Болезнь Уиппла

Описание

Болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия) – заболевание, вызываемое бактерией Tropheryma whipplei. Болезнь характеризуется закупоркой лимфатических сосудов тонкой кишки и других органов мукополисахаридными комплексами бактериального происхождения, что приводит к формированию множественных поражений организма. Заболевание сопровождается патологией кишечника, проявляющейся нарушением в нем всасывания в (синдром мальабсорбции), болями в суставах (артралгии), полисерозитом (воспаление серозных оболочек - брюшины, плевры, перикарда и др.), а также поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, глаз, органов дыхания.

Заболевание названо в честь американского патолога Джорджа Х.Уиппла, который в 1907 году опубликовал результаты вскрытия мужчины, умершего от неизвестного ранее заболевания. В течение 5 лет этот пациент страдал лихорадкой, артритом, стойким и упорным кашлем, диареей и прогрессирующей потерей веса.

Болезнь Уиппла относится к редким заболеваниям и встречается с частотой 0,5–1 случай на 1 млн населения. Мужчины поражаются в 8 раз чаще, чем женщины (86% случаев. Возраст заболевших может быть любым.

Как летом избежать солнечных ожогов?

Солнечные ожоги – извечная летняя проблема. Можно ли избежать сожженных плеч и получить при этом красивый и ровный загар?

Симптомы

В классическом варианте болезнь Уиппла характеризуется развитием симптомов хронического нарушения пищеварения с диареей (отмечаются в 72–81% всех случаев болезни Уиппла), потерей веса (79–93%), мигрирующей артралгией (73–80%), лимфаденопатией (35–66%), болями в животе (23–60%), гипоальбуминемией, анемией.

Типичным клиническим проявлениям заболевания может предшествовать период предвестников (продромальный период). Он присутствует, по разным оценкам, у 30-80% всех пациентов и может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет. Данный период сопровождается периодическими болями в суставах и мышцах, расстройствами стула и подъемами температуры. Возможно постепенное прогрессирующее развитием анемии. В клиническом течении заболевания выделяют 3 стадии – стадию неспецифических проявлений, абдоминальную стадию и стадию генерализации патологического процесса. Стадия неспецифических проявлений характеризуется повышением температуры до 37,5–38,5 градусов, поражением лимфатических узлов, суставов и другими внекишечными проявлениями. На абдоминальной стадии появляются нарушения со стороны кишечника. Это приводит к нарушению расщепления пищи в кишечнике и ее всасывания (синдромы мальдигестии и мальадсорбции). В результате быстро снижается масса тела, возникает дефицит витаминов. В третьей стадии появляются явления полисерозит, поражается сердечно-сосудистая и нервная системы.

Болезнь Уиппла характеризуется очень большой вариабельностью клинической симптоматики. Часто наиболее ранним, а иногда единственным проявлением болезни является суставной синдром. Он может опережать развернутое проявление болезни, по данным разных авторов, на 3–18 лет. В большинстве случаев суставной синдром проявляется мигрирующими олиго- и полиартритами. Приступы суставных болей длятся от нескольких часов до нескольких суток и завершаются ремиссиями. Более, чем в половине случаев, поражаются коленные суставы, в 40% наблюдений страдают голеностопные и лучезапястные суставы. Артриты при болезни Уиппла обычно не приводят к деформации суставов. Однако, не исключены случаи формирования анкилозов голеностопных и лучезапястных суставов.

Наиболее частым клиническим проявлением синдрома Уиппла является поражение желудочно-кишечного тракта. Диарея с повышенным содержанием жира в кале (стеаторея) и приступообразными болями в животе отмечается почти в 2/3 всех случаев заболевания. При поносах с калом теряется большое количество белков, жиров, электролитов и витаминов. В результате в 90% случаев развивается выраженное похудание. Коме того появляются сухость кожи, выпадение волос, ломкости ногтей, воспаление языка (глоссит). Увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия) определяются в 15 % случаев. При осмотре пациентов определяется увеличение живота в объеме, при пальпации живота – его болезненность около пупка. При лабораторном обследовании определяются анемия, ахлоргидрия (нарушение выработки соляной кислоты в желудке), нарушение электролитного баланса.

В околопупочной области часто прощупывается опухолевидное образование, возникающее за счет увеличенных брыжеечных лимфатических узлов, которое имеет тестообразную консистенцию. В половине случаев определяются увеличенные периферические лимфоузлы. Лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не спаяны между собой, подвижны.

Поражение сердечно-сосудистой системы при болезни Уиппла отмечается в 30-55% случаев. Наиболее часто оно сопровождается развитием эндокардита. Часто определяется снижение артериального давления и возникает артериальная эмболии.

Почти у трети пациентов и более (до 40%) выявляются признаки поражения дыхательной системы, проявляющиеся в виде пневмонита и плеврального выпота.

