Диффузный токсический зоб

Описание

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова, тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецепторам тиреотропного гормона (рТТГ). Впервые заболевание было описано английским врачом К.Х. Парри в 1825 году, затем - ирландским врачом Р.Д. Грейвсом. Классическая триада заболевания (наличие зоба, тахикардия и экзофтальм - мерзебургская триада) была описана немецким врачом Карлом Базедовым в 1840 году.

Клинически заболевание проявляется поражением и нарушением функции щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с патологией других органов, деятельность которых зависит от уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4). В результате прогрессирования патологических процессов в щитовидной железе возникает состояние, называемое тиреотоксикоз (гипертиреозом), обусловленное повышенным содержанием тиреоидных гормонов в крови. Иными словами, данная болезнь - одна из форм тиреотоксикоза, вызванного гиперсекрецией гормонов щитовидной железы, выработанных под влиянием антител к рецепторам ТТГ, тогда как в норме стимуляция синтеза гормонов осуществляется гормоном гипофиза – ТТГ.

Узловой зоб - заболевание, возникающее вследствие развития функциональной автономии (независимо от ТТГ) узловых образований щитовидной железы.

По данным медицинской статистики в начале 2000-х годов году распространённость тиреотоксикоза в России составила 18,4 случаев на 100 тыс. населения. В США и Англии регистрируется от 30 до 200 новых случаев заболевания в год. Регистрируются они преимущественно у женщин до 40 лет. В детском возрасте диффузный токсический зоб встречается довольно редко (8 случаев на мтллион), причем девочки заболевают в 6-8 раз чаще.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы диффузного токсического зоба связаны с наличием тиреотоксикоза. Классическая триада (наличие зоба, тахикардии и экзофтальма) выявляется примерно у 50% пациентов.

Чаще всего присутствуют сердечно-сосудистые симптомы (тахикардия) и патология глаз (эндокринная офтальмопатия). Эндокринная офтальмопатия связана с аутоиммунным воспалительным заболеванием ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц, которые ассоциированны с диффузным токсическим зобом.

Обычно пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на прогрессирующую потерю веса на фоне хорошего аппетита, тремор (дрожание) пальцев рук и век, дрожь в теле, потливость, эмоциональную лабильность (беспокойство, плаксивость, резкие перепады настроения,

повышенную возбудимость), учащенное сердцебиение, нарушение внимания, нарушение сна, ухудшение памяти, повышенную утомляемость. У детей регистрируются двигательные нарушения - сокращения мимической мускулатуры и мышц конечностей, насильственные быстрые и толчкообразные движения пальцев рук, головы. У женщин возможно нарушение менструального цикла – вплоть до аменореи, у мужчин – сексуальные дисфункции (нарушение потенции). Больные часто предъявляют жалобы на мышечную слабость, учащенный стул.

Почти у половины пациентов с диффузным токсическим зобом развивается эндокринная офтальмопатия. При этом возникает поражение мягких тканей орбиты с вовлечением ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц и зрительного нерва. Появляется ретробульбарная боль (боль при движениях глазами), определятся отек и припухлость век, покраснение и отек конъюнктивы глаза, ограничение подвижности глазодвигательных мышц. Больные жалуются на светобоязнь, двоение в глазах, ощущение песка в глазах, нарушение цветовосприятия. Определяются патологические глазные симптомы - симптом Грефе (при опускании глаз книзу будут видны склеры выше радужки), симптом Кохера (невозможность полного зажмуривания глаз), симптом Штельвага (редкое и неполное мигание), симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), симптом Краузе (усиленный блеск глаз), симптом Репрева-Мелихова (испуганный взгляд) и другие.

При пальпации щитовидной железы в 80% определяется ее диффузное увеличение, железа подвижная, безболезненная. При наличии узлов пальпируются очаговые образования. Пациенты могут быть беспокойными, встревоженными. Ногти ломкие, исчерченные. Волосы тонкие и ломкие.

Легкие и среднетяжелые формы диффузного токсического зоба обычно сопровождаются небольшим увеличением щитовидной железы. При тяжелом течении болезни характерен большой размер зоба. Следует учитывать, что прямой параллели между размерами зоба и тяжестью тиреотоксикоза не отмечается, поэтому даже при малых размерах зоба клинические признаки тиреотоксикоза могут быть выражены значительно.

