Российская модель обязательного медицинского страхования (ОМС) во многом базируется на системах здравоохранения, принятых в Германии и Нидерландах. В последние 3 года модель оказания медицинской помощи населению все больше меняется в сторону американской схемы, когда каждый платил за себя сам. В то же время в самих США вступила в действие программа, с ласковой насмешкой называемая Obamacare, по имени ее инициатора, президента Барака Обамы. Ее основные принципы близки российским — доступная медицинская страховка для всех, а кто рискнет уклонится, будет выплачивать штрафы. MedAboutMe сравнивает две системы обязательного медицинского страхования — что уже есть и что будет в России и США.
Что ждет российских пациентов: преимущества и риски новой страховой модели
В соответствии с поручением Президента России, наша система здравоохранения начала переходить на рисково-страховую модель финансирования. Уже в ближайшей перспективе это означает самостоятельную оплату страховки потребителями медицинских услуг и деление страховой медицины на рисковую и нерисковую. Как это происходит?
Изменение системы призвано помочь страховым медицинским организациям (СМО) принимать более активное участие, эффективнее распределять средства обязательного медицинского страхования и обеспечивать качественную бесплатную медицинскую помощь, что крайне актуально в условиях современной экономики, а также концентрироваться на реализации необходимых мер профилактики заболеваний.
Сегодня страховщиком ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Подразумевается, что при переходе на страховые принципы часть ответственности за устойчивость финансовой модели перейдет к страховым медицинским организациям. Главная цель реформирования финансовой модели ОМС — улучшение качества медицинской помощи.
Главное же препятствие в развитии рисковой модели ОМС — отсутствие конкуренции на рынке медицинских услуг. Даже в Москве негосударственные медицинские организации не в состоянии предложить весь необходимый спектр видов медицинской помощи.
Кроме того, коммерческая медицина не заинтересована в работе по действующим тарифам ОМС. По моему мнению, самым реальным шагом к рисковой модели была бы категоризация уровней медицинских организаций, предусматривающая разный размер тарифов медицинской помощи.
Даже в государственной системе медицинских организаций это бы привело к формированию конкурентной борьбы за качество медицинской помощи. Нужно, естественно, при соблюдении необходимых требований и условий, разрешить на правовом уровне дополнительное добровольное страхование на покрытие разницы в размере действующих тарифов на медицинскую помощь в ОМС и тарифов в коммерческих медицинских организациях.
На рынке медицинских услуг ОМС должна заработать конкуренция за пациента как между медицинскими организациями (там, где это уместно и возможно — например, крупные города с высокой плотностью населения и развитой сетью клиник), так и между врачами. Пока этого нет, мотивация у врачей и медицинских организаций работать хорошо и относиться к пациентам клиентоориентировано отсутствует.
Ну и, пожалуй, наиболее важным фактором является необходимость приведения в соответствие государственных гарантий и возможностей в области бесплатной медицины. Сегодня законодательство гарантирует гражданам практически безлимитный объём медицинской помощи, независимо от их приверженности здоровому образу жизни и следования назначениям врачей. С другой стороны, как и в любом государстве, бюджет, выделяемый на эти цели — конечен. Здравоохранение ощущает нехватку средств. Без соответствия гарантий и возможностей остальные механизмы не дадут нужного эффекта.
Система ОМС в нашей стране имеет достаточно короткую историю становления. Внедрение ОМС в переходный период экономики России помогло сохранить бесплатные виды медицинской помощи, и его роль сложно переоценить.
Начавшаяся трансформация системы ОМС включает обширную программу направлений деятельности. Например, для защиты населения от угрозы потери страховки в случае банкротства СМО проведено увеличение уставного капитала на 100%: с начала 2017 г. минимальный уставной капитал СМО должен составлять 120 млн. рублей, что, несомненно, повышает финансовую устойчивость организаций.
Также благодаря программе уже удалось повысить тарифы, по которым осуществляются выплаты клиникам, больницам, госпиталям за услуги населению. Так, больше заплатят клинике за консультацию акушера-гинеколога (на 18%), тариф на процедуру биопсии шейки матки возрос на 24%, от 620 руб. до 771 руб., аспирационную биопсию эндометрия — на 26% и т. д.
