Билиарный цирроз печени

Описание

Билиарный цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание печени с преимущественным поражением внутрипеченочных желчных протоков и развитием внутрипеченочного холестаза (застоя желчи), что в дальнейшем ведет к формированию фиброза (разрастание соединительной ткани) и цирроза печени.

Билиарная (желчевыделительная) система печени включает в себя желчные протоки и желчный пузырь. Она обеспечивает эвакуацию и доставку желчи, образующейся в печени, в кишечник. Желчь необходима для нормального пищеварения.

Данная патология чаще поражает женщин. По данным медицинской статистики она регистрируется в 3,5-15 случаях на 100 000 населения.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы билиарного цирроза печени появляются не сразу. Развитию клинической картины болезни, как правило, предшествует бессимптомный период или фаза, протекающая под маской других болезней.

Заболевание клиническим может проявляться слабостью, зудом и желтухой, но, как правило, у большинства пациентов диагноз устанавливают на еще на бессимптомной стадии. С другой стороны, у ряда пациентов билиарный цирроз выявляют только на стадии развития портальной гипертензии и ее осложнений (асцит, печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода).

По частоте проявлений оновных клинических симптомов, регистрируемые при билиарном циррозе, можно расположить в следующем порядке: увеличение печени (встречается примерно в 80% всех случаев), кожный зуд различной интенсивности (около 75%), слабость и утомляемость (68%), наличие изменений на коже – ксантомы, пигментация, следы расчесов, ксантелазмы на веках – бляшки желтоватого цвета (67%), увеличение селезенки (47%), снижение массы тела (более 24%), желтушность кожных покровов и наличие отечно-астенического синдрома (около 12%), боль или дисконфорт в правом подреберье (10%). Полностью бессимптомная форма течения встречается в 7% случаев.

В 29% случаев билиарный цирроз печени сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями и синдромами – фиброзирующим альвеолитом (поражение легких), ревматоидным артритом, системной склеродермией, синдромами Шегрена и Рейно. У 20% больных выявляется аутоиммунный тиреоидит и болезнь Грейвса (диффузный зоб, Базедова болезнь).

Кожный зуд при билиарном циррозе печени в начале имеет периодический, а затем – постоянный характер. Он усиливается в ночное время. До появления желтухи он часто может быть единственным симптомом. В ряде случаев билиарный цирроз может протекать и без зуда на протяжении всего периода болезни. При развитии печеночной недостаточности зуд может вообще исчезнуть, но на этой стадии у больного уже появляются все признаки декомпенсированного цирроза - портальная гипертензия, асцит, пищеводно-кишечное кровотечение, поражение слезных, слюнных желез, развитие конъюнктивита, энцефалопатия.

Формы

Формы билиарного цирроза печени бывают первичная и вторичная.

В патогенезе первичного билиарного цирроза принимают участие аутоиммунные механизмы, холестаз и генетические факторы. Вторичный билиарный цирроз развивается на фоне застоя желчи в желчных протоках, причиной которого является перекрывание желчных протоков. Наиболее частой причиной причиной данного процесса является желчекаменная болезнь. Причиной вторичного цирроза могут также быть опухоли, кисты общего желчного протока, врожденные аномалии развития желчных путей (атрезия), первичный склерозирующий холангит и др.

По клиническому течению различают – бессимптомная стадия и стадия с наличием симптомов (безжелтушная, желтушная).

Причины

Точная причина первичного билиарного цирроза заболевания не устновлена.

Прослеживается четкая генетическая предрасположенность, т.е. патология имеет семейный характер. Билиарный цирроз печени относят к аутоиммунным заболеваниям печени, при котором происходит разрушение ткани печени при участии собственной иммунной системы. Это подтверждается фактом обнаружения антител к антигенам печени более, чем в 95% случаев.

К факторам риска возникновения первичного билиарного цирроза относят - перенесенные вирусные гепатиты, наличие хеликобактерной инфекции (Helicobacter pylori), иерсиниоза, энтеробактерий, риккетсий, алкогольной болезни печени. Провоцирующими факторами могут быть такие заболевания печени, как первичный склерозирующий холангит, желчекаменная болезнь.

Методы диагностики

Диагностика билиарного цирроза печени проводится врачом-гастроэнтерологом, гепатологом, терапевтом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Диагноз обычно основывается на характерных биохимических показателях. Обычно диагноз может быть достоверно установлен при повышении уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) печеночного происхождения более, чем в 5 раз на протяжении 6 месяцев и по наличию антител к митохондриям (АМА) в диагностическом титре ( ≥1:40). Специфичность данного метода составляет более 95%. Диагноз подтверждают данными биопсии печени, при которой выявляется картина негнойного деструктивного холангита. Также могут повышаться уровни гамма-ГТ, трансаминаз (АСТ, АЛТ) и конъюгированного билирубина (прямого билирубина), однако эти изменения не являются диагностически значимыми. Повышение содержания билирубина характерно для поздних стадий болезни. Типично повышение содержания иммуноглобулина М и холестерина. В развернутых стадиях заболевания отмечаются снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени, повышение концентрации билирубина и снижение количества тромбоцитов.

