Хотя мы в последние годы научились лечить и предупреждать множество опасных болезней, туберкулёз всё ещё не сдаёт позиции. Он не только широко распространён, но также может приводит к смерти, а ещё его непросто диагностировать — несмотря на всем известную туберкулиновую пробу Манту (ей, кстати, уже более 100 лет).
Именно проба Манту 2ТЕ, она же «пуговка» применяется активнее всего как в России, так и в мире, несмотря на её несовершенство. Хотя уже есть альтернативы Манту — это «Диаскинтест» и анализы крови квантифероновый тест и тест T-SPOT TB. Чем они отличаются и могут ли заменить традиционную «пуговку» в диагностике туберкулёза?
Проба Манту: плюсы и минусы
Туберкулиновая проба Манту 2ТЕ, то есть содержащая две туберкулиновые единицы, применяется для оценки специфического иммунитета после введения вакцины БЦЖ, контакта с больным туберкулёзом и выявления болезни. Детям её проводят ежегодно с года до семи, и с её помощью также решают, нужна ли повторная вакцинация в 7 лет.
Если же прививку БЦЖ ребёнку не делали, или у него есть некоторые хронические заболевания, социальные показания, пробу рекомендовано проводить каждые полгода с возраста в 6 месяцев.
Для пробы Манту препарат вводят в кожные слои. Она содержит туберкулиновые единицы двух типов.
Туберкулин — это смесь антигенов из «убитых» микобактерий и продуктов из жизнедеятельности. В мире применяют 2 типа туберкулина: датский PPD (purified protein derivative) RT 23, туберкулин из США PPD-S и российский — PPD-L.
В зарубежных применяется туберкулин только из бактерии M. Tuberculosis, а в российском препарате для пробы Манту к нему добавлен туберкулин из M. Bovis, той самой микобактерии-виновника туберкулёза у животных, из штамма которой производят вакцину БЦЖ.
Именно из-за разницы в составах препаратов оценка результатов Манту в разных странах отличается, и в России она самая строгая: «пуговка» через 3 дня после введения должна быть не более 5 мм. Это означает, что иммунитет «не напряжённый», то есть в данный момент он не сражается с туберкулёзными бактериями в организме и реагирует на пробу медленно. А вот если человек болеет туберкулёзом, то реакция на пробу Манту будет быстрая и бурная. Правда, не всегда, и ложноположительных результатов у Манту хватает, за что её активно критикуют специалисты.
Не только у больных, но и у вакцинированных БЦЖ реакция Манту будет положительной. Кроме того, чем больше шрамик от БЦЖ, тем обычно больше и «пуговка». По этой причине приходится оценивать оба показателя при каждой пробе Манту.
Ну и, хотя вопреки мифам проба Манту иммунитет не «перегружает», аллергическая реакция тоже может быть, как и большой размер папулы, если ребёнок только переболел ОРВИ. В целом, ложноположительных результатов у старой доброй «пуговки» довольно много.
Чтобы не смазать клиническую картину, тереть место пробы Манту не стоит, как и мазать антисептиками. А вот мочить её, кстати, можно — и мыться тоже.
По этой причине, а также чтобы исключить человеческий фактор оценки результатов, учёные разработали и продолжают работать над новыми, «идеальными» вариантами анализов на туберкулёз. И один из кандидатов на место пробы Манту — Диаскинтест. Идеален ли он?
Диаскинтест: плюсы и минусы диагностики туберкулёза
Диаскинтест применяют в диагностике детей от 8 лет и взрослых, но если есть показания, то можно проводить и ребёнку до 8 лет. Например, Диаскинтест могут назначить после положительной реакции на пробу Манту — чтобы подтвердить или опровергнуть её показания.
Диаскинтест показывает туберкулёзную инфекцию точнее, несмотря на внешнее сходство проб. Точно также, как при Манту, для Диаскинтеста в кожные слои вводят препарат и оценивают результат через 72 часа. Но в составе препарата — особый белок, который реагирует исключительно на активные туберкулёзные процессы. Поэтому ложноположительных реакций почти не бывает, а местные проявления — отёк, покраснение — обычно меньше. Аллергические проявления при этом тоже встречаются реже.
