Псевдогермафродитизм у женщин: диагностика и лечение

Нарушение полового развития, к которым относится женский псевдогермафродитизм, диагностируют редко: менее, чем у 1% младенцев. Основная причина подобных интерсексуальных нарушений — врожденная гиперплазия коры надпочечников, аутосомно-рецессивное расстройство, протекающее с ферментативной недостаточностью и, как следствием, избыточным синтезом стероидных гормонов. В результате воздействия андрогенов у плода женского пола формируются биморфные наружные гениталии. Как диагностируют ложный женский гермафродитизм и какое необходимо лечение — разбирался MedAboutMe.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Первые симптомы

При появлении на свет ребенка с явно неоднозначными гениталиями в идеальном варианте первоначально определяют половую принадлежность. Однако степень выраженности изменений вариативна: от увеличения клитора до формирования маскулинизированной губчатой части мочеиспускательного канала и мошонки. Ранняя диагностика особенно важна, поскольку биморфные наружные гениталии могут быть следствием врожденной гиперплазии коры надпочечников или адреногенитального синдрома. При сольтеряющей форме заболевания существует высокий риск обезвоживания организма, судорог и летального исхода. 

Согласно установленному кариотипу — женскому (46ХХ) или мужскому (46ХУ) — будет происходить воспитание малыша. Однако при ложном женском гермафродитизме из-за схожести у девочки наружных половых органов с мужскими не всегда можно заподозрить проблему, поэтому такой ребенок попадает к эндокринологу чаще в период пубертата и позже, когда на первое место выходят вопросы, касающиеся качества жизни, возможности межполовых отношений или фертильности (плодовитости).

Женский псевдогермафродитизм ассоциирован с гипертрофией клитора, приобретающего пенисобразную форму, сращением больших половых губ по типу мужской мошонки, смещением уретры или формированием урогенитального синуса — при сохранности влагалища, матки, фаллопиевых труб и яичников. 

Нарушается психическое самовосприятие: женщина с кариотипом 46ХХ может идентифицировать себя, как мужчину.

При адекватном медицинском сопровождении и гормонотерапии некоторые женщины с ложным гермафродитизмом могут самостоятельно выносить и родить здорового малыша.

В ряде клинических наблюдений аномалиям развития гениталий сопутствуют патологии мочеиспускательного канала, почек и прямой кишки, требующие хирургического лечения. 

Причины женского псевдогермафродитизма

Неправильное — биморфное — развитие наружных половых органов плода в период гестации вызывают:

• прием женщиной андрогенов и прогестинов, причем при употреблении лекарств в первом триместре изменения более выражены;
• наличие опухоли яичника, продуцирующей мужские половые гормоны;
• врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) на фоне дефекта в генах, ответственных за стероидогенез;
• злоупотребление алкоголем, психотропными веществами, радиоактивное воздействие.

Ферментопатии с недостаточностью синтеза 21-гидроксилазы, 11-бета-гидроксилазы или 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы приводит к дефициту альдостерона и кортизола — основных биологически активных веществ, которые продуцируют надпочечники. Недостаток гормонов провоцирует компенсаторное повышение уровня АКТГ — адренокортикотропного гормона, избыточное развитие ткани надпочечников и усиленную выработку андрогенов. Итогом каскада реакций является вирилизация.

Как проявляется женский ложный гермафродитизм

Клинические проявления зависят от патогенетического фактора и срока беременности, на котором на плод воздействовали андрогены.

Даже несмотря на женский кариотип, при отсутствии адекватной гормональной терапии у девочек обнаруживают признаки вирилизации

• более грубый тембр голоса за счет неправильного строения гортани;
• избыточный рост волос в области груди, паха, лица;
• телосложение по мужскому типу;
• выраженную мускулатуру;
• недоразвитые молочные железы;
• «слепое» влагалище;
• гиперпигментацию ореол, гениталий.

Для данного нарушения полового развития типично раннее соматическое созревание. Быстрое закрытие эпифизарных щелей приводит к низкорослости, менструальный цикл отсутствует.

У новорожденного в пользу адреногенитального синдрома свидетельствуют гипертензия и состояние дегидратации.

Диагностика ложного женского гермафродитизма

Амниоцентез с цитогенетическим анализом генетического дефекта позволяет проводить раннюю пренатальную диагностику, однако углубленное исследование назначают женщинам, которые уже имеют детей с нарушением полового развития. Иногда заподозрить проблему можно при ультразвуковом скрининге беременных.

При рождении ребенка с биморфными гениталиями диагностические мероприятия включают:

• физикальный осмотр с установлением степени вирилизации;
• определение кариотипа, полового хроматина для установления половой принадлежности ребенка;
• исследование гормонального профиля — смотрят уровни кортизола (кровь, моча), альдостерона, андрогенов, гормоны гипофиза;
• оценку концентраций прекурсоров (предшественников) гормонов, электролитного баланса (калий, хлор, натрий), ренина плазмы, глюкозы крови и пр.;
• консультации эндокринолога, генетика, хирурга, детского гинеколога.

Для подтверждения диагноза значимы:

• Ультразвуковое сканирование органов малого таза, забрюшинного пространства. Исследование визуализирует матку и яичники, аномалии развития почек, гиперплазию надпочечников, опухоли.
• Рентгенография кистей для установления закрытия эпифизарных зон роста — в более старшем возрасте.
• Генитография.

Лечение

Терапевтические мероприятия коррелируют с причинами. При врожденной гиперплазии коры надпочечников (сольтеряющей форме) сразу после рождения поддерживают нормальный водно-солевой баланс, назначают глюко- и минералокортикоиды при их дефиците. 

Половые органы корректируют посредством хирургических вмешательств — генитопластики (клиторопластики, вагинопластики, при которой разобщают мочевые и половые пути). Большинство специалистов придерживаются мнения, что гонадный пол должен соответствовать кариотипу, и этот принцип считается приоритетным. Некоторые западные врачи рассматривают вопрос о назначении мужского пола ребенку с кариотипом 46ХХ и выраженной вирилизацией, полагая, что имплантировать протезы яичек в сформированную из больших половых губ мошонку менее травматично, чем проводить многоэтапные операции. 

Использованы фотоматериалы Unsplash