Хорошо быть здоровым и богатым. Но иногда беда приходит незваной, и тогда мы набираем простой номер и ждем Скорую помощь. Как работает эта служба, почему мы не всегда ей довольны и чем российская Скорая помощь отличается от американской, выясняем вместе с MedAboutMe.
XIX век. Начало
Попытки создать службу помощи пострадавшим предпринимались неоднократно, но либо они ничем не заканчивались, либо помощь предназначалась какой-то одной, ограниченной категории людей — паломникам, например, как в Иерусалиме. Или тонущим в многочисленных каналах, как это было в Голландии XV века.
Первая действительно работающая станция Скорой помощи появилась в Вене. Ее создал Я. Мунди после страшного пожара в Венском театре, в результате которого пострадало более 400 людей. Обгоревшие лежали на улице, и никто не знал, как помочь страдающим и умирающим людям — куда их везти, кто будет лечить и за чей счет.
Первая в мире Скорая доставляла пострадавших домой или в больничное заведение и оказывала доступную первую помощь на месте. Станция существовала исключительно за счет благотворительных пожертвований и добровольного участия врачей и студентов-медиков.
Скорая помощь в России: история и современность
Интересно, что идея службы, которая занималась бы экстренной медицинской помощью, появилась в России задолго до открытия венской станции. Еще в 1818 году петербургский врач Г. Аттенгофер разработал и представил городским властям проект службы, призванной «спасать обмирающих скоропостижно и подвергнувших жизнь опасности». Городские власти проект отвергли.
Через 8 лет, в 1826 году, врач Ф. Гааз тоже попытался убедить власти в необходимости учреждения должности врача, чьей обязанностью стало бы оказание немедленной помощи тем, кто в ней нуждался. Предложение было сочтено бесполезным и ненужным.
Настоящие станции СП появились в России в самом конце XIX века: сначала 3, потом еще 5. Станции располагали конными экипажами, носилками, набором перевязочных средств и лекарств. Весь бюджет состоял из благотворительных взносов, врачи работали на добровольной основе. Помощь оказывалась преимущественно тем, кто пострадал от несчастных случаев или внезапно почувствовал себя плохо в общественных местах.
В 1908 году стараниями хирурга П. Дьяконова в Москве было учреждено Общество Скорой помощи. Первым руководителем городской службы СП стал Г. Турнер, много сделавший для развития экстренной медицины.
С 1912 года станции стали оснащаться автомобильным транспортом взамен конных карет.
Советская Скорая помощь родилась практически вместе с революцией, в октябре 1917 года. Через 10 лет в Москве появился НИИ Скорой помощи им. Н. В. Склифософского, а еще через 4 года начал действовать второй НИИ Скорой помощи в Ленинграде.
В середине ХХ века в СССР существовала не только развитая сеть станций и больниц Скорой помощи, но и имелись разные типы специализированных бригад, от психиатрической до кардиологической.
Для оптимизации работы Скорая помощь была разделена на две службы:
- неотложная, работающая при поликлиниках и оказывающая помощь на дому, преимущественно в ночное время;
- Скорая помощь, действующая при станции или больнице, выезжающая при вызове к пострадавшим на улице, при несчастных случаях и так далее. При невозможности оказания всего комплекса терапии на месте, бригада СП транспортировала пациента в стационар.
Российская Скорая помощь (СП) хранит давние традиции, обладает огромным опытом, в ее штате работают замечательные врачи. Тем не менее, россияне недовольны работой службы, несмотря на проводимые в последнее время реформы.
Многие говорят, что хотели бы, чтобы российская Скорая работала не хуже, чем в США. Правда, их представление о деятельности американской врачебной помощи основано преимущественно на сериалах. Как в действительности обстоит дело с получением экстренной медицинской помощи в США?
911: парамедики, полицейские, пожарные
В отличие от Европы и России, до 70-х годов прошлого века специальной службы, оказывавшей срочную медицинскую помощь заболевшим и пострадавшим, в США вообще не было. Обязанности доставить пострадавших в клинику лежала на похоронных или пожарных службах: у них были носилки и более-менее подходящие автомобили. Первую помощь оказывали добровольцы, часто не имевшие никакой подготовки и действовавшие исключительно на собственном энтузиазме.