При отсутствии лечения или неправильном лечении тиреотоксикоза происходит снижение костной массы (остеопения), что является причиной остеопороза и повышенного риска переломов – переломы при тиреотоксикозе происходят в 3 раза чаще, чем в популяци в целом.

Часто токсический зоб протекает с нарушением толерантности к глюкозе, вплоть до развития сахарного диабета. Из-за инактивации гидрокортизона появляются признаки надпочечниковой недостаточности.

Следует учитывать, что у четверти пациентов преклонного возраста диффузный токсический зоб протекает в стертой форме – на первый план выступают кардиологические симптомы без наличия других специфических клинических признаков.

Формы

Визуально-пальпаторная оценка щитовидной железы производится по классификации ВОЗ (2001).

Степень 0 - зоб не пальпируется.

Степень I - зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Нет видимого увеличения щитовидной железы.

Степень II - зоб четко виден при нормальном положении шеи.

По степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений выделяют манифестный (с клиническими признаками) и субклинический тиреотоксикоз (без выраженных признаков).

Причины

Главной причиной развития диффузного токсического зоба являются нарушения в Т-клеточном звене иммунитета.

Заболевание нередко носит наследственный характер. У людей с генетической предрасположенностью происходит наследование дефекта иммунной системы, который проявляется снижением Т-супрессоров (группа лимфоцитов). В результате появляются клоны лимфоцитов, которые продуцируют аутоантитела к рецепторам ТТГ.

Выявлен ряд генов, наличие которых может определять повышенный риск возникновения диффузного токсического зоба (PTPN22, HLA-DR3, CTLA4, CD40 и др.)

В норме тиреотропный гормон, вырабатываемый в передней доле гипофиза, поступает в кровь и стимулирует выработку тиреотропных гормонов – Т3, Т4, Т3-свободный, Т4-свободный, Т3-реверсивный. В свою очередь, выработку ТТГ гипофизом контролирует другой гормон – тиролиберин, синтезирующийся в гипоталамусе. Гормоны щитовидной железы участвуют в регуляции обмена углеводов и липидов, в росте и дифференцировке клеток, стимулируют различные метаболические процессы (синтез белка, энергетический обмен), физическую и умственную деятельность. Действие тиреоидных гормонов на организм зависит от их концентрации в кров - в физиологических дозах они оказывают анаболическое действие, в больших дозах – катаболическое.

При диффузном токсическом зобе образовавшиеся аутоантитела к рецепторам тиреотропного гормона также способны стимулировать выброс тиреоидных гормонов. В итоге происходят неконтролируемая гипофизом стимуляция синтеза Т3 и Т4 и появление клинических признаков тиреотоксикоза. Аутоантитела выявляются в 85% у пациентов с данной патологией и являются лабораторным маркером ее наличия.

Аутоантитела к рецепторам ТТГ также стимулируют рост тиреоцитов (клеток щитовидной железы) и развитие в железе сосудистого русла.

Методы диагностики

Диагностика диффузного токсического зоба проводится врачом-эндокринологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине и лабораторных показателях - повышении уровня Т4-свободного и Т3-свободного при низком содержании ТТГ в крови. Достаточно специфическим маркером диффузного токсического зоба являются антитела к рецепторам ТТГ (анти-рТТГ), которые выявляются более, чем у 85% больных.

При пониженном уровне ТТГ и повышении хотя бы одном из тиреотропных гормонов говорят о манифестной форме болезни. Редко выявляется повышение только одного Т3-свободного при нормальном содержании Т4. В таких случаях говорят о Т3-тиреотоксикозе (выявляется в 5% всех случаев диффузного токсического зоба). При пониженном ТТГ на фоне нормальных значений Т4 и Т3 говорят о субклинической форме.

Антитела к ТПО и к тиореоглобулину при диффузном токсическом зобе обнаруживаются в 40-60% случаев, но их рекомендуется определять только для дифференциальной диагностики между тиреотоксикозами аутоиммунного или неаутоиммунного характера.

В биохимическом анализе крови возможно снижение содержания общего белка, холестерина, триглицеридов. При поражении печени отмечается повышение концентрации билирубина. При длительном течении диффузного токсического зоба развивается железодефицитная анемия.

Инструментальная диагностика диффузного токсического зоба чаще всего включает ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. Основным признаком наличия зоба при проведении УЗИ является увеличение железы и снижение ее эхогенности.

