволяет увидеть зафиксировать даже незначительные изменения в структуре хряща. Это может быть его истончение, разволокнение, отек, воспаление синовиальной оболочки.
В некоторых случаях врач прибегает к прямому осмотру суставной полости. Этот инвазивный метод называется артроскопией. При этом есть возможность визуально оценить состояние хряща и других внутрисуставных образований.
Медикаментозное лечение гонартроза
В терапии гонартроза можно выделить два основных направления: борьба с болью и сдерживание деструкции суставного хряща. Для уменьшения болевых ощущений традиционно используются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств. Общее применение этих лекарств может быть ограничено из-за их частых побочных эффектов.
В этом случае используются их местные формы в виде гелей, кремов, мазей. Эффективно сочетание общего и местного применения препаратов этой группы. Альтернативой могут служить местнораздражающие средства, содержащие экстракт перца (капсаицин), пчелиный яд и тому подобные средства.
Некоторые врачи рекомендуют внутрисуставное введение мощных противовоспалительных средств — кортикостероидов. Однако эта манипуляция опасна такими осложнениями, как разрушение хряща и формирование некроза прилежащей кости. Более безопасно введение в полость сустава гиалуроновой кислоты. Эффективность этой манипуляции зависит от стадии гонартроза.
Считается, что в формировании хронического болевого синдрома принимает участие и центральная нервная система. Поэтому для лечения предлагается препарат дулоксетин, способный изменять восприятие боли мозгом.
Для поддержания и восстановления структуры хряща в медицине уже около 40 лет используют препараты на основе глюкозамина и хондроитинсульфата. Мнения исследователей по поводу эффективности этих лекарств разделились.
Большинство российских ученых считает их эффективными. Американские ученые в 2015 году опубликовали обзор 43 исследований, посвященных применению хондроитинсульфата. По их данным, эффективность лекарства была выше, чем у плацебо. Недавний метаанализ, проведенный итальянскими учеными, подтверждает высокий профиль безопасности хондроитинсульфата.
Терапевтический эффект хондроитинсульфата состоит в стимуляции синтеза гиалуроновой кислоты и коллагена. В суставном хряще под влиянием препарата возрастает выработка протеогликанов. Кроме того, это вещество уменьшает активность медиаторов воспаления и каталитически ферментов.
Глюкозамин входит в состав кератансульфата — одного из составляющих внеклеточного матрикса. Долгое время считалось, что его действие основано на простом восстановлении структуры хряща. Однако в последнее время появились данные о том, что глюкозамин способен противодействовать интерлейкину и ферментам, разрушающим хрящевую ткань. Кроме того, это вещество способствует восстановлению клеток синовиальной оболочки.
Комбинация этих лекарств ведет к замедлению разрушения хряща, уменьшению болевого синдрома. Однако многие зарубежные исследования отрицают их положительное влияние.
Немедикаментозные методы воздействия
Больным с избыточным весом следует его снизить. Это заметно уменьшает нагрузку на коленные суставы. Большое значение имеет лечебная физкультура. Упражнения должны проводиться без статических нагрузок: в положении сидя, лежа или в бассейне. Пациентам с выраженным болевым синдромом занятия следует проводить с инструктором по лечебной физкультуре.
Рекомендуется использовать удобную обувь с мягкой амортизирующей подошвой. Это снижает ударную нагрузку на коленный сустав. Для дополнительной опоры следует использовать трость. Некоторые врачи для разгрузки наиболее пораженной части сустава с успехом используют специальные фиксаторы — ортезы. Однако для достижения хорошего успеха важно учесть все показания к их применению.
В лечении гонартроза широко применяются физиотерапевтические методы: УВЧ, электро- и фонофорез, синусоидальные модулируемые токи, лазер-магнит, сероводородные и серные ванны.
При неэффективности консервативной терапии переходят к хирургическим методам. Это могут быть лечебная артроскопия, корригирующая остеотомия или протезирование сустава.