В конце 60-х статистика смертей, ставших следствием неоказания своевременной медицинской помощи, стала критичной, и правительство взялось за разработку того, что давно работало в Старом Свете и в СССР — службы, призванной оказывать экстренную догоспитальную помощь больным и пострадавшим.
Были разработаны стандарты оказания срочной помощи. Чтобы им соответствовать, персоналу пришлось учиться, штудировать учебники и посещать курсы. Появилась также специальность, которой не было ранее: парамедик. Требования к квалификации парамедиков быстро росли, соответственно повышался и уровень помощи, которую они были способны оказать.
Но развитие службы шло в США иначе, чем в России, где Скорая помощь подчиняется Минздраву и его требованиям. Американские службы СП децентрализованы и многочисленны: в стране их более 15 тыс. В каждом штате есть собственные стандарты оказания помощи, свои требования к квалификации парамедика. До сих пор в СП работают и волонтеры, не получающие зарплаты, и квалифицированные парамедики, и врачи.
Около 40% служб, оказывающих Скорую помощь — пожарные части, персонал которых проходит начальную медицинскую подготовку. Еще 4% располагают собственным транспортом и персоналом с медицинской подготовкой, но тоже находятся в подчинении пожарной службы.
23% служб — специализированные, в определенной степени они напоминают привычную нам Скорую помощь.
Есть службы Скорой помощи, работающие при муниципальных больницах, находящиеся в собственности частных компаний или в подчинении у органов местного управления и полиции.
Поэтому, когда кто-то звонит в 911, на вызов могут приехать и парамедики, и пожарные или полицейские с начальной медицинской подготовкой, в зависимости от местных условий.
Доставить в больницу или помочь на месте?
В России и США подход к решению задач экстренной медицинской помощи очень разный.
В США задача Скорой помощи — максимально быстро доставить пациента в клинику. Желательно живым. Диагноз не ставят, лечения не назначают. В зависимости от степени квалификации персонала, могут быть проведены некоторые срочные обследования, оказана экстренная неотложная помощь в соответствии с действующими протоколами и ровно в том объёме, чтобы больной продержался до прибытия в клинику.
Российская Скорая помощь действует иначе: пострадавшего или заболевшего везут в больницу только в тех случаях, когда без госпитализации не обойтись. Неотложка, прикрепленная к поликлинике, в принципе ориентирована на оказание необходимой помощи на дому, а не на госпитализацию. В составе Скорой есть реанимационные бригады, педиатрические, экстренные консультативные, неврологические, кардиологические и психиатрические.
В бригаду российской Скорой должны входить водитель, врач и фельдшер или медсестра.
В США, как правило, водителем является один из парамедиков, а в бригаду входит всего 2 человека.
Существует несколько уровней квалификации, каждому из которых доступен определенный набор действий и предназначенный для этого комплект медикаментов и оборудования.
Самый низкий уровень квалификации — CFR (Certified First Responder). Для получения этого уровня необходимо пройти обучение в течение 40-60 часов. Специалисту этой квалификации нельзя применять большинство медикаментов. Можно останавливать кровотечение, оказывать первую помощь при травмах и ожогах, давать кислород. Именно такой квалификацией обладают многие полицейские и пожарные. Всего в Скорой помощи работает около 11% CFR.
Следующий уровень — EMT-B (Emergency Medical Technician — Basic). Подготовка занимает не менее 120 часов, в отдельных штатах требуется также иметь определенное количество часов практики. Квалификация позволяет собирать первичную информацию, проводить простые измерения: давление, пульс, дыхание. Как правило, протокол работы EMT-B не предполагает проведения инвазивных процедур: то есть даже установить внутривенный катетер или провести интубацию Technician Basic не может. Специалистов такого уровня в службах Скорой помощи чуть более 50%.
В отличие от предыдущих уровней, парамедик (Paramedic) должен отучиться около 1000 часов, что требует от 6 месяцев до 2 лет. Длительность обучения определяется интенсивностью обучения. Парамедики штудируют учебники по анатомии и физиологии, изучают основы фармакологии, что значительно расширяет их возможности.