Для постановки диагноза первичного билиарного цирроза требуется обнаружение повышенного уровня ЩФ и наличие АМА в диагностическом титре ≥1:40 или антител АМА-М2. В этом случае проведение биопсии печени не является обязательным. Однако, данные биопсии позволяют оценить активность и стадию заболевания. АМА-позитивные больные с нормальным уровнем печеночных проб должны наблюдаться ежегодно с исследованием биохимических маркёров холестаза. Антитела к антигенам gp210 и sp100 чаще обнаруживаются при тяжелом течении болезни и считаются неблагоприятным прогностическим фактором независимо от содержания билирубина.

Как дополнительные диагностические методы применяют ультрасонографию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, компьютерную томографию. При инструментальных исследованиях выявляются увеличение печени и селезенки, изменение портального кровотока, увеличение воротной и селезеночных вен, варикозное расширение пищевода.

Первоочередным визуализирующим методом, позволяющим исключить механическую обструкцию желчных путей (камень, стеноз, опухоль и другие объемные образования), а также других заболеваний желчного пузыря и печени, является УЗИ брюшной полости. Эластичность печени измеряют при помощи ультразвуковой эластографии с контролем вибрации.

Для точной визуализации внутри- и внепеченочных желчных протоков при холестазе назначают магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ).

Дифференциальный диагноз первичного билиарного цирроза проводят с заболеваниями, протекающих с признаками холестаза: первичным склерозирующим холангитом, аутоиммунным гепатитом, лекарственным гепатитом, гепатитом С, болезнью Коновалова-Вильсона, стеатогепатитом, холестазом беременных.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови расширенный, включая печеночные пробы (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, билирубин и его фракции, гамма-ГТ).
• Коагулограмма (расширенная).
• Антитела к митохондриям (АМА-М2) - один из основных маркеров первичного билиарного цирроза.
• Антитела Sp100, PML, gp210 (первичный билиарный цирроз).
• Антитела к основному эпитопу антимитохондриальных антител 2 типа.
• Гистологическое изучение биопсийного материала печени.
• Исследование асцитической жидкости.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• ФиброТест (FibroTest) – оценка степени тяжести фиброза печени.
• ФиброМакс - оценка степени тяжести фиброза печени.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ печени.
• Эластография.
• КТ печени.
• МРТ печени.
• ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
• Радионуклидные методы.
• Реогепатография.

Лечение

Абсолютно эффективного лечение билиарного цирроза печени на сегодняшний день не существует. Всем больным рекомендуется назначение урсодезоксихолевой кислоты. В ряде исследований выявлено 5-кратное снижение ежегодной частоты прогрессирования ранней стадии поражения печени в распространенный фиброз или цирроз у больных получавших данный препарат.

Существуют схемы лечения с комбинацией препаратов колхицина, метотрексата, урсодезоксихолевой кислоты, которые значительно замедляют прогрессирование цирроза.

Симптоматическое лечение первичного билиарного цирроза печени проводится у всех пациентов и направлено на уменьшение зуда и стеатореи (стул с избыточным содержанием жиров).

Для уменьшения кожного зуда назначают лекарства, которые связывают желчные кислоты и способствуют их выведению (например, холестирамин). Для уменьшения ощущения зуда для приема внутрь назначают антагонисты опиатных рецепторов - налтрексон и налмефен.

Для предупреждения развития остеопороза назначают препараты кальция и витамин Д.

При развитии кровотечений из вен пищевода, асците, тяжелом остеопорозе, единственным способом лечения является пересадка печени. Среднестатистическая продолжительность жизни для пациентов с клиническими признаками, как правило, не превышает 10 лет.

Осложнения

Осложнениями билиарного цирроза печени являются варикозное расширение вен пищевода, приводящее к кровотечениям из них, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярный рак.

Длительный холестаз приводит к нарушению всасывания витамина Д с развитием остеопороза (повышенной хрупкости костей). Дефицит жирорастворимых витаминов проявляется полинейропатией, нарушением зрения и поражением кожных покровов. В 80 % случаев у больных билиарным циррозом повышено содержание липидов.

Профилактика

Поскольку точная причина заболевания не ясна, то специфической профилактики не существует. Для замедления процесса развития фиброза назначают урсодезоксихолевую кислоту.

Какие вопросы следует задать врачу

Кожный зуд может наблюдаться и при других заболевания, не связанных с болезнью печени. Как их отличать?

Можно ли предотвратить прогрессирование цирроза с помощь соблюдения диеты и фитотерапии?

Советы пациенту

Необходимо исключить воздействие факторов, приводящих к нарушению функции печени. К ним относятся, прежде всего, курение и алкоголь. Следует также неукоснительно выполнять рекомендации по диетотерапии, разработанные при заболеваниях печени.