Базовая программа ОМС включает ведение беременности, родоразрешение, медицинские и консультационные процедуры в послеродовом периоде и, если возникают показания, госпитализацию при послеродовых осложнениях. Увеличены тарифы на процесс родовспоможения, так, в 2014 г. стоимость нормально протекающих родов увеличилась с 6000 до 24 000 руб., в 2015 г. — до 40 000 руб.
Государство оплачивает весь период беременности женщины с момента постановки на учет до выписки из роддома. В среднем на данный момент ведение беременности обходится системе ОМС Москвы примерно в 65000 рублей.
Следующий этап — формирование института страховых представителей, ответственных за информационное сопровождение потребителей медицинской помощи.
1 июля 2016 г. стартовала первая часть программы: были сформированы контактные службы, отвечающие на обращения и жалобы.
В январе 2017 г. начали работать страховые представители второго уровня, ответственные за организацию профмероприятий, включая диспансерные, информирующие держателей страховых полисов о времени и порядке диспансеризаций, мотивирующие застрахованных на посещение консультаций и обследований. Страховые представители также собирают и анализируют информацию о результатах диспансеризаций, взаимодействуют с медицинскими организациями по вопросам эффективности профилактических мероприятий.
В рамках требования Приказа Министерства здравоохранения от 27.01.17 представитель страховщика один раз в квартал должен доводить до застрахованных лиц информацию о возможности диспансерного или профилактического медицинского осмотра в специально назначенные даты.
Согласно данным проведенного опроса населения, 71% москвичей согласны проходить регулярные профосмотры в клиниках, если им об этом будут напоминать по телефону.
Со следующего января начнут работать страховые представители СМО третьего уровня. В задачи данных сотрудников будут входить анализ данных и предварительная оценка состояния здоровья владельца страховки, а также индивидуальные мероприятия по мотивации к здоровому образу жизни, контроль соблюдения назначений специалистов.
По мнению экспертов по страховой медицине, создание подобной системы способствует росту эффективности здравоохранения, и каждому потребителю медицинских услуг будет гарантирован персональный подход, особенно при необходимости защищать его права и интересы.
Пока не вполне понятно, как это будет происходить на практике. Ожидать ли застрахованным лицам посещений кураторов на дому, звонков по телефону или роста тарифов в связи с осложнениями заболеваний или, например, фактом табакокурения.
Недостатки новой системы
По мнению специалистов в области ОМС, у новой модели есть ряд существенных недостатков. Подобная модель помогает снижению ответственности органов государственного управления за качество оказываемых медицинских услуг и общее здоровье популяции страны.
Существует и предположение, что, так же, как и в США до реформы, изменения будут способствовать повышению интереса СМО к введению штрафных санкций и доплат, а основная цель лечебных учреждений сместится с улучшения качества медицинской помощи на заполнение документации.
Кроме того, в стране, где на значительной части территории и во многих населенных пунктах отсутствуют условия для создания конкурентной среды между медицинскими учреждениями, подобная система невозможна в принципе. На данный момент на этих территориях будет сохранена менее эффективная, но единственно возможная сегодня бюджетная система ОМС.
Введение новой модели затруднено сниженной покупательной способностью населения, фактическим обнищанием в последние годы, отраженным в статистических данных Росстата. Даже в мегаполисах крупные медицинские центры отмечают сокращение доходов и вынужденно снижают расценки на услуги.
У нас о рисковой модели вопрос пока не поднимался, средняя зарплата по городу 10-15 тысяч. Люди выращивают овощи, собирают грибы-ягоды летом на продажу, ездят в Москву на заработки, металл сдают, так выживают. Мысль об оплате медицинской страховки из своего кармана даже не допускается, скорее всего, тогда наши пациенты не будут страховаться и перестанут ходить к врачам в больницу (а она здесь единственная), начнут консультироваться по знакомым и в аптеках спрашивать, «что принять от спины».
Все лечатся в рамках ОМС, к некоторым специалистам ездят в Тулу. Роддома у нас тоже нет, ни о какой конкуренции клиник и речи нет. Дополнительное финансирование больнице идет из оказания услуг типа УЗИ внутренних органов, и то кабинет ультразвукового исследования не может работать более 5 часов в день, несмотря на очереди, не хватает средств.