Парамедиков учат проводить интубацию, применять аппарат искусственной вентиляции легких, снимать электрокардиограмму и расшифровывать ее. В экстренных случаях парамедик может провести наружную электрокардиостимуляцию и дефибрилляцию, ларингоскопию с удалением инородных тел из дыхательных путей. Специалист этого уровня может производить инъекции: внутривенные, внутримышечные, внутрикостные. В его аптечке довольно много медикаментов, которые он может применять. Доля парамедиков в составе бригад Скорой помощи — 41%.
Врач с высшим образованием на Скорой в США — явление весьма редкое. Врачи могут курировать работу бригады, оставаясь в больнице. С бригадой могут выезжать врачи, проходящие профильную ординатуру, или иногда им приходится выезжать на особенно тяжелый вызов, в порядке редкого исключения.
Медсестры/медбратья учатся от 2 до 4 лет. На Скорой работают редко, иногда трудятся на медицинских вертолетах. Их доля в общем составе — 8%.
Если сложить все процентные показатели, сумма окажется выше 100%. Это происходит потому, что многие обладают несколькими квалификациями.
И все равно, средний уровень квалификации российской бригады Скорой помощи заметно выше, чем у американской. Дает ли это преимущества, ощутимые для больных?
Бедно и скудно: реалии российской Скорой
К сожалению, российские граждане, особенно живущие в небольших городах и поселках, во многих случаях не получают достаточно высокого уровня экстренной и неотложной медицинской помощи. Для сравнения можно привести самые разные критерии, от скорости прибытия бригады Скорой помощи до степени ее оснащенности.
По нормативам российская Скорая должна добираться до больного за 15-20 минут, в зависимости от населенного пункта. Американская приезжает в 5-7 раз быстрее. Дело не только в количестве работающих бригад, но и в культуре дорожного движения: американскую Скорую или пожарную машину, летящую на вызов с мигалками и сиренами, пропускают все водители без исключения. В России никто не удивляется, когда машину Скорой помощи подрезают или перекрывают ей дорогу. Бывает, что на медиков еще и набрасываются с оскорблениями и попытками устроить драку за право первоочередного проезда.
Состояние машин Скорой помощи сравнивать тоже грустно: у значительной части российских автомобилей с красными крестами оно такое, что удивительным становится сам факт, как они еще ездят. Часто фельдшеры и санитары сами моют автомобили, а водители занимаются ремонтом. Правда, это относится больше к небольшим провинциальным городам: в столице и крупных городах положение значительно лучше.
В США любую машину Скорой может остановить инспектор-супервайзер, чтобы проверить не только гигиеническое и техническое состояние, но и правильность ведения учетной документации и соблюдение правил хранения оборудования и лекарств. За малейшее несоответствие протоколу будет выписан штраф — в лучшем случае. В худшем можно и лицензии лишиться, а значит и работы.
Содержимое аптечки в России зависит того, сколько в местном бюджете денег. По новым правилам, машины должны быть оборудованы только самым необходимым, а остальное оснащение переходит в разряд «по требованию». Что в реальности означает «по наличию финансов».
В США состав чемоданчика с медикаментами определяет протокол, при несоответствии машина просто не выйдет на линию. В некоторых машинах, помимо собственно медицинского оборудования, есть комплекты оборудования и одежды спасателей и пожарных, инструменты, с помощью которых можно извлекать пострадавших в ДТП или взламывать двери охваченного огнем помещения. Это может понадобиться в тех случаях, когда машина Скорой помощи оказывается на месте раньше, чем прибудут пожарные или спасатели. Дыхательные аппараты тоже есть.
Собственно, от недостаточного финансирования в российской Скорой зависит все: состояние парка автомобилей, их оснащенность, состав бригад и время их прибытия по вызову. Если нет машин, не хватает врачей и лекарств, то больным приходится ждать помощи не 5-10 минут, как предполагает само название службы Скорой помощи, а несколько часов. А когда бригада приезжает, у нее может не быть нужных лекарств. И тогда приходится выкручиваться тем, что есть.