Поражения центральной нервной системы (ЦНС) отмечается при болезни Уиппла в 50% случаев. Они могут быть как первым проявлениями заболевания (непроизвольные мышечные сокращения отдельных групп или всей мышц), так и развиваться на более поздних его стадиях. Для поздних стадий болезни Уиппла характерны деменция (развивается в 50% случаев), супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония - непроизвольные мышечные сокращения больших групп или всех, группы мышц. В литературе описаны случаи эпилептических припадков, церебральной атаксия и выраженной бессонницы, отмеченные при болезни Уиппла

Наиболее распространенными формами поражения глаз при болезни Уиппла являются увеиты и офтальмоплегии, но возможно также развитие хориоретинита, глаукомы, кератита.

Поражение эндокринных органов и системы мочевыделения при болезни Уиппла наблюдаются в редких случаях.

Формы

Выделяют несколько форм проявления инфекции Tropheryma whipplei.

1. Классическое проявление болезни Уиппла в виде острой инфекции (гастроэнтерита, пневмонии, бактериемии).

2. Локальные формы - энцефалит, эндокардит, вызванные Tropheryma whipplei.

3. Бессимптомное носительство. Чаще выявляется у лиц, контактирующих с канализационными сточными водами или у бездомных людей.

Причины

Болезнь Уиппла относится к инфекционным заболеваниям. Причиной ее возникновения является бактерия Tropheryma whipplei, которая может обнаруживаться и у клинически здоровых лиц. Данная бактерия распространена повсеместно. Антитела класса IgG к Tropheryma whipplei были выявлены у 52% взрослых здоровых лиц и у 25% здоровых детей в возрасте до 4 лет. Частота выделения микроорганизма из фекалий здоровых носителей составляет 1,5–7%, а среди персонала городских очистных сооружений - 12–25%.

Первое описание заболевания было сделано в 1907 году Джорджем Х.Уипплом. Исследователь описал у умершего от неизвестной болезни человека увеличение лимфатических узлов, а также жировые отложения в стенках тонкого кишечника и двенадцатиперстной кишки. При этом в стенке двенадцатиперстной кишки он обнаружил микроорганизмы, сходные с бледной спирохетой – возбудителем сифилиса. Но только в последние десятилетия – сто лет спустя – при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) из тканей инфицированных пациентов была выделена грамположительная бактерия, получившая название Tropheryma whipplei, которая и являлась причиной развития патологической картины, характерной для болезни Уиппла.

Вероятно, первичное инфицирование человека Tropheryma whipplei происходит чаще всего в раннем детстве фекально-оральным путем. Но протекает оно или бессимптомно, или в виде быстро купирующегося гастроэнтерита. При отсутствии нарушений со стороны иммунной системы в дальнейшем происходит выведение Tropheryma whipplei из организма человека. Однако, при наличии дефектов функционирования иммунной системе после длительного периода нахождения возбудителя в организме, который может длиться десятки лет, может произойти развитие клинической картины инфекционного процесса. В частности, было показано, что при снижении синтеза гамма-интерферонов и интерлейкина-12, повышении экспрессии интерлейкина-10, а также при наличии ряда других изменений со стороны иммунной системе, макрофаги, несмотря на сохранную функцию фагоцитоза, теряют способность к уничтожению Tropheryma whipplei. Поглощая бактерии, макрофаги слизистой оболочки тонкой кишки, перемещаются вместе с ними в подслизистый слой кишечника. При этом в стенке тонкого кишечника, лимфатических сосудах и расположенных в брызжейке тонкой кишки лимфатических узлах развиваются патологические изменения. Далее в патологический процесс включаются и другие органы и ткани - толстый кишечник, сердце, печень, ЦНС, печень, мышцы, надпочечники, легкие, костный мозг, синовиальные оболочки суставов. Но главным пусковым механизмом развития болезни Уиппла считается поражение именно регионарной лимфатической системы и самой тонкой кишки. Вызванные Tropheryma whipplei изъязвления в стенках тонкого кишечника, воспаление, патологические изменения ворсинок кишечника приводят к нарушению его функции, развитие синдрома мальабсорбции и истощению организма.

Методы диагностики

Диагностика болезни Уиппла проводится врачами гастроэнтерологом, инфекционистом, ревматологом, а также врачами других специальностей на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра. Клиническое предположения о наличии болезни в обязательном порядке должно быть подтверждено данными лабораторного и инструментального исследования.

Клиническое предположение о наличии болезни Уиппла может возникнуть при наличии у пациента в анамнезе периода длительной лихорадки, полиартрита, диареи с развитием синдрома мальабсорбции.