Институт страховых представителей, вникающих во все случаи взаимодействия пациента и врача, отстаивающих интересы потребителей, несомненно, хороший вариант. Но, помимо сомнений в эффективности механизма, возникает еще один вопрос: за чей счет будут работать эти «защитники больного»?
Как ясно из мировой практики медицинского страхования, идеальные модели ОМС — это миф.
Сегодня нам предлагают перетерпеть этапы формирования системы страховых представителей, и вот потом, в будущем, можно перейти к рассмотрению возможности введения рисковых моделей ОМС, при которых ответственность за финансирование медпомощи будет разделена между государственными органами и СМО. То есть, по-прежнему из кармана пациента, но с более широким спектром возможностей и повышенной прозрачностью: каждый застрахованный должен знать, на что тратятся его деньги.
Obamacare: как у них?
Согласно исследованиям Всемирной организации здравоохранения, в начале 2000-х в США сформировалась самая стабильная медицинская система, способная быстро адаптироваться к изменениям. Несмотря на стабильность и быстроту реагирования, качество оказания медицинской помощи и общий уровень здоровья населения Соединенных Штатов находятся на 37 и 33 местах в мировом рейтинге.
Существуют и еще менее утешительные факты: согласно исследованию агентства World Factbook, США занимают 41-е место среди всех стран по уровню детской смертности (самый низкий уровень среди стран с развитой экономикой) и на 45-м месте по средней продолжительности жизни.
До начала изменений по инициативе Б. Обамы США оставались единственной страной с развитой промышленностью, в которой отсутствовала система медицинского страхования для всех. Так, из-за отсутствия медицинской страховки ежегодно, согласно исследованиям различных организаций, в США умирало ежегодно от 18 до 62,8 тысяч людей. Медицинское страхование на 2009 год было недоступно 50,7 млн (16,7%) жителей Штатов (что сопоставимо с населением целых стран, например, Франции и Украины). Еще около 30% популяции, имея страховку, не получали необходимого уровня медицинских услуг.
Такая ситуация свидетельствовала, что финансовые потоки, направляемые для оплаты медицинских услуг, не достигали своей цели. При этом врачи в США стабильно входят в число наиболее высокооплачиваемых и престижных профессий (от 150 000 долл./год при среднем стандарте дохода в 50-70 тыс. на члена семьи в год для «хорошей» жизни: дом, машина, медстраховка, здоровая еда), представляя влиятельную часть населения с обширными лоббистскими возможностями. Разумеется, это в основном относится к врачам в городах, «сельские» доктора редко достигают таких результатов.
Программы финансирования здравоохранения были в значительной степени нацелены на получение прибыли в сотрудничестве с частными страховыми компаниями и медучреждениями, что способствовало нарастанию стоимости медицинской страховки и услуг.
Таким образом, более 50% американцев в случае тяжелой болезни, автокатастрофы или иных инцидентов, вставали перед выбором: жить с осложнениями, последствиями или разориться, обратившись к врачам для восстановления здоровья. Неотложная помощь, естественно, оказывалась всем вне зависимости от наличия страховки, однако и счет за оказанные услуги выставляли каждому, и при отсутствии полиса помощь оказывалась не в первую очередь и не в полном, необходимом для выздоровления, объёме.
Первая неотложная помощь оказывалась всем и каждому, даже не гражданам США. Но большая разница состояла в том, есть ли у пациента страховка и/или возможность оплачивать счета за услуги клиники. Если нет — то критерием оказания достаточной помощи была возможность «уйти из госпиталя самостоятельно».
Например, при тяжелой форме пневмонии базовая медицинская помощь могла состоять в госпитализации до момента снижения выраженности симптомов. Пациент уходил домой без жара, все еще кашляя, и со счетом за услуги.
Счет можно было и не оплачивать, однако в этом случае возможность повторно посетить доктора для коррекции терапии, выявления осложнений, назначения новых препаратов автоматически исключалась. Также сразу же возникал вопрос о приобретении необходимых препаратов. Например, антибиотики в США можно купить только по рецепту врача, а выписать рецепт без оплаты счета за предыдущие услуги невозможно.
Новая модель здравоохранения, которая начала действовать в период президентства Барака Обамы, нацелена на устранение именно этих недостатков: каждый должен получать жизненно необходимый минимум медицинских услуг до этапа выздоровления. Качество сервиса может различаться, но критерий «можешь идти — уходи» перестает действовать.
