Внутричерепное давление: битва за объем

7 октября 1939 года скончался Харви Кушинг — врач, которого называют «отцом современной нейрохирургии». На его счету было более 2000 операций по удалению опухолей головного мозга, усовершенствование принципов анестезии и диагностики. Кроме этого, именно Кушинг впервые описал связь внутричерепного давления с артериальным, и сегодня так называемый рефлекс Кушинга используется в диагностике внутричерепной гипертензии. MedAboutMe расскажет подробнее об этом диагнозе: почему возникает патология и как ее диагностировать. 

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Внутричерепное давление и причины его повышения

Череп взрослого человека образует плотный каркас, поэтому его объём и соотношение элементов постоянно. Основной объём занимает головной мозг, кроме этого, здесь постоянно циркулируют кровь и спинномозговая жидкость (ликвор), которые в общей сложности составляют не более 15% (кровь — до 8% и ликвор — 7%).

К повышению внутричерепного давления может привести увеличение объёма любого из элементов, а иногда сразу нескольких. Например, такая патология часто наблюдается при опухолях и воспалениях (менингитах, энцефалитах). Сопровождает она и различные сосудистые нарушения — отеки, геморрагический и ишемический инсульты, отравления, вызывающие сильный приток крови к головному мозгу. И все же чаще всего внутричерепная гипертензия диагностируется при увеличении объёма ликвора, ведь именно эта жидкость, кроме прочего, отвечает за поддержание гомеостаза. Произойти это может по ряду причин, среди которых:

• Травмы (при этом часто сочетается увеличение крови и ликвора).
• Нарушение оттока спинномозговой жидкости, например, при гидроцефалии.
• Переизбыток жидкости в организме, в результате чего повышается общий объём циркулирующего ликвора.

Также результаты последних исследований говорят о связи внутричерепного давления и эндокринных процессов. Так, иногда патология наблюдается у людей с сахарным диабетом, а также развивается у женщин с избыточным весом. Диагностируется этот вид гипертензии и на фоне переизбытка витамина А, но установить причину такой связи пока не удается.

У младенцев внутричерепная гипертензия чаще всего наблюдается на фоне родовых травм. Более того, некоторые специалисты утверждают, что последствия тяжелых родов могут проявиться вплоть до 10-11 лет. Среди других причин повышенного давления называют патологии развития, приобретенные заболевания сердца и легких.

Следует учитывать, что норма внутричерепного давления варьируется от 7,5 до 15 миллиметров ртутного столба — оно меняется на протяжении дня, под воздействием внешних и внутренних факторов. Врачи не указывают точную границу давления, с которой можно было бы говорить об опасном диагнозе. Собственно, внутричерепную гипертензию диагностируют в том случае, если возникает угроза для серого вещества, даже на отдельных участках. Известно, например, что при показателе выше 30 миллиметров ртутного столба состояние пациента оценивается как критическое — может произойти остановка кровообращения и наступить смерть мозга. 

Триада Кушинга и другие симптомы внутричерепной гипертензии

Организм старается компенсировать патологическое состояние и защитить мозг. Именно Харви Кушинг одним из первых изучал такие компенсаторные механизмы и установил связь между артериальным и внутричерепным давлением. Так, увеличенный объём спинномозговой жидкости по сути выталкивает из черепа кровь, приводит к опасному нарушению кровообращения. Чтобы не допустить этого, организм повышает артериальное давление, таким образом прокачивая в мозг кровь с большим усилием, не давая снизить ее объём. Кроме этого, Кушинг выявил и другие характерные изменения, но уже связанные с угнетением центров ствола головного мозга. Триада описанных симптомов, которые возникают при внутричерепной гипертензии, сейчас известна как рефлекс Кушинга. Она включает:

1. Повышение артериального давления.
2. Брадикардию (снижение сердечных сокращений до 60-50 ударов в минуту).
3. Замедление дыхания.

Среди других симптомов, которые отмечают пациенты:

• Головная боль, тяжесть в голове. Выражены болевые ощущения утром, в дождливую погоду, на фоне стресса. Усиливаются они при поворотах головы, покашливании и не снимаются анальгетиками.
• Тошнота и рвота. При этом приступы рвоты внезапные, достаточно сильные и частые.
• Потливость.
• Проблемы со зрением. Появляется пелена, двоение предметов, нечеткость, болезненность при движении глазных яблок. В тяжелых случаях развивается отек глазного нерва.
• Расстройства психики: апатия, панические атаки, раздражительность, дезориентация.

У младенцев кости черепа не сросшиеся, поэтому чрезмерное давление может приводить к деформации головы — характерному признаку гидроцефалии. Набухание и медленное зарастание родничка также является симптомом внутричерепной гипертензии. 

Диагностика внутричерепного давления

В отечественной практике диагноз «повышенное внутричерепное давление» ставится достаточно часто, особенно детям. Однако далеко не всегда это так, ведь определить состояние только по симптомам и жалобам пациента невозможно. Для подтверждения гипертензии обязательно потребуется серьезная диагностика. Но и здесь результат может быть неоднозначным, потому что единого понятия о норме на сегодняшний день не существует. К тому же патология может охватывать только часть головного мозга — например, при опухолях или некоторых заболеваниях сосудов давление повышается локально. Поэтому в основе диагностики всегда будет лежать выявление причины внутричерепной гипертензии.

Ранее распространенным способом оценки давления в черепе была спинномозговая (люмбальная) пункция. Однако это косвенная диагностика, поскольку замер проводится в спинальном субарахноидальном пространстве. При этом некоторые заболевания могут приводить к тому, что связь между внутричерепным и спинальным пространством частично прерывается, в результате давление на разных участках отличается. Еще одним инвазивным способом диагностики являются датчики, которые ставятся непосредственно на череп и вводятся в разные зоны мозга.

Сегодня такие методы диагностики постепенно отходят на второй план, поскольку они достаточно травматичны и требуют особых условий для проведения — обследование возможно только в специализированных нейрохирургических отделениях. Все чаще применяются аппаратные методы:

• Эхоэнцефалография.
• Рентген черепа.
• КТ или МРТ головы. 

Лечение мозга при внутричерепной гипертензии

Поскольку внутричерепное давление чаще всего является следствием заболевания, травмы или другой патологии, терапия направлена на устранение первичной причины. Дополнительно назначается медикаментозное лечение, в частности, диуретики для уменьшения объёма циркулирующей жидкости и гормональные противовоспалительные препараты.

В сложных случаях, при быстром нарастании давления или при гематомах, которые не рассасываются самостоятельно, показано экстренное оперативное вмешательство. Пациенту проводится декомпрессионная трепанация черепа, которая помогает уберечь мозг от повреждений. Как правило, после такой экстренной помощи пациент быстро приходит в себя, его состояние стабилизируется. При гидроцефалии устанавливается стационарный шунт, по которому лишний ликвор постоянно выводится в брюшную полость. По мере роста ребёнка шунты меняются, в некоторых случаях с возрастом потребность в таком лечении исчезает.