Незарегистрированные препараты — зачем они пациентам? Если лекарство не прошло официальную легализацию на территории России, то, вероятно, в нем нет необходимости и существуют аналоги? MedAboutMe рассказывает о ситуации с незарегистрированными препаратами: кому они нужны и как их получают пациенты, нуждающиеся в терапии.
Недоступные лекарства
Регулирование процесса ввоза на законодательном уровне началось в 2005 году, когда клиникам предоставили возможность ввозить препараты , не зарегистрированные в России, для своих пациентов. Однако медицинские учреждения не являлись субъектами внешнеэкономической деятельности, поэтому подписывать договор или официально провозить препараты через таможенное оформление права не имели. Препараты также облагались дополнительным налогом даже в случае жизненных показаний приема медикамента.
В конце 2010 года была утверждена процедура, согласно которой не зарегистрированный в России препарат может быть импортирован по запросу от клиники федерального подчинения или департамента Минздрава.
В январе 2015 г. вступил в силу Федеральный закон от 31.12.2014 №532-ФЗ, значительно ограничивший возможности пациентов на лечение медицинскими препаратами, не прошедшими регистрацию в России. В соответствии с законом, ввоз и сбыт (а в понятие «сбыт» включались также дарение и благотворительная передача препарата другому лицу) стали незаконным деянием, подлежащим уголовной или административной ответственности. Исключение составляли препараты, ввезенные в соответствии с официально оформленным разрешением.
Закон «Об обращении лекарственных средств» подразумевал возможность ввозить незарегистрированные медикаменты лично для себя, однако для пациентов с тяжелыми формами заболеваний летать за рубеж для покупки лекарства — немыслимая трата сил и средств.
Большинство людей, испытывая необходимость в лекарствах, имеют возможность купить их в аптеке, с рецептом или без. Однако существует категория пациентов, препараты для лечения которых существуют, но в России практически недоступны. Их невозможно найти в аптеках, так как медикаменты у нас не зарегистрированы и ввести их в необходимых для всех количествах невозможно. Есть человек, есть диагноз, есть потребность, причем жизненная, а препарат отсутствует.
Причем часто это та категория людей, у которых вопрос приема лекарства влияет не только на самочувствие, но и на способность продолжать существовать. Выражаясь конкретно: не примешь таблетку — умрешь.
Проблема существует давно, в ее эскалации и выборе решения было пройдено несколько этапов: от полного запрета на ввоз в страну незарегистрированных медикаментов даже для внутрисемейного использования под страхом тюремного заключения и огромных штрафов до принятия поправок к закону, в соответствии с которыми импортом таких медикаментов должны заниматься клиники. Причем для каждого пациента по каждому препарату необходим отдельный врачебный консилиум и пакет документов, утверждаемый МинЗдравом.
На данный момент существуют некоторые поблажки, разрешающие ввоз препаратов для конкретного лица при наличии разрешения, и даже без налога на ввоз. Есть проекты, медицинские, благотворительные организации, осуществляющие ввоз незарегистрированных препаратов официально. Есть и подделки, предлагаемые на рынке — такой высокий спрос не может не формировать предложение и попытки нажиться на чьих-то нуждах.
Доступность жизненно необходимых лекарств в России — вопрос государственного значения. Незарегистрированные препараты, способные излечивать болезни или улучшать качество жизни больных, продлевать ее, не поставляются в срок и в необходимом количестве, приводя к тяжелым осложнениям заболеваний и летальным исходам.
Законы нацелены на пресечение нелегального сбыта дорогих препаратов и подделок, однако при этом сама процедура получения разрешения значительно ограничивает возможности пациентов.
Система, по которой официально можно привезти незарегистрированный препарат, сложна и энергозатратна, особенно для самих больных или родителей больного ребёнка. Чтобы привезти лекарство, нужно обращаться в клинику, у которой есть разрешение, а их не так много, да и не все охотно идут на преодоление административных барьеров. Больной человек должен получать лекарство, а не проводить время за сбором справок, подтверждающих его право на лечение.
При этом разрешение на ввоз дают на одну партию, а у нас, например, пожизненный курс терапии. Пропустил прием — начались осложнения. Раньше приходилось просить знакомых, кто летал заграницу, привозить препараты, потом и этот вариант отпал. Сейчас, к счастью, доставкой занимается наш благотворительный форд. А как выживают те, у кого нет таких фондов в регионе, я не понимаю. Никак, наверное.