Реформа системы здравоохранения с целью обеспечения всего населения США медицинскими страховками и качественным медобслуживанием была базой предвыборных обещаний Барака Обамы.
За первый президентский срок был принят Закон о реформе здравоохранения США, и оценка степени его полезности привела в итоге к переизбранию Обамы на второй срок.
С 1960-х годов, после инициации президентом Джонсоном программ для пенсионеров и малоимущих, это первое значительное изменение в системе здравоохранения. Попытка реформирования, предпринятая в 1993 году демократической партией, не была принята на законодательном уровне. Таким образом, практически с середины прошлого века система здравоохранения в США функционировала без существенных изменений, а постоянно возрастающие затраты на госфинансирование программ для пенсионеров и малоимущих становились одной из причин запредельного дефицита госбюджета.
Если раньше решение о покупке медицинской страховки в США было сугубо добровольным, то теперь, после вступления в силу закона ACA (Affordable Care Act), страховой полис необходимо иметь всем лицам, постоянно проживающим в США, под угрозой системы штрафов (до 700 долларов или 2,5% годового дохода в зависимости от различных условий) — такое сочетание добровольной и обязательной систем страхования. Эта обязанность приобретать страховку привела в 2012 году к протестам населения, вызвала резкую критику программы и дебаты о соответствии законодательного акта Конституции США. Зато стоимость страхового полиса значительно снизилась, в некоторых случаях — до нуля.
Малообеспеченные группы граждан США могут воспользоваться программой Medicaid, финансируемой из федерального бюджета. Люди в возрасте от 65 лет включаются по необходимости в модель Medicare, также субсидируемую государством.
Поводя итоги, можно сказать, что медицинскую страховку в США можно получить следующим образом:
- если человек относится к категории малоимущих граждан (при этом учитывается и стоимость имеющихся у него активов), а также, если это ребёнок или беременная женщина, не имеющие страховки. В этом случае они включаются в программу Medicaid с минимальным уровнем покрытия;
- пенсионеры старше 65 лет получают страхование по программе MediCare;
- страховой полис может быть полностью оплачен работодателем, предпочтительны в этом плане государственные учреждения, например, военнослужащим и членам их семей обеспечивается полное страховое покрытие на территории всех государств с нулевыми выплатами и без лимитов;
- медицинскую страховку может частично оплачивать работодатель и частично — служащий предприятия, компании, организации. В данном случае, соглашаясь на условия работодателя, застрахованный человек вынужден пользоваться именно этим типом страховки, не всегда полностью подходящим под его нужды;
- страховой полис можно (и нужно, если нет компании, согласной погашать выплаты) приобретать самостоятельно. Не только на себя, но и на каждого члена семьи.
Страховая программа для остальных предлагает несколько типов страховки: от «бронзовой», самой доступной по стоимости, до «платиновой» Различаются планы не только по стоимости, но и по срокам, объёмам включенных медицинских услуг. При этом надо помнить, что услуги стоматолога и окулиста без дополнительной оплаты не включаются ни в одну страховку, зрение и зубы — за отдельную плату.
Законодательно введено условие, по которому стоимость страхового медицинского полиса не может меняться в течение года — это значительный плюс по сравнению с предыдущей системой. Минус — время приобретения страховки ограничено 1 месяцем, все население США обязано оформлять документацию с 15 ноября по 15 декабря, за исключением случаев рождения ребёнка, переездов в другой штат и т. п.
Страховки по-прежнему могут быть предоставлены работодателем, компаниями, имеющим в штате от 50 сотрудников, на законодательном уровне настойчиво рекомендуется оформление коллективных полисов.
Существуют несколько категорий страховых планов (НМО, PPJ, EPO, POS и т. д.), в зависимости от размера страховых выплат обязывающие посещать только некоторых специалистов и медицинские учреждения (входящие «в сеть») или предоставляющие полную свободу выбора.
Приведем примеры расчетов: на какую страховку может рассчитывать житель штата Техас, одинокий, без никотинозависимости (это тоже важный фактор), с годовым доходом в 70 тыс. долларов/год.