Избавление от боли
Избавить пациента от сильной боли — значит, снизить выброс в кровь катехоламинов, которые увеличивают частоту сердечных сокращений и, соответственно, нагрузку на сердце. Так считают в США, и необходимость надежного обезболивания не ставится под сомнение.
В России считается, что введение обезболивающих препаратов может затруднить диагностику, если к моменту поступления в приемное отделение их действие не пройдет. Кроме того, российские врачи предпочитают не использовать анальгетики наркотического ряда, так как их применение может быть связано с массой неприятностей для врача. Небольшая ошибка в заполнении документации чревата обвинением в распространении наркотиков, штрафом, а то и потерей работы.
Российские врачи Скорой помощи чаще применяют ненаркотические анальгетики. Но в число основных критериев, определяющих выбор способа и средства для проведения догоспитального обезболивания, наряду с быстротой наступления эффекта входит и краткосрочность действия. К моменту поступления пострадавшего в больницу действие анальгетика должно пройти, чтобы не затруднять диагностику. Это принципиально важно.
Наших врачей ставят в такие условия, чтобы они воздерживались от назначения наркотических обезболивающих, даже если больному они жизненно необходимы. Дело в том, что реакция на боль у людей разная. Боль, которую один человек может перенести и дотянуть до поступления в клинику, другого убьет. Решение об использовании того или иного препарата должен принимать не чиновник, а врач.
Недавно мне пришлось на личном опыте убедиться в несовершенстве нашего подхода к обезболиванию. Сломала руку, пришлось вызвать Скорую. Бригада прибыла быстро, ситуация была оценена правильно — медики сообщили мне, что по протоколу необходимо применение наркотического анальгетика. Но в наличии был только препарат, который недопустимо применять при необходимости транспортировки больного. Боль он снимает быстро, но действует всего 15-20 минут, а у пожилых или ослабленных больных этот препарат способен вызвать остановку дыхания. Применять его можно только стационаре, где есть системы мониторинга, аппаратура ИВЛ.
Раньше применяли промедол, совершенно не дефицитный наркотик средней силы, который выпускался в России. Почему его перестали поставлять в Скорую? Это вещество давало возможность избавить от боли на несколько часов, и при этом не несло в себе такой опасности.
Есть у нас и собственные уникальные разработки, например, просидол: небольшая таблетка под язык. Через несколько минут боль отступает, препарат действует 4-5 часов. Сняли с производства. Почему? Ответов пока нет.
Дешево да гнило, дорого да мило?
19 декабря 2016 года Правительство РФ выпустило постановление о Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, включая и Скорую.
Программа гарантирует бесплатное получение экстренной и неотложной медицинской помощи всем, включая незастрахованных граждан и иностранцев. Расходы на оказание помощи последним берет на себя федеральный и региональный бюджет.
Программа рассчитана на три года. Увидим ли мы позитивные изменения уже в 2017 году, покажет время.
А как обстоит дело за океаном?
В США Скорую вызывают только в крайних случаях. Даже если состояние больного не лучшее, его везут в клинику на собственном авто или на такси. Просто потому, что так будет дешевле: за транспортировку пациентов взимается отдельная плата, в размере от 200 до 800 $ за вызов. Часто к этой сумме добавляется оплата за каждый километр пути. И этих расходов страховка не покрывает. Правда, если больной находится в состоянии, угрожающем жизни, никто не станет интересоваться состоянием или наличием у него банковского счета. Сначала спасение жизни, потом оплата. За неимущих и незастрахованных заплатит штат или государство — деньгами налогоплательщиков.
В 2014 году была введена программа обязательного медицинского страхования, известная под названием Obamacare. По задумке ее автора, экс-президента США Барака Обамы, программа должна была обеспечить медицинским обслуживанием всех жителей страны, включая не имеющих гражданства.
Средний класс воспринял новшество отрицательно, потому что для них стоимость медицинской страховки увеличилась, а качество и количество входящих в нее услуг заметно снизилось. Получалось так, что здоровые и прилично зарабатывающие граждане оплачивают медицину для тех, кто зарабатывает мало, а также для лиц, не имеющих гражданства или вообще находящихся на территории США нелегально.
Кроме того, программа легла тяжким бременем на бюджет и привела к росту цен на медицинские услуги и лекарства. Услуги Скорой помощи не стали исключением.