Благотворительные фонды наряду с единичными клиниками осуществляют большую часть объёма импорта незарегистрированных препаратов в Россию. Общественные организации и фонды стали движущей силой, которая помогла привлечь внимание к проблеме, внести изменения в законодательство, дополнить правила ввоза многочисленными поправками и упростить процедуру.
Правила других стран о ввозе препаратов
В большинстве стран запрещены к ввозу наркотические препараты, что означает запрет на импорт кодеинсодержащих лекарств от кашля. Барбитураты, фенобарбитал, входящий в состав Валокордина и Корвалола, также не приветствуются для провоза даже для личных нужд в незначительном объёме.
В США запрещены к ввозу препараты, незарегистрированные FDA. Эта политика импорта схожа с российской, за исключением обширного перечня зарегистрированных препаратов и самостоятельного производства страной многих инновационных средств. Надо отметить, что значительная часть препаратов-ноотропов, применяемых в России, нелицензированы и незарегистрированы в США и странах Европы как не имеющие доказательной базы. В этот список входят такие распространенные у нас медикаменты, как Ноотропил.
В Германии запрещены к ввозу отдельные сильнодействующие обезболивающие препараты без медицинского заключения для пациента. В список входят такие распространенные в России лекарства, как производные кетарола (Кетанов, Кетарол, Кеторолак и т. д.), диклофенака (Диклофенак, Найз).
При ввозе в Польшу инсулина требуется предоставление рецепта и выписки из медицинской карты пациента о необходимости регулярного приема.
В Финляндии запрещено распространение, применение и ввоз Тамифлю, препарата от гриппа.
В ОАЭ нельзя ввозить наркотические, психотропные препараты, а также медикаменты, относящиеся в России к категории средств для легкой седации пациента.
Наиболее важные незарегистрированные препараты, влияющие на продолжительность и качество жизни пациентов
Среди незарегистрированных препаратов, важных для больных, выделяются три группы. Одна состоит из медикаментов и составов, которые можно заменить комбинацией имеющихся лекарств, теряя в эффективности лечения.
К ним относятся, например, добавки для перорального питания:
- Аддамель Н (Addamel N);
- Виталипид Н (Vitalipid N);
- Солувит Н (Soluvit N).
Данные добавки для препаратов перорального питания можно замешать комбинацией витаминов, минералов и аминокислот, однако в Аддамеле Н и Виталипиде Н они находятся в форме, наиболее приемлемой для усвоения и не требуют отдельных внутримышечных или внутривенных инъекций. Препараты помогают поддерживать нормальный метаболизм глюкозы, участвуют в процессах синтеза, корректируют дефициты магния, цинка и т. д.
Условные аналоги препаратов
Существуют и группы препаратов, теоретически способных заменять друг друга, имея одно и то же действующее вещество, как, например, Гаммалон и Аминалон (действующее вещество — гамма-аминомасляная кислота), лекарства, используемые при сосудистых заболеваниях головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, а также в терапии детей с ДЦП и расстройствами аутичного спектра. Аминалон свободно доступен в российских аптеках, Гаммалон — препарат производства Японии, в России не зарегистрирован.
Однако, в соответствии с данными исследований и наблюдений, биоэквивалентность и терапевтическая эквивалентность Аминалона не соответствуют биодоступности Гаммалона в одинаковой молярной дозе, особенно при прохождении через гемато-энцефалицеский барьер из-за пониженной способности к растворению в жирах. Это означает, что для ряда пациентов замена незарегистрированного в России Гаммалона препаратом Аминалон не вызовет необходимого терапевтического эффекта.
Жизненно важные препараты
Наиболее важную группу составляют новые и орфанные лекарства, не регистрируемые в России по причине длительной схемы прохождения проверки или незначительного рынка сбыта, а также препараты с истекшим сроком лицензии на продажу на территории Российской Федерации.
Так, специалисты по детской эпилепсии и родители маленьких пациентов сталкиваются с проблемой, когда при наличии списка препаратов, рекомендованных Международной Противоэпилептической Лигой на основании мультицентровых клинических исследований, часть этих препаратов не лицензирована в России.
В одной только Ассоциации туберозного склероза — более тысячи пациентов, каждый из которых получает по одному-два незарегистрированных в России препарата! Эти препараты для них являются жизненно важными.