По этой причине именно Диаскинтест в основном претендует на место пробы Манту. Однако и он не идеален. В списке недостатков Диаскинтеста:
- В составе нет туберкулина микобактерии M. Bovis. Хотя случаи вызванной ею инфекции весьма нечасты и возникают в основном при контакте с крупным рогатым скотом или людьми, которые за ним ухаживают, это всё же минус к эффективности.
- Отсутствие в составе второго туберкулина также делает Диаскинтест неспособным показывать, когда ребёнку нужна ревакцинация БЦЖ.
- По данным исследований, Диаскинтест выявляет туберкулёз у детей в 90-96,7%, у взрослых — в 78-81,5%. Это намного лучше, пишут учёные из Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, чем результаты пробы Манту, но всё же до 20% случаев инфекции могут остаться незамеченными.
- Тест может быть ложноотрицательным, если человек с туберкулёзом имеет выраженные проблемы с иммунитетом, например, при тяжёлом течении болезни или ВИЧ-инфекции.
Так что и Диаскинтест не гарантирует 100 %-ную точность. А что гарантирует?
Квантифероновый, он же гамма-интерфероновый тест и тест T-SPOT TB в диагностике туберкулёза
Квантифероновый тест (гамма-интерфероновый тест) и тест T-SPOT TB — это альтернативы кожным пробам Манту и Диаскинтесту. Их назначают (но оплачивать анализы надо самим, в ОМС эти тесты не входят), если есть противопоказания к кожным тестам: ВИЧ-инфекция, онкология, аутоиммунные болезни и т. д. Оба анализа проводят в пробирке, где смешивают венозную кровь пациента и особые реагенты, и результат оценивает фтизиатр.
Квантифероновый тест и T-SPOT TB разрешены во время беременности — в отличие от кожных проб. Противопоказаний к ним нет.
Но оба анализа информативны не ранее, чем через 2 месяца после контакта с инфицированными туберкулёзом человеком.
Квантифероновый тест не делают до 5 лет, T-SPOT TB — до двух лет, и оба проводятся за счёт пациента, а не ОМС.
У обоих анализов есть обширная международная доказательная база, но оба могут также выдавать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. T-SPOT TB также требователен к подготовке и транспортировке биоматериала (зато хорошо подходит для онкобольных, людей с патологиями иммунной системы, ВИЧ-инфекцией и т. д.), а оборудование и подготовка специалистов для анализов крови на туберкулёз весьма недешевы — в отличие от кожных проб.
Какой же вывод?
На сегодня нет понятия «лучший тест на туберкулёз», нельзя уверенно сказать, что Диаскинтест лучше пробы Манту, а анализы крови дадут 100 %-ную точность. У анализов крови достаточно высокая специфичность — то есть они «заточены» на конкретные микобактерии, но проблемы с чувствительностью. Даже кожные пробы считаются не взаимозаменяемыми, а дополняющими друг друга.
Перспективным вариантом замены пробы Манту, кажется, становится Диаскинтест с парой оговорок: он не реагирует на «животную» микобактерию, да и присутствует в медицине всего 17 лет. Для экспертов это — слишком маленький срок, чтобы сделать решающие выводы.
Если же говорить об анализах крови, то их основное преимущество — отсутствие противопоказаний. Но они пока весьма дорогостоящи, не лучше Диаскинтеста по чувствительности и — очень важно — не покажут латентного носителя туберкулёзной микобактерии. А в нашем мире, где по данным Всемирной организации здравоохранения, при последних подсчётах больных туберкулёзом было 10 млн, а носителей микобактерий около 1,7 млрд, и в 117 странах уже есть больные с антибиотикорезистентностью, это большой недостаток.
Поэтому правильный вариант при выборе лучшего теста на туберкулёз — довериться врачу. Тем более, что ряд ранее распространённых методик диагностики уже ушёл в прошлое, как и некоторые альтернативные методы анализов. О них читайте в статье «6 самых популярных тестов на туберкулез: проблема выбора».
Использованы фотоматериалы Unsplash