Для меня введение Obamacare стало подарком и спасло мне жизнь. Вскоре после того, как я купила страховку Silver, у меня обнаружилось онкологическое заболевание. Страховка покрыла все расходы на лечение, включая дорогую хирургическую операцию и несколько курсов химиотерапии. Сейчас я отношусь к категории малообеспеченных, что позволяет мне платить за страховку всего около 100 $ в месяц.
Недавно мне пришлось воспользоваться услугами Emergency, когда я заболела пневмонией и чувствовала себя ужасно плохо. В клинике, куда меня отвезла подруга, я пробыла около 3 часов. Мне сделали несколько анализов и рентген, назначили лечение на 10 дней. Счет пришел на 2314 $. Страховка покроет около 2000, мне останется заплатить всего 300 $. Если бы вызывала 911, пришлось бы платить долларов на 500 больше, за доставку меня в клинику.
У меня нет сейчас этих 300 долларов, но я могу выплатить их постепенно. Главное — каждый месяц выплачивать хоть немножко, чтобы компания видела, что я стараюсь погасить долг. Обычно они идут навстречу и даже могут сделать еще скидку.
Очень не хочу, чтобы Obamacare отменили.
Obamacare — надувательство и мошенничество.
У нас в семье 3 человека: я, жена и сын. Мы ведем здоровый образ жизни, практически не болеем. Страховка нужна на случай получения травм, вероятность которых при нашем активном образе жизни исключать нельзя. Мы, как здоровые люди, оказываемся в самом невыгодном положении, так как существует понятие Deductible: прежде чем страховая компания начнет покрывать мои счета за лечение, я должен потратить определенную сумму из своего кармана. Мы столько не болеем. В результате нам приходится платить и за страховку, и за оказание медицинской помощи.
За последние 3 года мы всего один раз вызывали Скорую, когда жена сломала ногу. Почти все расходы я оплачивал без участия страховой компании, так как сумма, предусмотренная Deductible, еще не была выплачена.
Введение Obamacare увеличило расходы на выплаты по страховке почти в 2 раза, при этом план ухудшился почти настолько же.
Я искренне не понимаю, почему я должен оплачивать медицинское обслуживание для тех, кто не особенно напрягается, зарабатывает мало, пьет, курит и не бережет свое здоровье. У них, в отличие от меня, есть возможность перейти на бесплатную программу Medicaid, для этого достаточно работать хоть на какой-нибудь работе. А я зарабатываю не настолько мало, чтобы рассчитывать на бесплатное лечение, но и не так много, чтобы не обращать внимания на рост расходов на медицинскую страховку.
Категорически за отмену Obamacare и за возврат к прежней системе медицинского страхования.
Приемный покой и Emergency room
Функции у приемного покоя и emergency room несколько разные. В приемном покое российской больницы оказываются те, кто должен быть госпитализирован. Прием всех остальных пациентов ведется в других местах.
В американских emergency room находятся все, кто нуждается в медицинской помощи. По действующему закону, нельзя отказать никому, кто обратился за помощью непосредственно на месте, вне зависимости от наличия страховки, счета в банке и наличных в кармане. Поэтому в emergency room находятся и те, кто смог добраться туда самостоятельно с травмой или обострением болезни, и те, кого доставили туда пожарные, бригады Скорой помощи или полицейские. За консультацией по поводу мигрени или вскочившего на глазу ячменя тоже обращаются в emergency room те, у кого страховки нет. Наркоманы тоже встречаются: они приходят с жалобами на сильные боли в разных местах организма в надежде получить дозу.
По действующим протоколам, в первую очередь получают помощь те, чье состояние наиболее опасно для жизни, вне зависимости от очередности поступления. Поэтому больным, жизни которых опасность не угрожает, приходится ждать. Иногда несколько часов, а порой и сутки. Из-за этого в emergency room крупной больницы может скапливаться очень много людей разного возраста, включая детей.
Сортировкой пациентов занимается медсестра или медбрат с квалификацией registered nurse. По уровню квалификации — это почти врач, и значительно выше, чем медсестра в России. Не потому, что умнее, а потому, что на ней лежит больше ответственности, ее иначе учат, да и платят больше.