«В настоящее время остро стоит вопрос об обеспечении лекарственными средствами, которые применяются при «катастрофических» и редких формах эпилепсии у детей и жизненно важны для них: Вигабатрин (Сабрил), Диакомит (Стирипентол), Клобазам (Фризиум), Сультиам (Осполот). Эти незарегистрированные препараты не имеют аналогов в России.
Сабрил (Вигабатрин) ранее (1998-2002гг.) был зарегистрирован в РФ, далее повторно не регистрировался. Сабрил является одним из препаратов первой очереди выбора для лечения эпилептических приступов на первом году жизни и позволяет добиться ремиссии в течении заболевания у 60-80% детей. При некоторых заболеваниях (например, при туберозном склерозе) начало применения Сабрила сразу после выявления эпилептиформной активности при электроэнцефалографическом исследовании, еще до дебюта эпилептических приступов, позволяет избежать развития умственной отсталости, что снижает степень инвалидизации ребёнка.
К сожалению, в России мы не имеем многих рекомендованных для лечения эпилепсии и снятия приступов лекарственных средств. Поэтому выживаемость и качество жизни российских детей ниже мировых стандартов, а смертность выше.»
- Сабрил (Sabril)
Сабрил — противосудорожный препарат с высокой противоэпилептической активностью, особенно эффективен при парциальной и генерализованной формах эпилепсии генетической этиологии.
Действующее вещество — вигабатрин. Препарат одобрен к использованию в Великобритании в 1989 году, в США в 2009, входит в список рекомендованных к применению Международной Противоэпилептической Лигой медикаментов.
Сабрил используется в терапии взрослых и детей. Курс лечения длительный, не допускающий перерывов.
Среди лекарств, не прошедших регистрацию в России, одними из наиболее важных являются инновационные противоопухолевые препараты, способные замедлять, прекращать рост злокачественных новообразований и улучшать состояние пациентов даже в тех случаях, когда другие виды терапии, в том числе хирургическое удаление пораженных тканей, невозможны или не приносят положительных результатов.
- Эрвиназа (Ervinaza)
Противоопухолевое средство для лечения острых форм лейкобластного лейкоза. Содержит аспаргиназу, продуцируемую бактериями Erwinia chrysanthem. Действие препарата базируется на инактивации аспаргина, аминокислоты, необходимой для роста клеток. Здоровые клетки способны продуцировать аспаргин самостоятельно, опухолевые утрачивают способность к его производству, за счет чего достигается терапевтический эффект.
Острый лимфобластный лейкоз ежегодно диагностируется у 1000 российских детей. Препаратом первого выбора, используемым в курсе лечения, является Аспаргиназа, официально присутствующий на нашем рынке препарат, получаемый путем обработки другой бактерии, E. Сoli или кишечной палочки. Однако примерно у каждого 10 ребёнка данный медикамент вызывает острую аллергическую реакцию, вплоть до остановки дыхания. В таких случаях рекомендован к применению курс Эрвиназы, лекарства, не зарегистрированного в России, при этом Эрвиназа необходима сразу при обнаружении аллергии или гиперчувствительности, терапию прерывать нельзя.
- Эстрацит (Estracyt)
Эстрацит — препарат для лечения карциномы предстательной железы, созданный из комбинации эстрогена и химиотерапевтического компонента nitrogen mustard (хлорметина), название комбинированного действующего вещества — эстрамустина фосфат. Эстрамустина фосфат в организме распадается, образуя метаболиты эстрамустин и эстромустин, кумулирующиеся в опухолевых тканях и преобразующиеся в эстрон и эстрадиол.
Эстрацит — эффективное химиотерапевтическое средство, которое уменьшает количество раковых клеток в организме, ограничивая возможность опухолевых клеток к делению, а также снижает концентрацию мужского гормона тестостерона, что предотвращает метастазирование новообразования. Десфофолированные метаболиты обладают свойством избирательно накапливаться в тканях опухоли, не угнетая процесс костномозгового кроветворения.
- Фастуртек (Fasturtec)
Действующее вещество — расбуриказа (rasburicase), рекомбинантная уратоксидаза, ферментное соединение, способствующее переходу мочевой кислоты в аллантоин. Расбуриказа — продукт генной инженерии на базе дрожжевых грибков (Saccharomyces сereviciae).