Во-первых, такой гражданин США не подпадает под субсидированные программы, а значит, ему необходимо приобретать медицинскую страховку. Если работодатель техасца не предоставляет частично или полностью оплаченный сервис, то выбор следующий:
По самому дешевому страховому плану НМО с ежемесячными выплатами в 189,5 долл. житель Техаса будет платить за все обращения к врачу самостоятельно до момента, пока общая сумма не достигнет 6 000 долларов. После этого к выплатам подключается страховая компания.
Стоит отметить, что по данному страховому плану обязательно первичное посещение терапевта (платно), а после его назначения уже можно идти к узкому специалисту (также платно). Учитывая стоимость приема врача (от 150 долл./консультацию) цифра в 6 000, необходимая для начала работы страховки, не кажется такой уж запредельной.
Если рассмотреть самую дорогостоящую медицинскую страховку для того же жителя Техаса с теми же вводными данными, то за ежемесячные выплаты в 489,7 долл. по достижении общего счета в 1000 долл. страховая компания начинает подключаться к оплате счетов, а при преодолении цифры в 1500 долларов оплачивает все полностью, в виде бонуса предлагая также стоматологические услуги и окулиста для детей.
Такая схема действует во всех типах страховки: для начала выплат со стороны страховой компании необходимо достижение лимита. При этом, чем ниже ежемесячный платеж — тем выше лимит, и наоборот.
Пострадавшие от «заботы Обамы» теряют доход
Страховая система США сложна и запутанна. Для выбора оптимального страхового плана существует институт страховых брокеров, и это именно те люди, которые на данный момент наиболее недовольны системой Obamacare.
У нового закона ACA действительно есть недостатки, это самая дорогая реформа, и отлаженность системы изменений оставляет желать лучшего. Не все довольны новой обязанностью иметь страховку. Но, пожалуй, наиболее страдающая часть населения — именно страховые брокеры. Почему?
Брокеры практически ежедневно сообщают, что последствия закона поставили их в трудную ситуацию. Теперь все чаще они вынуждены брать с клиентов фиксированную плату за услуги.
До закона о здравоохранении брокерские комиссии могли достигать 20-процентного диапазона, но они неуклонно снижались. Один процент от стоимости страхового полиса мог равняться 30 долларам США в год для брокера, который провел весь день, помогая клиенту.
Услуги брокеров включали в себя оценку объёма оказанной помощи, выписанных рецептов лекарств и списков поставщиков в новых страховых планах, а затем создание подробного анализа для каждого клиента и отслеживание проблемных ситуаций для клиента в течение года.
Брокеры, как правило, получали комиссионные от страховых компаний. Теперь заниматься этим бизнесом стало значительно сложнее, в том числе из-за задержки в получении доступа к плановой информации.
Если нет комиссии за продажу страховки, маловероятно, что брокеры захотят продвигать страховые планы, наиболее выгодные клиентам или подходящие им по здоровью. Брокеры в бизнесе зарабатывают деньги, и они не хотят терять свой интерес
Это напоминает ситуацию, которая привела к обрушению ипотеки в середине 2000-х годов.
Сегодня структура оплаты страховых полисов не отвечает интересам клиента. Заботе о потребителе не остается места в системе медицинской помощи и уходе за больными людьми.
Тем не менее, по имеющимся оценкам, более 4 миллионов человек уже оформили медицинскую страховку в период между 2014 и 2015 годами, сократив число незастрахованных до 29,7 миллиона, или около 9,1% всего населения Штатов, согласно последним исследованиям Бюро переписи населения США. Реформа здравоохранения в США действует, набирая обороты.
Также и в России: нас ждет третий уровень новой модели медицинского страхования и введение рисковой части страховки. Мы идем в сторону модели США. Штаты реформируют систему под модель обязательного медицинского страхования.
Как будут работать эти модели, продолжат ли жители США ездить в страны Карибского бассейна и Канаду за более дешевой медицинской помощью, а россияне — совершать «медицинские туры» в Белоруссию для протезирования зубов или страховые представители-брокеры помогут оздоровить нацию, не изымая излишние средства у населения? Время покажет. Одно медицинские эксперты могут сказать совершенно точно: ведение здорового образа жизни еще не мешало ни россиянам, ни американцам. Отсутствие вредных привычек помогает не только улучшать самочувствие, но и значительно экономит семейный бюджет.
