Увидев ребёнка, который без причин машет руками или раз за разом повторяет «мама мыла мылом», мы машинально подумаем, что это странно. Наверное, у него аутизм или еще какое расстройство?
В самом деле, такие странные повторяющиеся акты поведения, двигательной, речевой активности и специфические интересы относят к главным диагностическим признакам РАС. Но стереотипии, стереотипные акты бывают не только при нарушениях. И у нормотипичных детей, и у вполне здоровых взрослых могут быть привычки постукивать ногой, щелкать пальцами, что-то крутить в руках и, наконец, грызть ручки, ногти и курить. Все это – первичные стереотипии. Почему они возникают и когда должны беспокоить?
Примеры стереотипий у детей
Первичные стереотипии часто возникают еще в раннем возрасте – с года до двух. Проявляются они по-разному. Чаще всего это разнообразные повторяемые устойчивые движения, манипуляции с предметами, позы, звуки – от слогов до целых фраз. Важное отличие – все стереотипии социально не функциональны, то есть они не средство достижения цели, а просто есть.
Часто стереотипия возникает в период возбуждения, усталости, скуки или стресса.
Стимминг и стереотипия – разные понятия. Стимминг – аутостимуляция, направленная на получение приятных ощущений.
Внешне акты стереотипии могут проявляться как весьма просто, так и в виде замысловатого ритуала. Ребёнок может раскачиваться, раскручиваться, маршировать, подпрыгивать, потряхивать, хлопать, махать руками «как птичка», ходить на цыпочках, крутить предметы в руках, царапать себя, рычать. В общем, вариантов масса.
Стереотипии есть не только у людей, но и у птиц и собак. Чаще они возникают у животных на фоне длительного стресса. Однако есть результаты исследования оральной стереотипии у доберманов (журнал Genome Biology), которые выявили нарушения в четырех генах, связанных с работой синапсов, которые мешали рецепторам воспринимать эндорфины.
Недостаток обычных путей получения удовольствия приводил к оральной стереотипии у собак – кусанию предметов и даже собственных лап.
Важно не путать стереотипию и иные явления, в частности, моторные тики. И те, и другие проявляются довольно регулярно, усиливаются на фоне стрессов. Но для развития тиков характерен возраст в 5-7 лет и старше, отсутствие ритмичности. Как правило, непроизвольность моторных тиков ребёнок пытается остановить и контролировать, например, закрывать руками дергающийся глаз.
Основные характеристики стереотипии и их причины
Стереотипии весьма разнообразны, в отличие от тех же тиков. Они могут быть сложными и простыми, речевыми и невербальными, задействовать мелкую и/или крупную моторику, направляться на объекты, предметы или самого ребёнка.
- О стереотипии говорят, когда она возникает многократно и длится в течение минимум месяца.
- Стереотипии устойчивы и ригидны, не изменяются вместе со средой, не зависят от изменения окружения ребёнка.
- Чаще всего стереотипичные проявления социально неприемлемы.
Среди версий о причинах есть гипотеза оперантного вида поведения с подкреплением средовой или автоматической обусловленностью. Самая распространенная теория в научных работах – автоматическое закрепление, когда стереотипия доставляет удовольствие или избавляет от дискомфорта (тревоги, стресса, скуки).
В современных исследованиях разделяют аутостимуляцию и стереотипию. Одни и те же моторные акты могут иметь разные причины – ребёнок может дергать себя за волосы ради легкой отвлекающей боли или же чтобы повлиять на родителя и добиться покупки игрушки в магазине.
Что должно насторожить?
- Чем старше ребёнок, тем чаще стереотипии связаны с особенностями развития и социальной адаптации. При появлении такого вида активности в возрасте до четырех лет стоит оценить наличие потенциальных дефицитов в области внимания, коммуникации, игровой деятельности, интеллектуального развития.
- Частота возникновения – если стереотипная активность очень частая, возникает при любом раздражителе – нужна помощь врача.
- Если моторная стереотипия направлена на самоповреждение – расцарапывание кожи, щипки до синяков, шишки на лбу – медицинская помощь нужна срочно.
- Способность к переключению: оцените, насколько легко ребёнка отвлечь и прервать? Некоторым хватает просьбы перестать раскачиваться или объятия, у других все игнорируется и может вызывать встречную агрессию. Понятно, что в комплексной оценке первый вариант, скорее всего, будет возрастной нормой, а второй – сигналом тревоги.
- Наконец, мешают ли такие акты нормальной жизни? Неважно как – препятствуют посещению детского сада, занятиям дома, еде, сну или просто занимают много времени. Если да, то это может указывать на наличие тех стереотипий, которые характерны для расстройства аутического спектра, нарушений развития, обсессивно-компульсивного расстройства.
Стереотипии могут быть следствием травмы головного мозга.
Надо ли лечить ребёнка?
Стереотипные повторяющиеся движения включены в Международную классификацию болезней (актуальная версия МКБ-10). Как расстройство они могут быть признаком различных нарушений – от органических поражений мозга до шизофрении. Однако самостоятельные первичные стереотипии не лечат, и доказательств эффективности какой-либо терапии нет.
Если не выявлено расстройство, которому сопутствует такой признак, то возможна коррекция поведения, создание иной привычки. Однако такой вариант рекомендуется, только если стереотипии мешают в повседневной жизни.
Не менее важна правильная постановка диагноза. Так, в Developmental Medicine & Child Neurology опубликованы результаты наблюдения за детьми со стереотипными повторяющимися движениями.
- Средний возраст начала стереотипий составил 17 месяцев.
- У мальчиков они встречались в 3 раза чаще, чем у девочек.
- Семейный анамнез отмечался в 30% случаев, синдром дефицита внимания с гиперактивностью – у 36%, тики – у 42%, нарушения моторного развития у 36%, обсессивно-компульсивное расстройство у двух детей.
- Детям (но не их родителям) нравились их движения, которые обычно ассоциировались с тревогой или игрой воображения.
- У почти 70% детей такое поведение прекратилось или стало использоваться только в домашних условиях и там, где никто не видит и не осудит.
Основные выводы из научной работы (и не только этой): стереотипии довольно часто встречаются у детей без аутизма или нарушений психического, интеллектуального развития. Однако во врачебной практике детям со стереотипиями часто ставят неверные диагнозы – от тиков до эпилепсии.
Цель терапии при стереотипиях направлена на безопасность ребёнка и улучшение его самочувствия и функционирования. Наиболее частые варианты (если стереотипии мешают нормально жить): терапия для снижения стресса, техники релаксации, поведенческая терапия для подкрепления социально приемлемого поведения, коммуникативный подход.
Однако если стереотипии не вызывают проблем (кроме социального осуждения) и не являются следствием нарушений, к таким движениям и вокализациям можно и нужно относиться, как к нормальному временному явлению. По мере взросления дети находят приемлемые формы активности или полностью от них избавляются.