Препарат предназначен для коррекции или предотвращения синдрома острого лизиса опухоли (СОЛО), повышения уровня мочевой кислоты у детей и взрослых с гематологическими заболеваниями (лейкозы, лимфомы) в процессе или после прохождения курса химеотерапии. Препарат облегчает выведение мочевой кислоты, образующейся в организме в результате распада раковых клеток, поэтому используется в комбинации со средствами противораковой терапии.
- Фоскарнет (Foscarnet)
Препарат Фоскарнет (действующее вещество фосфономуравьиная кислота), не зарегистрированный в России, является условным аналогом Ацикловира и Ганцикловира, воздействующим на те же цитомегаловирус и вирус герпеса человека. Однако, отличаясь по структуре, действующее вещество Фоскарнета эффективно подавляет ацикловир-резистентные штаммы вирусов герпеса. Резистентность цитомегаловируса к действующему веществу Фоскарнета также встречается значительно реже, в 5% случаев.
Фоскарнет эффективно используется в лечении ганцикловир-резистентных инфекций цитомегаловируса (CMV) у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и у реципиентов трансплантированных органов и тканей, что подчеркивает его необходимость для пациентов.
- Пентамидин (Pentamidine)
Препарат противопротозойной группы, применяемый при лейшманиозе, трипансомозе, при терапии и профилактике пневмоцистной пневмонии. Препарат используется при тяжелых формах заболеваний, не характерных для России, однако диагностируемых у пациентов, посещавших экзотические страны.
Препарат используется также для терапии и профилактики пневмоний, вызванных инфекционным агентом рода пневмоцист (Pneumocystis carinii) у ВИЧ-инфицированных.
Пентамидин относится к группе известных и испытанных противопротозойных препаратов. Однако в последнее время открыто и новое направление его применения: в комбинации с антибиотиками он способен активно воздействовать на патогенные микроорганизмы, устойчивые к большинству препаратов.
По мнению ВОЗ, «критическим приоритетом» в медицинских исследованиях на данный момент являются направления, связанные с бактериями, устойчивыми ко всем антибиотикам, включая современные разработки, провоцирующими пневмонии, инфекции крови, госпитальную форму менингита.
Грамотрицательные бактерии имеют непроницаемую внешнюю оболочку, которая является барьером для многих эффективных антибиотиков, и это провоцирует высокую частоту летальных исходов.
Эти патогены — действительно «твердые орешки» для взлома, но мы обнаружили молекулу, которая клонирует эту оболочку и позволяет антибиотикам проходить насквозь. Антипротозойный препарат Пентамидин разрушает клеточную поверхность грамотрицательных бактерий, даже самых резистентных. Этот препарат особенно эффективен при использовании в комбинации с антибиотиками против бактерий, резистентных к большинству лекарственных препаратов.
Пентамидин в комбинации с антибиотиками особенно эффективен против двух из трех патогенных микроорганизмов, которые, по мнению ВОЗ, имеют наиболее важное значение для разработки новых медикаментов: ацинетобактерии (Acinetobacter baumannii) и энтеробактерии (Enterobacter). Комбинированная терапия в некоторой степени оказала воздействие и на наиболее опасную бактерию Pseudomonas aeruginosa, синегнойную палочку.
- Кинерет (Kineret)
Препарат Кинерет (действующее вещество анакинра, созданное на базе бактерий E. Coli) уменьшает активность химических веществ, участвующих в воспалительных и иммунных реакциях организма человека.
Кинерет используется для лечения при ревматоидном артрите средней и тяжелой стадии, также способствуя замедлению прогрессирования заболевания. Препарат применяют при неэффективности терапии другими медикаментами от ревматоидного артрита.
Кинерет также применяется для терапии новорожденных при лечении редких генетических заболеваний, несистемных воспалительных процессов.
- Координакс (Coordinax), Перистил (Peristile), Сизапро (Cisapro), Цисапид (Cisapid),
Препараты-аналоги, стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта с закончившейся регистрацией на территории России. Действующее вещество — цизаприд, способствующий высвобождению ацетилхолинола. Препарат стимулирует тонус и моторику органов пищеварительного тракта, способствует нормализации транспортировки пищевой массы, предупреждает заброс желудочного содержимого в пищевод.
Используется при гастропарезах, желудочно-пищеводном рефлюкс-эзофагите, хроническом идеопатическом запоре, а также при повышенном срыгивании, рвоте, в том числе в новорожденном и грудничковом периоде в качестве профилактического средства от аспирационного синдрома младенцев.