Проводят также цветовое допплеровское картирование, сцинтиграфию щитовидной железы, МРТ И КТ щитовидной железы. Цветовое допплеровское картирование позволяет оценить интенсивность кровотока щитовидной железы. МРТ или КТ назначают при загрудинном расположении щитовидной железы. Радиоизотопное исследование (сцинтиграфию) обычно проводят, применяя изотоп технеция. По его распределению в ткани железы можно судить о функциональной активности органа, характере поражения – диффузное или узловое, наличии эктопированной железы (смещение ее в соседние структуры в результате порока развития или травмы).

При наличии признаков эндокринной офтальмопатии, экзофтальме проводят офтальмологическое обследование (биометрическое обследование, визиометрию, периметрию и др.).

Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба проводится с многоузловым токсическим зобом, подострым тиреоидитом, послеродовым тиреоидитом, йодиндуцированным тиреоидитом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сT4), свободного трийодтиронина (сT3) в сыворотке крови.
• Определение антител к рецепторам ТТГ (анти-рТТГ), тиреопероксидазе (анти-ТПО), тиреоглобулину в сыворотке крови.
• Биохимический анализ крови (включая глюкозу, билирубин, калий, натрий).
• Липидный профиль.
• Клинический анализ крови.
• Гистологическое изучение ткани щитовидной железы (тонкоигольная биопсия) - по показаниям.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы.
• Сцинтиграфия щитовидной железы.
• МРТ и КТ щитовидной железы.
• Цветовое допплеровское картирование.
• Офтальмологическое обследование.

Лечение

Лечение диффузного токсического зоба предполагает блокаду биологического действия тиреотропных гормонов, которая осуществляется с помощью применения тиреостатиков (антитиреоидных препараты) - пропилтиоурацила или тиамазола (мерказолила). Механизм их действия основан на прерывании синтеза тиреоидных гормонов.

Оперативное лечение осуществляется путем удаления щитовидной железы – тиреоидэктомии. Выполняется субтотальная или тотальная тиреоидэктомия. Наступающие после этого дефицит тиреоидных гормонов и гипотиреоз компенсируются приемом лекарственных препаратов, содержащих L-тироксин (синтетический аналог Т4).

Эффективным лечением диффузного токсического зоба является терапия радиоактивным йодом. Радиоактивный йод, накапливаясь в щитовидной железе, приводит к повреждению ее клеток и, соответственно, снижению синтеза тиреоидных гормонов.

Осложнения

Наиболее опасное осложнение диффузного токсического зоба – развивающаяся фибрилляция предсердий, в результате которой повышается риск тромбоэмболических осложнений.

Другим опасным осложнением диффузного токсического зоба является развитие эндокринной офтальмопатии - поражения мягких тканей орбиты глаза. Это приводит к экзофтальму (пузеглазию), нейропатии зрительного нерва, перфорации роговицы. Возможно также развитие конъюнктивита, иридоциклита, синдрома сухого глаза.

Избыток тиреоидных гормонов приводит к развитию «тиреотоксического сердца» - токсического поражение миокарда, проявляющееся гипертрофией миокарда, его дистрофией, кардиосклерозом. В результате повышается риск развития дилятационной кардиомиопатии и появления симптомов сердечной недостаточности.

Возможно развитие претибиальной микседемы - неравномерного утолщения кожи на передней поверхности голеней и тыльной стороне стоп, которое вызывает зуд.

Со стороны нервной системы возможно развитие острых и затяжных психозов.

Поражение костной системы приводит к развитию остеопороза.

Серьезным осложнение тиреотоксикоза является тиреотоксический криз, проявляющийся повышением температуры тела до 40–41 градуса С, нарушением сердечной деятельности, усиленным выведение жидкости. Смертность при данном состоянии может достигать 10%.

Влияние избытка гормонов на печень приводит к жировому гепатозу, увеличению размеров органа и, в ряде случаев, к повышению уровня билирубина в крови.

Профилактика

Первичная профилактика диффузного токсического зоба не разработана. Поскольку существуют сведения о частом возникновения болезни у пациентов, подверженных частым стресса, профилактикой развития диффузного токсического зоба требует снизить число конфликтных ситуаций.

Какие вопросы следует задать врачу

Какой из клинических симптомов тиреотоксикоза является наиболее ранним?

Какой из лабораторных анализов позволяет наиболее точно выявить наличие диффузного токсического зоба?

Советы пациенту

При появлении клинических признаков гипертиреоза (иногда малозаметных – раздражительность, сердцебиение) нужно незамедлительно обратиться к врачу и проверить функцию щитовидной железы.