Основным методом подтверждения диагноза болезни Уиппла является гистологическое исследование биоптатов, полученных при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). При световой микроскопии биоптатов, полученных из тощей и двенадцатиперстной кишки больных болезнью Уиппла, выявляют булавовидные ворсинки, содержащие большое количество лимфы. Часто обнаруживают внутри- и внеклеточное скопление жира в слизистой оболочке тонкой кишки. В слизистой оболочки обнаруживают многочисленные пенистые макрофаги, содержащие крупнозернистые цитоплазматические включения с PAS-позитивной реакцией. Следует учитывать, что положительная PAS-реакцией не является патогномоничной и может определяться и при других инфекциях, но в то же время, может быть полезной в дифференциальной диагностике с кишечной лимфангиэктазией (болезнь Вальдманна). С помощью электронной микроскопии в пораженных участках слизистой кишечника можно обнаружить палочкообразные бактерии, расположенные внутри клеток и в межклеточном пространстве.

Для выявления фрагментов ДНК Tropheryma whipplei с помощью ПЦР используются биоптаты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, лимфатических узлов, сердечных клапанов (удаленных во время кардиохирургической операции), а также пунктаты синовиальной жидкости или ликвора.

При эндоскопическом обследовании двенадцатиперстной кишки выявляют отек, гиперемию и резкое утолщение складок кишки вследствие лимфостаза, а также неровность рельефа слизистой оболочки из-за многочисленных желтовато-белых бляшек.

При проведении УЗИ брюшной полости определяются признаки мезаденита -скопления увеличенных лимфатических узлов брыжейки кишечника.

Специфические изменения лабораторных показателей не наблюдаются. У больных ускорена СОЭ, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение содержания СРБ, снижение гемоглобина и уровня сывороточного железа. Вследствие мальабсорции развивается снижение содержания общего белка, альбумина, холестерина, кальция, калия, витаминов в сыворотке крови.

При копрологическом исследовании в кале выявляется стеаторея - значительное количество нейтрального жира, кристаллов жирных кислот и непереваренных мышечных волокон.

В крови пациентов болезнью Уиппла не выявляется повышение уровня ревматоидного фактора, что является важным дифференциально-диагностическим критерием.

Дифференциальный диагноз болезни Уиппла проводят с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику, среди которых основными являются ревматизм, ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты, болезнь Аддисона, болезнь Крона, хронический энтерит, хронический панкреатит, амилоидоз, первичная и вторичная лимфангиэктазия, целиакия, спру, саркоидоз, злокачественная неходжкинская лимфома, ВИЧ-инфекция, лихорадки неясного генеза, туберкулез кишечника.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимическое исследование крови (включая общий белок, альбумин, холестерин, СРБ, калий, натрий, хлориды).
• Гистологическое исследование биопсийного материала кишечника.
• ПЦР-исследование с целью выявления ДНК Tropheryma whipplei (биопсийный и хирургический материал).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Анализ крови на солержание витаминов.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ брюшной полости (область кишечника).
• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Лечение

Лечение болезни Уиппла основано на проведении антибактериальной терапии. При адекватном лечении прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный.

По мнению большинства авторов, лечение следует начинать с 2-недельного парентерального введения бактерицидных антибиотиков, характеризующихся хорошей пенетрацией в спинномозговую жидкость, с последующим длительным (1–2 года) поддерживающим лечением ко-тримоксазолом (1 таблетка которого содержит 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола). Однако, в работах последних лет отмечается нарастание резистентности Tropheryma whipplei к котримоксазолу. В связи с этим в качестве альтернативы рекомендуется комбинация доксициклина с гидроксихлорохином. При наличии неврологической симптоматики к указанной схеме целесообразно добавить сульфадиазин в высоких дозах. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 1 года. Контроль за лечением осуществляют посредством повторных морфологических исследований биоптатов тонкой кишки либо с помощью ПЦР-методик. При отсутствии ответа на антибактериальную терапию представляется перспективным применение гамма-интерферона.

Совместно с антибактериальным лечением назначают дезинтоксикационную терапию.

Вспомогательная роль принадлежит использованию глюкокортикоидов (преднизолон 30–40 мг/сут с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены). При необходимости в схему лечения включают мероприятия, направленные на ликвидацию последствий синдрома мальабсорбции - коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного обмена, восполнение дефицита железа и витаминов и т. д. При гипопротеинемияи назначают введение аминокислотных препаратов.

Осложнения

Наиболее грозными осложнениями являются эндокардит и поражение центральной нервной системы. При отсутствии лечения, нарушенном иммунитете, длительном течении болезни развивается прогрессирующее истощение, полигиповитаминоз, нарушение электролитного баланса.

Профилактика

Специфическая профилактика – вакцинация - не разработана. Следует учитывать, что вероятность развития рецидивов существует и после эрадикации (удаления из организма) возбудителя в результате эффективной терапии. Данное обстоятельство рядом исследователей рассматривается как посыл для пожизненной профилактики болезни Уиппла с применением доксициклина.