Назначается при парезах желудка, обусловленных частичной гастрэктомией, невропатией диабетического анамнеза, ваготомией. Регистрация Координакса в России истекла в 2001 году, аналоги не зарегистрированы.
Незарегистрированные антибиотики
Некоторые пациенты нуждаются в длительных и регулярных курсах антибиотиков в связи с пониженной резистентностью организма или наличии сопутствующих заболеваний (например, муковисцидоза), требующих постоянного приема препаратов для подавления патогенной флоры.
Для таких пациентов существуют наиболее эффективные лекарственные средства и часть из них не зарегистрирована в России. Например, антибиотик Азактам, эффективный в воздействии на синегнойную палочку, имеет истекший в 2009 году срок регистрации. Также отсутствуют разрешительные документы у Темоциллина (Negaban), антибиотика с доказанной эффективностью против бактерий буркхольдерия (Burkholderia cepacia), Тауролидина (Тaurolidine), применяемого при комбинации активности синегнойной палочки и буркхольдерий, Азтреонам в виде ингаляций, имеющий наибольшую биодоступность в данной форме.
Зарегистрированные препараты: еще четыре месяца жизни
Основная проблема регистрации зарубежных препаратов — в незначительном для компаний рынке сбыта в сравнении с затратами на процедуру получения официальных документов. «Орфанные» лекарства, имеющие ограниченный круг потребителей, находятся в не самой выгодной позиции. К счастью, государственная программа помощи больным орфанными заболеваниями «7 ноозологий» начала действовать несколько лет назад, и есть перспективы организации поставок как на уровне благотворительных фондов, так и государственных организаций даже в отдаленные регионы России.
В список редких заболеваний программы входят гемофилия, муковисцидоз, болезнь Гоше, рассеянный склероз, гипофизарный нанизм, злокачественные новообразования кроветворной, лимфоидной и родственных им тканей. Негативной тенденцией специалисты считают начавшееся в 2017 году снижение уровня финансирования программы и ориентацию на импортозамещение препаратов, необходимых пациентам, а также замену оригинальных медикаментов дженериками и биоаналогами.
Сэкономленные средства (4,36 млрд руб. или 10% от общего объёма денежной массы) по плану будут потрачены на систему мониторинга, аналитики и контроля закупок препаратов.
Препараты для более широкого круга пациентов проходят регистрацию. Например, недавно был официально «легитимизированы» софосбувир (Совальди, препарат от гепатита С), Фирмагон и Зитига, препараты, применяемые для лечения рака предстательной железы. Некоторые медикаменты позволяют больным полностью излечиться от заболеваний, другие продлевают жизнь.
Препарат от рака простаты Zytiga (абиратерона ацетат) может продлить жизнь на срок минимум четырех месяцев у мужчин с новобразованиями, которые уже прошли курс химиотерапии без положительной динамики. Этот прирост выживания означает довольно немало. Для пациентов данной группы нет стандартов эффективной медицинской помощи, и особенно приятно видеть такие результаты.
Эта группа пациентов, скорее всего, является только верхушкой айсберга, поскольку роль, которую новый препарат играет в лечении рака предстательной железы, весьма значительна. Зитига помогает и пациентам, не получавшим лечение ранее. Так что теперь существует новый эффективный препарат для пациентов с метастазированным раком предстательной железы, который нетоксичен, снимает симптомы и продлевает людям жизнь.
Кому-то четыре дополнительных месяца жизни на фоне приема Зитиги могут показаться не таким уж значительным поводом для радости, а также для особых усилий фармацевтический компаний для регистрации препарата в России. Однако знать о возможности прожить дольше, о существовании лекарства и фактически не иметь возможности его приобрести — мучительно.
Также непросто жить со знанием, что медикаменты для облегчения состояния, даже если болезнь не летальная, труднодоступны из-за несовершенства правовой системы, а вместо эффективного лекарства надо принимать комбинации различных препаратов или аналоги с иной биодоступностью.
Определенные изменения в правовых документах обнадеживают, хотя, по словам сотрудников благотворительных фондов, без инициативы и усилий «снизу» все оставалось бы на своих местах: за ввоз жизненно важного препарата для родственника по-прежнему грозил бы штраф или тюремное заключение. Однако новые программы, схемы ввоза, поправки к законам утверждаются не за пару недель. Эти неторопливые шаги государственного механизма законодательства ежедневно влияют на жизни людей, то даря, то отнимая надежду на здоровье, долголетие или просто один день без боли.