Рациональная помощь: разные подходы
Когда больной попадает в приемный покой больницы Скорой помощи в России, им будут заниматься разные специалисты. Для направления на компьютерную томографию необходима консультация невролога, для дренажа плевральной полости — торакального хирурга, для направления на рентген при подозрении на перелом нужен травматолог.
В США больным занимается один врач. Аналога его специализации в России нет. Врач интенсивной терапии в США обладает знаниями и навыками реаниматолога, вполне способен сам дренировать плевральную полость. Он направляет больного на рентген или КТ и по результатам обследования и анализов решает, в какое отделение направить пациента дальше. Такой подход значительно ускоряет процесс обследования и сокращает потери времени, что особенно важно в тяжелых, угрожающих жизни ситуациях.
Сколько платят за работу в Скорой помощи?
И в России, и в США уровень зарплаты очень сильно зависит не только от уровня квалификации, но и от региона. Но в обеих странах он не очень высокий, если учитывать специфику, ответственность и напряженность работы.
По данным сайта trud.com, фельдшер Скорой помощи в России получает от 22 тыс. рублей в регионах до 40 тыс. в столице и крупных городах. Зарплата врача Скорой помощи чуть выше: от 30 тысяч в регионах до 62 в Санкт-Петербурге и Москве. Указана средняя зарплата, то есть в реальности расслоение значительно больше: минимальные зарплаты для вакансий фельдшеров на сайтах поиска работы от 8 тысяч, а врач в Москве может получать и до 120 тыс.
Прожить на среднюю зарплату врача Скорой помощи, спасающего жизни людей, можно только очень экономно.
В США дело обстоит почти также. Большинство работников Скорой помощи с квалификацией EMT-B получают около 2300$ в месяц, парамедики несколько больше: 3100-3300$ в месяц. То есть EMT-B получают чуть больше уборщиков и воспитателей, а парамедики — меньше учителей в школах. Прожить на эти деньги можно, но шиковать не придется. Многие работают в двух и более местах.
Совсем другое дело — врачи. Реаниматологи и анестезиологи по уровню зарплат заметно обходят даже адвокатов. Среднегодовой доход анестезиолога немного не дотягивает до 200 тыс. долларов, что в 8-9 раз превышает доход рядового работника ЕМТ-В на Скорой.
Хотелось бы, чтобы российские врачи Скорой помощи получали за свою труднейшую работу хотя бы столько же, сколько низший персонал американской экстренной помощи, имеющий начальную медицинскую подготовку: в России такой уровень зарплаты дает возможность жить вполне неплохо. Наверное, это позволило бы не ощущать в такой мере нехватку кадров. Впрочем, это не единственное, что стоило бы перенять у США в сфере оказания экстренной медицинской помощи.
Мне приходилось бывать с США и стажироваться в американских клиниках. Первое, что я могу сказать об организации работы в экстренной помощи в США: американцы — мастера составления протоколов и правил и действительно гениальные менеджеры. Благодаря отлично продуманному алгоритму работы, экстренная помощь существенно и выгодно отличается от работы Скорой помощи в России.
Продумано все, начиная от расположения оборудования и лекарств. Принцип работы после поступления пациента в клинику «один больной — один врач» также позволяет значительно сократить потери времени.
Не хочу сказать, что в российские условия стоит переносить весь американский опыт, но многое стоило бы взять на вооружение. В частности, приходит время, когда замена врачей Скорой помощи средним медицинским персоналом становится вполне обоснованной. Привычная нам традиция врачебной помощи на дому изживает себя: полноценно обследовать больного без диагностического оборудования становится все труднее. Чтобы пациент получил помощь на современном уровне, его надо доставить в стационар.
Еще один момент, которым Америка отличается от России: в реанимационных палатах всегда могут присутствовать родственники. Мы к этому не привыкли и считаем, что родственники только мешают. Но для больного это очень важно: он получает психологическую поддержку, а заодно защиту от медицинской халатности. Не приветствовал бы пребывание родственников в реанимации круглосуточно, но разрешить им навещать больных все-таки стоит.
